創(chuàng)造性故事療法對老年期癡呆病人認(rèn)知功能與生活質(zhì)量的影響

李　紅，李　晶，陳惠英，危艷萍，陳　萍

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創(chuàng)造性故事療法對老年期癡呆病人認(rèn)知功能與生活質(zhì)量的影響

李紅，李晶，陳惠英，危艷萍，陳萍

摘要：[目的]探討創(chuàng)造性故事療法對老年期癡呆病人認(rèn)知功能與生活質(zhì)量的影響。 [方法]選擇輕中度老年期癡呆病人31例實(shí)施創(chuàng)造性故事療法，干預(yù)前后分別測量病人的認(rèn)知功能與生活質(zhì)量，并通過自制滿意度調(diào)查表了解病人對創(chuàng)造性故事療法干預(yù)的感受。[結(jié)果]干預(yù)前后病人生活質(zhì)量量表(QOL-AD)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MMSE量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是干預(yù)后評(píng)分較干預(yù)前評(píng)分有所提高；病人對創(chuàng)造性故事療法的整體滿意度為90.3%。[結(jié)論]創(chuàng)造性故事療法有助于維持老年期癡呆病人的認(rèn)知功能，改善其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：老年人；癡呆；創(chuàng)造性故事療法；長期照護(hù)；生活質(zhì)量

Influence of creative story therapy on cognitive function and quality of life of senile dementia patients

Li Hong,Li Jing,Chen Huiying,et al

(Nursing School of Fujian Medical University，F(xiàn)ujian Provincial Hospital,Fujian 350004 China)

AbstractObjective:To probe into the influence of creative story therapy on cognitive function and quality of life of senile dementia patients.Methods：A total of 31 patients with mild and moderate senile dementia were selected and received creative story therapy,and to measure the cognitive function and life quality of patients before and after the intervention,and to know about the feelings of patients to creative story therapy by using the self-made satisfaction table.Results:The difference of quality life table(QOL-AD) score has statistical significance before and after the intervention(P<0.05);the difference in MMSE score haven’t statistical significance,but the score was improved after the intervention;the overall satisfaction degree of patients on creative story therapy was 90.3%.Conclusion:Creative story therapy could help to maintain the cognitive function of senile dementia patients and improve their quality of life.

Key wordsold people;dementia;creative expression;long-term care;quality of life

癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，其認(rèn)知損害可涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語言、視空間等功能，智能損害程度足以干擾日常生活能力或社會(huì)職業(yè)功能；在其病程某一階段常伴有精神、行為、人格異常；具有慢性和進(jìn)行性的特點(diǎn)[1]。老年期癡呆泛指發(fā)生于65歲以后這個(gè)年齡階段的各種癡呆，包括阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)、血管性癡呆(vascular dementia，VD)、混合性癡呆(mixed dementia，MD)等類型[2]。隨著我國老齡化進(jìn)程的不斷加深，老年期癡呆的患病率也呈逐年上升趨勢，成為繼癌癥、心臟病、腦血管病之后引起老年人死亡的第4大病因[3]，已成為當(dāng)今社會(huì)必須面對的最大挑戰(zhàn)之一。目前，對老年期癡呆尚缺乏特異的治療手段，所以延緩老年癡呆疾病的進(jìn)程，提高病人的生活質(zhì)量就顯得特別重要[4]。國外有學(xué)者提出,當(dāng)理性的語言失敗時(shí)，創(chuàng)造性的表達(dá)為老年癡呆病人提供了一種新的溝通渠道，它提供給老年癡呆病人和他們的照顧者表達(dá)自我、分享喜悅、共同成長的機(jī)會(huì)[5]。創(chuàng)造性故事療法是國外老年癡呆護(hù)理中一種創(chuàng)造性表達(dá)的干預(yù)手段[6]，由于它的簡單易行性和經(jīng)濟(jì)實(shí)用性，以及對老年癡呆病人的療效性，已經(jīng)被多國的老年癡呆護(hù)理機(jī)構(gòu)所采用。由于我國對老年癡呆病人的護(hù)理干預(yù)起步較晚，故對該種干預(yù)措施的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用尚處于初期[7]。本研究對我市的老年期癡呆病人開展了中國本土化的創(chuàng)造性故事療法，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2014年3月—2014年6月在科室醫(yī)生的幫助下從福州市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院的老年病房、福州市某社會(huì)福利院以及居家照顧的老年期癡呆病人中選擇34例輕中度老年期癡呆病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②符合世界衛(wèi)生組織國際疾病分類(ICD-10)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③簡易智能評(píng)估量表(Mini-Mental State Examination，MMSE )[8]評(píng)分為輕中度癡呆；④聽力和視力水平能夠參與該項(xiàng)活動(dòng)；⑤能用普通話或福州話溝通，且可自由表達(dá)自己的想法；⑥愿意參加創(chuàng)造性故事療法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神癥狀的老年期癡呆病人；②處于疾病晚期或終末期的老年期癡呆病人。研究過程中共有3例研究對象失訪，失訪率為8.82%，其中2例因?yàn)榧膊≡蛲顺觯?例中途自行退出，最終共31例老人完成了本次研究。病人年齡69歲～94歲(84.8歲±6.4歲)；男14例，女17例；經(jīng)MMSE量表測評(píng)：輕度癡呆13例，中度癡呆18例。

1.2老年期癡呆病人創(chuàng)造性故事療法

1.2.1老年期癡呆病人創(chuàng)造性故事療法的干預(yù)方案本研究在查閱文獻(xiàn)、利用網(wǎng)絡(luò)資源和結(jié)合我國老年期癡呆病人實(shí)際情況以及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，參考國外老年癡呆護(hù)理機(jī)構(gòu)的創(chuàng)造性表達(dá)干預(yù)活動(dòng)，由研究團(tuán)隊(duì)初步擬定創(chuàng)造性故事療法的活動(dòng)方案，同時(shí)對活動(dòng)中所用到的圖片進(jìn)行篩選；再由老年學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)和護(hù)理學(xué)等10位專家通過兩次評(píng)議對方案的內(nèi)容和可行性進(jìn)行專業(yè)論證，提出補(bǔ)充及修改意見。之后，開展了每周2次，每次45 min～60 min，為期6周的創(chuàng)造性故事療法干預(yù)。

1.2.1.1活動(dòng)前準(zhǔn)備活動(dòng)實(shí)施者：包括活動(dòng)引導(dǎo)者1名，負(fù)責(zé)對癡呆老人進(jìn)行活動(dòng)的引導(dǎo)；記錄員1名，負(fù)責(zé)對活動(dòng)中癡呆老人所講述的故事進(jìn)行記錄；工作人員若干名，負(fù)責(zé)協(xié)助癡呆老人的溝通，解決其如廁等需求，保證活動(dòng)的可操作性和安全性?；顒?dòng)場所準(zhǔn)備：活動(dòng)需要在相對安靜、無打擾、光線充足的場所中進(jìn)行，將癡呆老人按扇形安排座位，活動(dòng)引導(dǎo)者在扇形的中心進(jìn)行引導(dǎo)?；顒?dòng)用物準(zhǔn)備：活動(dòng)所用的圖片2張或3張、胸牌、黑板、紙、筆，黑板或紙需要足夠大，以保證活動(dòng)引導(dǎo)者和癡呆老人可以清楚地看到。活動(dòng)圖片要求：①圖片可來自賀卡、日歷或是雜志，且應(yīng)具有故事情節(jié)性，以促使老年期癡呆病人發(fā)揮創(chuàng)造力；②圖片內(nèi)容不應(yīng)太過復(fù)雜、發(fā)散；③圖片必須是清晰的，可以是彩色的，也可以是黑白的；④圖片應(yīng)該足夠大，以方便老人觀看。有條件的，可配備麥克風(fēng)等擴(kuò)音設(shè)備。

1.2.1.2活動(dòng)流程邀請癡呆老人到活動(dòng)地點(diǎn)進(jìn)行活動(dòng)，并提醒他們攜帶老花鏡、助聽器等輔助工具；然后佩戴上寫有自己名字的胸牌，以促進(jìn)雙方的溝通和情感的交流。前奏部分：①活動(dòng)實(shí)施者自我介紹，并介紹活動(dòng)的目的、意義及活動(dòng)方式；②參與活動(dòng)的癡呆老人進(jìn)行自我介紹(首次活動(dòng))；③歡迎癡呆老人(如鼓掌)；④回顧上次活動(dòng)的內(nèi)容。核心部分：①讓癡呆老人從準(zhǔn)備的圖片中選擇一張作為本次活動(dòng)的圖片，并進(jìn)行分發(fā)，同時(shí)給予癡呆老人思考及討論的時(shí)間；②鼓勵(lì)癡呆老人根據(jù)本次活動(dòng)的圖片發(fā)揮想象力，講述一個(gè)故事，并與參與活動(dòng)的實(shí)施者以及其他的老人進(jìn)行分享；③活動(dòng)引導(dǎo)者引導(dǎo)癡呆老人討論問題，問題主要圍繞5個(gè)W和1個(gè)H進(jìn)行，即何人(Who)、何地(Where)、何時(shí)(When)、何事(What)、為何(Why)、如何(How)；④活動(dòng)期間每隔一段時(shí)間活動(dòng)引導(dǎo)者要復(fù)述記錄員記錄下的故事，并啟發(fā)癡呆老人繼續(xù)分享。結(jié)束部分：①當(dāng)覺得癡呆老人對這幅圖片已經(jīng)思考結(jié)束或疲憊的時(shí)候，活動(dòng)引導(dǎo)者就要總結(jié)每位癡呆老人的分享；②感謝癡呆老人們的參與，并給予肯定；③提醒癡呆老人們下次活動(dòng)的時(shí)間；④與癡呆老人們道別。

1.2.2創(chuàng)造性故事療法的組織和實(shí)施創(chuàng)造性故事療法由本研究團(tuán)隊(duì)共同組織和實(shí)施，每個(gè)階段配備2名或3名護(hù)士協(xié)助。由研究團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)整個(gè)干預(yù)過程的組織、活動(dòng)前準(zhǔn)備以及活動(dòng)流程，護(hù)士負(fù)責(zé)配合研究團(tuán)隊(duì)鼓勵(lì)病人參與以及協(xié)助解決病人如廁等需求。干預(yù)實(shí)施前，對活動(dòng)實(shí)施者進(jìn)行了相關(guān)的培訓(xùn)，培訓(xùn)方案包括3次的理論課程和1次的視頻課程。理論課程包括老年癡呆的診斷與鑒別診斷，老年癡呆的護(hù)理以及創(chuàng)造性故事療法的介紹。視頻課程為播放從相關(guān)網(wǎng)站下載的活動(dòng)視頻，以加深對該活動(dòng)的了解。

1.2.3效果評(píng)價(jià)采用MMSE以及生活質(zhì)量量表[9](Quality of Life-Alzheimer’s Disease，QOL-AD)于干預(yù)前以及干預(yù)后1周對病人進(jìn)行測評(píng)。為了調(diào)查病人對于干預(yù)活動(dòng)的滿意度，于第12次活動(dòng)結(jié)束后對31例輕中度老年期癡呆病人發(fā)放自制的滿意度調(diào)查表。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析以及配對t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后老年期癡呆病人MMSE和QOL-AD評(píng)分比較(見表1)

表1　干預(yù)前后老年期癡呆病人MMSE和

2.2老年期癡呆病人對創(chuàng)造性故事療法活動(dòng)滿意度(見表2)

表2　老年期癡呆病人創(chuàng)造性故事療法活動(dòng)滿意度(n=31) 　 例(%)

3討論

3.1老年期癡呆病人創(chuàng)造性故事療法的意義隨著我國老齡化進(jìn)程的不斷加深，老年癡呆的患病率也呈逐年上升趨勢。據(jù)中國阿爾茨海默病協(xié)會(huì)2011年公布的數(shù)字，中國65歲以上的老年人患病率高達(dá)6.6%以上，年齡每增加5歲，患病率增長1倍，3個(gè)85歲以上的老年人中就有1個(gè)是癡呆。目前，老年期癡呆病因尚不明確，盡管藥物治療有可能延緩疾病的發(fā)展進(jìn)程，但無法逆轉(zhuǎn)病情，所以維持和促進(jìn)病人的生活質(zhì)量，成為癡呆治療和照護(hù)的主要任務(wù)[10]。國內(nèi)外的相關(guān)研究也指出，參與活動(dòng)有助于激活神經(jīng)元，進(jìn)而延緩發(fā)病，可能是老年癡呆的保護(hù)因素[11-13]。此外，還可以提高老年期癡呆病人的生活質(zhì)量。因此，除了提供專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)，同時(shí)還應(yīng)該提供一種適宜的活動(dòng)干預(yù)，以保持老年期癡呆病人較好的心理和生理功能，進(jìn)而協(xié)助老年人獲得自尊、快樂、滿意的晚年生活。鑒于此，本研究進(jìn)行我國老年期癡呆病人創(chuàng)造性故事療法的本土化實(shí)踐，通過活動(dòng)干預(yù)激發(fā)老年人智力及創(chuàng)造力，展現(xiàn)他們的能力和才華；鼓勵(lì)其與他人接觸，增加社會(huì)互動(dòng)；并從活動(dòng)中獲得自信心及成就感，使他們的生活不覺得孤獨(dú)、寂寞，從而提高生活質(zhì)量。同時(shí)也為今后活動(dòng)的推廣提供信息資料和參考依據(jù)，為老年期癡呆病人提供更多的社會(huì)關(guān)注與支持。

3.2創(chuàng)造性故事療法對老年期癡呆病人的有效性分析從表1可以看出，經(jīng)過創(chuàng)造性故事療法的干預(yù)，老年期癡呆病人的生命質(zhì)量較干預(yù)前有顯著改善。由于疾病的影響以及對老年人安全因素的考慮，目前老年期癡呆病人受到較多的約束，而且普遍缺乏適宜的刺激環(huán)境與活動(dòng)機(jī)會(huì)，老年人的社交互動(dòng)也較少[14]。創(chuàng)造性故事療法為老年期癡呆病人創(chuàng)造了一個(gè)小型的社交空間，增加了溝通的機(jī)會(huì)，從外部環(huán)境與人際環(huán)境上改善了老年人的生活質(zhì)量；通過活動(dòng)的設(shè)計(jì)，鼓勵(lì)自我表達(dá)，借助語言提升老年人的表達(dá)和溝通能力，也可抒發(fā)其內(nèi)在的情感，改善負(fù)面情緒。除此之外，該療法更以故事為主線，強(qiáng)調(diào)干預(yù)的接納性與無批判性即故事的無對錯(cuò)性，并重視對老年人創(chuàng)造力潛能及自我價(jià)值的激發(fā)，從總體上增強(qiáng)了老年人對自我生活狀況的評(píng)價(jià)。從表2中也可得知，老年期癡呆病人對于創(chuàng)造性故事療法的整體成效的滿意度上是持肯定態(tài)度的，滿意度為90.3%。本研究的實(shí)施也顯示，參與干預(yù)的老人的認(rèn)知功能基本維持不變，說明創(chuàng)造性故事療法可以有效地維持癡呆老人的認(rèn)知功能。從表1還可以看出，雖然MMSE量表于干預(yù)前后測量的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是干預(yù)后測定的結(jié)果較干預(yù)前呈現(xiàn)進(jìn)步的趨勢，顯示創(chuàng)造性故事療法對癡呆老人的認(rèn)知功能可能有一定的提升作用。由于老年期癡呆病人本身有認(rèn)知功能缺損，易沉湎于回憶的壓力。因此，本研究采用創(chuàng)造性故事療法，關(guān)注的是癡呆病人的創(chuàng)造力及其潛能，它以鼓勵(lì)想象、發(fā)揮創(chuàng)造性潛力來取代回憶的壓力，以此激發(fā)老年人的興趣，減少挫敗感，提高其參與度。同時(shí)，在干預(yù)過程中采取多次自我介紹，以及佩戴寫有名字的胸牌等方式對人物進(jìn)行定向力訓(xùn)練；并在每次活動(dòng)結(jié)束前告知或提醒老年人下次活動(dòng)的時(shí)間與地點(diǎn)，以及對干預(yù)期間的節(jié)假日給予提前祝福等方式進(jìn)行對時(shí)間和空間等定向力的訓(xùn)練，以達(dá)到維持老年期癡呆病人基本認(rèn)知功能的目的。李桂林等[15]研究發(fā)現(xiàn)，通過開展病人樂于接受、滿足病人生理、心理及社會(huì)需求的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，可延緩病人的病情進(jìn)展，改善病人的認(rèn)知功能，減輕其精神行為癥狀，提高病人的生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。由此可見，創(chuàng)造性故事療法是一種有效的、通過分享故事提高癡呆老年人生活質(zhì)量，通過激發(fā)創(chuàng)造力維持其認(rèn)知功能的干預(yù)手段。

3.3老年期癡呆病人創(chuàng)造性故事療法的可行性分析由于藥物作用、安全問題以及癡呆本身對病人的影響，鼓勵(lì)老年期癡呆病人參與活動(dòng)項(xiàng)目一直是比較困難的事情[16]。為此，本研究在干預(yù)的各個(gè)階段都充分考慮老年人的具體情況，以保證干預(yù)的可行性及老年人的依從性，最終達(dá)到應(yīng)用的目的。

3.3.1準(zhǔn)備階段包括活動(dòng)實(shí)施團(tuán)隊(duì)的建立與培訓(xùn)以及規(guī)劃干預(yù)方案。在活動(dòng)實(shí)施團(tuán)隊(duì)成員的選擇上，由課題導(dǎo)師擔(dān)任組長，由有豐富老年癡呆臨床實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)理專家進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，還有專門的活動(dòng)實(shí)施者全程負(fù)責(zé)活動(dòng)干預(yù)，并且協(xié)助癡呆老年人的溝通，以及解決其如廁等需求，以保證活動(dòng)的可操作性和安全性。在規(guī)劃行動(dòng)方案上，研究團(tuán)隊(duì)共同討論，利用網(wǎng)絡(luò)資源和結(jié)合我國老年期癡呆病人實(shí)際情況，并充分考慮老年人的需求，尊重老年人的個(gè)性與自主性，初步擬定創(chuàng)造性故事療法的活動(dòng)方案，同時(shí)對活動(dòng)中所用到的圖片進(jìn)行篩選；再由老年學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)和護(hù)理學(xué)等10位專家通過二次評(píng)議對方案的內(nèi)容和可行性進(jìn)行專業(yè)論證，提出補(bǔ)充及修改意見。

3.3.2干預(yù)階段在開展創(chuàng)造性故事療法的過程中，營造輕松的氛圍，引導(dǎo)老年人互動(dòng)與分享，并建立彼此信任的關(guān)系；鼓勵(lì)老年人創(chuàng)造性思維，強(qiáng)調(diào)與老年人的溝通，給予正向反饋與支持；注重老年人情感的調(diào)節(jié)，讓老年人在活動(dòng)中獲得成就感。表2顯示，老年期癡呆病人對于本次研究的整體規(guī)劃，如引導(dǎo)方式、時(shí)間及場地規(guī)劃以及工作人員態(tài)度等有較高的滿意度。

4建議

創(chuàng)造性故事療法可以激發(fā)老年期癡呆病人的創(chuàng)造力，提高其生活質(zhì)量，維持其認(rèn)知功能。因此，將創(chuàng)造性故事療法推廣并運(yùn)用于我國社區(qū)及機(jī)構(gòu)的癡呆老人，可以提升我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，對于機(jī)構(gòu)管理者而言，本研究結(jié)果可作為機(jī)構(gòu)開展活動(dòng)項(xiàng)目的參考，建立創(chuàng)造性故事療法工作團(tuán)隊(duì)，可將護(hù)理人員、社工人員、志愿者以及家屬納入，并提供相關(guān)課程講座以學(xué)習(xí)引導(dǎo)活動(dòng)的能力，將有助于使機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量更趨完善與專業(yè)化。對于機(jī)構(gòu)工作人員而言，由于老年癡呆病人的一些異常行為常會(huì)給工作人員帶來各種的困擾，以及對癡呆癥了解和認(rèn)識(shí)的不足，將在一定程度上影響護(hù)理質(zhì)量。而創(chuàng)造性故事療法為老年癡呆病人與其照顧者提供了一種新的溝通渠道，從而加深了彼此的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了相互的聯(lián)系，分享了共同成長的喜悅，并且也可提升護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)、工作價(jià)值感及滿足感。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-07-03；修回日期：2016-01-30)

中圖分類號(hào)：R473.59

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.010

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04B-1314-04

作者簡介李紅，主任護(hù)師，碩士研究生，單位：350004，福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院福建省立醫(yī)院；李晶、陳惠英、危艷萍、陳萍單位：350004，福建省立醫(yī)院。

基金項(xiàng)目福建省科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2012Y0013。