超聲引導(dǎo)在臨時性血液透析患者中心靜脈置管術(shù)中的應(yīng)用

王艷輝　王建爽

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超聲引導(dǎo)在臨時性血液透析患者中心靜脈置管術(shù)中的應(yīng)用

王艷輝①王建爽②

[摘要]目的：探討超聲引導(dǎo)在腎功能不全血液透析患者中心靜脈置管術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取708例血液透析的患者，按照中心靜脈置管術(shù)中的穿刺方式分為對照組(386例)和超聲組(322 例)。對照組采用體表解剖標(biāo)記定位，以胸鎖乳突肌部的鎖骨頭、胸骨及鎖骨所形成的三角區(qū)域作為穿刺點(diǎn)，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管；超聲組采用超聲掃描，明確右頸內(nèi)靜脈的位置、內(nèi)徑及血流充盈情況，選擇穿刺置管的目標(biāo)靜脈，術(shù)中實(shí)時監(jiān)測引導(dǎo)穿刺針路徑，在超聲引導(dǎo)下穿刺插管。觀察兩組穿刺置管成功率、置管時間及并發(fā)癥發(fā)生率的情況。結(jié)果：超聲組一次穿刺置管成功率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=118.82，P＜0.01)；超聲組置管時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.03，P＜0.01)，穿刺舒適度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝6.29，P＜0.01)；超聲組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=28.24，P ＜0.01)。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下實(shí)施靜脈穿刺置管術(shù)有助于了解靜脈位置、管腔內(nèi)徑及血流充盈等情況，可提高穿刺置管的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]超聲；血液透析；中心靜脈；留置導(dǎo)管

①廊坊市第四人民醫(yī)院內(nèi)二科 河北 廊坊 065700

②廊坊市第四人民醫(yī)院超聲科 河北 廊坊 065700

王艷輝,男,(1978-),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。廊坊市第四人民醫(yī)院內(nèi)二科，從事內(nèi)科診療工作。

[First-author’s address]Second Division of Medical Department,the Fourth People’s Hospital of Langfang City,Langfang 065700,China.

自20世紀(jì)60年代采用中心靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行血液透析以來，中心靜脈留置導(dǎo)管在臨時性血液透析中發(fā)揮了重要作用，尤其對于中老年患者而言，中心靜脈導(dǎo)管已成為其血管通路極好的補(bǔ)充形式。然而，因透析雙腔導(dǎo)管具有管腔大、質(zhì)地硬的特點(diǎn)，極大增加了穿刺的難度和風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。有研究顯示，中心靜脈置管中一次穿刺成功的術(shù)后并發(fā)癥為4.3%，而3次或以上穿刺者術(shù)后并發(fā)癥上升到24%[3]。而在超聲引導(dǎo)下實(shí)施中心靜脈置管術(shù)，可清晰顯示穿刺針的走行情況，操作直觀、準(zhǔn)確且快速，可顯著降低置管所引起的誤入動脈、出血、氣胸、氣道壓迫和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[4-6]。基于此，本研究探討超聲引導(dǎo)在腎功能不全血液透析患者中心靜脈置管術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年3月至2015年4月在廊坊市第四人民醫(yī)院血液透析的708例患者，其中男性467例，女性241例；年齡36～77歲，平均年齡(58.30±23.17)歲；病例中慢性腎衰竭453例，急性腎衰竭255例，所有患者均無合并急性心衰和嚴(yán)重心律失常。按照中心靜脈置管術(shù)中的穿刺方式將其分為對照組和超聲組。

(1)對照組386例，其中男性250例，女性136例；年齡36～76歲，平均年齡(57.69±22.38)歲；慢性腎衰患者246例，急性腎衰患者140例；血小板計(jì)數(shù)(186±35)×109/L，凝血酶原時間(15.9±2.3)s，收縮壓(146±14)mm Hg，頸周長(38.7±0.3)cm；采用傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)記定位穿刺置管。

(2)超聲組322例，其中男性217例，女性105例；年齡37～77歲，平均年齡(58.77±23.90)歲；慢性腎衰患者205例，急性腎衰患者117例；血小板計(jì)數(shù)(179±37)×109/L，凝血酶原時間(16.3±1.9)s，收縮壓(144±13)mm Hg，頸周長(39.1±0.4)cm；采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行實(shí)時超聲引導(dǎo)穿刺置管。

兩組患者的性別、平均年齡、疾病分布、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間、收縮壓以及頸周長等比較無差異，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均無頸內(nèi)靜脈穿刺禁忌證；②均無嚴(yán)重心律失常及急性左心衰竭；③在知情同意情況下進(jìn)行不同穿刺置管。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)靜脈閉塞或顯示不清，以及體位無法配合的患者。

1.3儀器及設(shè)備

采用ALOKA ProSound SSD-3500型彩色多普勒超聲診斷儀(日本)，高頻探頭，頻率7.5～12 MHz。

1.4 靜脈置管術(shù)方法

兩組患者均選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)針，所有操作均由1名有經(jīng)驗(yàn)的腎內(nèi)科醫(yī)生完成。

(1)對照組采用體表解剖標(biāo)記定位，以胸鎖乳突肌部的鎖骨頭、胸骨及鎖骨所形成的一個三角區(qū)域作為穿刺點(diǎn)。部位確定后行常規(guī)皮膚消毒，鋪好無菌洞巾，使用利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，患者頭低至20o～30o后轉(zhuǎn)向?qū)?cè)充分拉伸取右側(cè)穿刺位，穿刺針與皮膚表面呈30o～45o，針尖對準(zhǔn)同側(cè)乳頭或保持角度，順胸鎖乳頭肌鎖骨頭走向行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管[7]。

(2)超聲組在彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺插管。采用超聲掃描，明確頸內(nèi)靜脈的位置、內(nèi)徑及血流充盈情況，是否有血管變異、血栓等情況。利多卡因浸潤局麻后在超聲顯示儀的顯示下進(jìn)行穿刺，用肝素鈉生理鹽水進(jìn)行封管待用，導(dǎo)管與皮膚采用絲線縫合固定[8]。頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑＜3 mm的患者，囑患者深吸氣后，在屏氣狀態(tài)下用力作呼氣，使靜脈回流增加，管腔內(nèi)徑增寬，快速突破靜脈前壁置入導(dǎo)絲。

1.5觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：①一次性穿刺成功例數(shù)；②置管時間：對照組為穿刺到置管完成的時間，超聲組為掃查明確頸內(nèi)靜脈位置至導(dǎo)管置入的時間；③穿刺舒適度評分：對兩組患者進(jìn)行問卷調(diào)查，100分為滿分；④并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組穿刺置管成功率比較

對照組一次穿刺置管成功率為61.40%(237/386)；超聲組一次穿刺置管成功率為95.96%(309/322)。超聲組一次性穿刺成功率優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=118.2，P＜0.01)。

2.2兩組穿刺置管時間及穿刺舒適度評分

對照組平均穿刺置管時間為(8.3±2.6)min，穿刺舒適度得分為(64.5±15.3)分；而超聲組平均穿刺置管時間為(5.1±1.9)min，穿刺舒適度得分為(85.6±13.9)分。超聲組平均穿刺置管時間及穿刺舒適度得分均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.03，t=6.29，P＜0.01)。

2.3兩組置管術(shù)后并發(fā)癥比較

置管術(shù)后對照組發(fā)生局部血腫14例，誤入動脈27例，氣胸3例及導(dǎo)管相關(guān)感染2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.92%；超聲組發(fā)生局部血腫2例，誤入動脈3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為1.55%。超聲組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=28.24，P ＜0.01)，見表1。

表1　兩組置管術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3　討論

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，對于提高患者生活質(zhì)量和降低病死率具有重要意義。血液透析的血管通路主要是以靜脈內(nèi)瘺的建立為主，但因患者血液長期處于高凝狀態(tài)以及反復(fù)穿刺使血管內(nèi)皮損傷、彈性減弱和變硬，導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄甚至閉塞，而中心靜脈置管術(shù)可作為新建動靜脈內(nèi)瘺成熟前階段或造瘺困難者緊急透析通路。右側(cè)頸內(nèi)靜脈因血流量豐富，利于將導(dǎo)管直接置于上腔靜脈和右心房連接處，可作為靜脈穿刺置管術(shù)首選靜脈[9-10]。傳統(tǒng)的右頸內(nèi)靜脈穿刺主要依靠體表的解剖標(biāo)志進(jìn)行盲穿，但因頸內(nèi)靜脈與頸總動脈相伴行，頸內(nèi)靜脈的解剖變異較大，內(nèi)徑狹窄程度不一，即使操作熟練的醫(yī)師也會失誤，極有可能引起諸如損傷頸總動脈形成局部血腫或縱隔血腫、血?dú)庑丶皳p傷周圍神經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。

由于超聲引導(dǎo)下介入性操作具有實(shí)時、安全、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小以及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，因而近年來在臨床上的應(yīng)用日趨普及。超聲探頭探查有助于清晰觀察靜脈走向、管壁彈性、內(nèi)徑有無狹窄、血流充盈情況以及與周圍組織器官的位置關(guān)系；能正確引導(dǎo)穿刺針的方向，判斷留置導(dǎo)管深度，有利于將留置導(dǎo)管置入恰當(dāng)?shù)奈恢茫恍g(shù)畢可觀察導(dǎo)管情況，探查血流量不足的原因，診斷并及時處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。誤入動脈、出血及氣胸等置管的主要并發(fā)癥在超聲引導(dǎo)下可得到顯著降低。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈一次穿刺置管成功率和置管時間明顯高于對照組，此外，超聲引導(dǎo)行靜脈穿刺置管由于具有不受體位限制，操作時間短，穿刺成功率高等優(yōu)勢，能夠極大的提高患者舒適度及滿意度。同時局部血腫、誤入動脈、氣胸及導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥也低于對照組，與文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)果一致，故在有條件的透析中心，盲穿法已逐步被超聲引導(dǎo)所替代[12-14]。超聲引導(dǎo)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)對體表標(biāo)志不明顯者，如肥胖、頸短、水腫及危重患者等尤其適用，對一些較難置管的患者，如凝血功能異常、靜脈順應(yīng)性差及已有多次置管史等也能安全置管。

為提高置管的成功率需要注意：①超聲定位時適度偏轉(zhuǎn)可以保證頸內(nèi)靜脈的充盈度，可將患者頸部適當(dāng)墊高或讓患者做Valsalva呼吸[14]；②超聲探頭與體表皮膚垂直，即頸內(nèi)靜脈位于探頭正下方，盡量不要在探頭與體表不垂直情況下選擇進(jìn)針路徑而增加穿刺難度；③因頸內(nèi)靜脈壓力低，左手按壓皮膚時用力應(yīng)適當(dāng)，以免壓迫彩超下便可見頸內(nèi)靜脈管腔變細(xì)造成穿刺困難；④指壓后靜脈與皮膚之間的距離會減少，靜脈可能會隨穿刺針下移，穿刺方向應(yīng)以超聲定位為準(zhǔn)；⑤注意穿刺不當(dāng)可造成血腫，壓迫氣管導(dǎo)致窒息甚至死亡[16]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下實(shí)施靜脈穿刺置管術(shù)有助于了解靜脈位置、管腔內(nèi)徑及血流充盈等情況，可提高穿刺置管的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Application of central venous indwelling catheter guided by ultrasound in temporary hemodialysis patients

/WANG Yan-hui,WANG Jian-shuang//China Medical Equipment,2016,13(3):78-81.

[Abstract]Objective:To explore the application value of central venous indwelling catheter guided by ultrasound in temporary hemodialysis patients.Methods:Seven hundred and eight cases of hemodialysis patients were choosed as the respondents who were divided into control group(n=386)and ultrasound group(n=322),sex ratio,average age,disease distribution,platelet count(Plt),prothrombin time(PT),systolic blood pressure(SBP),neck circumference was no statistical difference in two groups.In control group,indwelling catheter of the right internal jugular vein were implemented in the triangle area formed by sternocleidomastoid clavicular head,sternum,clavicle by using surface anatomic mapping.In ultrasound group,position,the diameter and blood flow filling situation of the right internal jugular vein by using ultrasound scan,the veins were punctured and indwelled catheter under the guided by ultrasound.The success rates and times of indwelling catheter,as well as complications were compared between two groups.Results:One-time success rate of indwelling catheter guided by ultrasound group was obviously higher than that of control group,the rates were statistically significant difference(x2=118.82,P＜0.01),and the indwelling time was significantly shorter than that of control group,The difference was statistically significant(t=7.03,P＜0.01).The puncture comfort score of ultrasound group was significantly higher than that of control group,The difference was statistically significant(t=6.29,P＜0.01).The complication rate of ultrasound group was lower than that of control group,the difference was statistically significant(x2=28.24,P＜0.01).Conclusion:Ultrasound help to understand the position,diameter and blood flow filling situation of the right internal jugular vein,improve the success rate of indwelling catheter and reduce the occurrence of complications.

[Key words]Ultrasound scanner;Hemodialysis;Central vein;Indwelling catheter

收稿日期：2015-07-16

作者簡介

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.03.022

[文章編號]1672-8270(2016)03-0078-04

[中圖分類號]R445.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A