長期單純血尿素氮升高1例

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長期單純血尿素氮升高1例

王悅，王婉寧，許鐘鎬*

(吉林大學第一醫院 腎病內科，吉林 長春130021)

在評價腎臟功能時，尿素氮是其可參考的主要指標之一。血尿素氮升高可見于腎功能中重度受損時。尿素氮也可于消化道出血、高蛋白飲食、感染等情況時出現一過性升高，在相應情況緩解后血尿素氮恢復正常。我院收治了1例長期單純血尿素氮升高，但臨床資料及腎臟病理均證實不存在上述情況的患者,現報告如下。

1臨床資料

患者男性，32歲，2011年體檢時發現血尿素氮升高，后間斷于多家醫院復查腎功能血尿素氮均增高。2014年7月體檢血尿素氮7.5 mmol/L。為求明確診治于2014年8月入院。平素無偏食及高蛋白飲食，無劇烈運動習慣，大便正常，24 h尿量約1 500-2 000 ml，無夜尿增多。無特殊用藥及吸煙、飲酒史。查體:血壓120/70 mmHg，身高1.73 m,體重58 kg,體質量指數19.7 kg/m2，無其他陽性體征。腎功：血尿素氮 9.72 mmol/L,血肌酐93.2 μmol/L,血胱抑素C 0.86 mg/L，視黃醇結合蛋白41.9 mg/L。依據CKD-EPI公式估算的腎小球濾過率(Estimate Glomerular Filtration Rate,eGFR) 93.0 ml/min。甲功五項：促甲狀腺素 8.360 μIU/ml，游離T3、T4、抗甲狀腺球蛋白及抗甲狀腺過氧化物酶抗體均正常。多次化驗便常規及潛血未見異常。肝功、離子、空腹血糖、血脂、血常規、外科綜合、男性腫瘤標志物、抗核抗體系列、抗中性粒細胞抗體、24 h尿蛋白定量、24 h尿微量白蛋白、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白均未見異常。尿常規：尿葡萄糖陰性，蛋白陰性，比重正常，白細胞、紅細胞數正常。心電圖、心臟彩超、腹部彩超、胸部X線檢查未見異常。腎動態顯像：右腎GFR 52.16 ml/min，左腎GFR 64.93 ml/min，總GFR 117.09 ml/min，雙腎血流灌注及功能大致正常。靜點阿魏酸鈉及水化后血尿素氮未下降。口服優甲樂2個月，促甲狀腺素恢復正常，出院后每半個月復查腎功能，尿素氮維持在9-12 mmol/L。為進一步明確診治于2014年10月第2次入院。追問病史兒時有磺胺類藥物過敏2次，表現為蕁麻疹。為進一步排除存在間質性腎炎可能性并明確是否存在腎臟病變，行腎穿刺活檢。腎臟病理光鏡檢查結果(圖1-4)：穿刺腎組織見腎小球52個，腎小球毛細血管袢開放尚好，系膜細胞和基質節段性輕度增生，節段性內皮細胞和足細胞腫脹，小球基底膜未見明顯增厚，小球內未見明確嗜復紅蛋白沉積和炎細胞浸潤；小管上皮細胞輕度空泡變性，未見明顯管型和小管萎縮；腎間質和小動脈未見明顯異常。免疫熒光：腎小球3個，IgA(+/-)、IgM( +/- )、IgG(-)、C3(++)、C4(-)、C1q(-)、F(-)沿系膜區節段性沉積。電鏡：腎小球系膜細胞及系膜基質增生，伴電子致密物沉積，可見上皮細胞足突節段性融合；腎小管、腎間質無特殊病變。隨訪至2015年6月患者尿量始終正常，無夜尿增多，口服優甲樂，甲狀腺功能保持正常，血尿素氮仍在9.0 mmol/L左右，多次復查血清肌酐、胱抑素C、尿常規均正常。

圖1HE染色(100倍)圖2HE染色(400倍) 圖3PAS染色(200倍)圖4PASM染色(200倍)

2討論

正常成人空腹尿素氮為3.5-7.1 mmol/L。血尿素氮增高可見于各種腎實質性病變。同時，飲食、腎血流量、蛋白質分解狀態可影響尿素氮水平，如存在感染、腸道出血、甲亢等蛋白質分解因素，則可使尿素氮升高[1]。

該例患者無高蛋白飲食，反復化驗便潛血均陰性可排除

消化道出血，同時無甲亢、發熱、血容量不足等腎前性因素，且單純尿素氮持續升高達4年，應用改善循環藥物及水化后血尿素氮未見改善，不得不警惕存在慢性腎臟病的情況，所以2次住院均進行了腎臟方面的系統性篩查。臨床上，常用的腎臟損傷證據包括：1)夜尿增多、尿液濃縮稀釋障礙；2)尿液檢查異常如血尿、蛋白尿、腎性糖尿等；3)腎功能不全：血尿素氮、血清肌酐、胱抑素C、視黃醇結合蛋白升高，eGFR下降，其中胱抑素C的敏感度及特異度優于血尿素氮、血清肌酐，而CKD-EPI公式是目前全球腎臟病預后組織(KDIGO)推薦的eGFR評估公式[2,3]；4)腎臟形態改變；5)腎臟病理證實存在損害。該患實驗室檢查方面尿常規、尿蛋白、尿微量白蛋白、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白、血清肌酐、胱抑素C均正常，無論是CKD-EPI公式估算的GFR還是腎動態顯像測定的GFR均在正常范圍，沒有慢性腎臟病的證據。為進一步確定腎臟是否存在病變，尤其是間質-小管性疾病，進行了腎穿刺活檢。該患腎臟病理基本正常，52個腎小球中無硬化小球，小管及間質均正常。由此可排除腎臟病變導致的尿素氮升高。

有文獻報道甲狀腺功能減退患者表現出腎功能不全，可能的病理機制包括甲狀腺抗體介導免疫復合物性腎損傷、腎血流量減低、粘多糖在腎小球和腎小管基底膜沉積等，多數患者在甲狀腺功能減退癥緩解后腎功能恢復正常[4-6]。該患者僅為亞臨床性甲狀腺功能減退，抗甲狀腺球蛋白及抗甲狀過氧化物酶抗體均正常，腎臟病理未見明顯基底膜增厚改變，由甲狀腺抗體介導免疫復合物性腎損傷、粘多糖在腎臟沉積引起腎功能不全可能性小。但存在亞臨床性甲狀腺功能減退癥導致腎臟血流量不足，引起尿素氮升高的可能性。由于患者在服用優甲樂2個月時甲狀腺功能已完全正常，但在隨后的8個月隨訪中血尿素氮仍持續增高，難以用甲狀腺功能改變解釋。故該患者的血尿素氮升高可能只是正常的生理情況或者體內存在一些特殊物質使尿素氮的化驗值有所升高。

參考文獻：

[1]王海燕.腎臟病學.第3版[M].北京：人民衛生出版社，2009:440.

[2]許戎.血肌酐與胱抑素C對慢性腎臟病患者診斷及預后評估的臨床價值[J].中華檢驗醫學雜志,2014,37(6):415.

[3]Levey AS，Stevens LA，Schmid CH，et al.A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate[J].Ann Intern Med，2009，150(9):605.

[4]周祖蓮,趙通武.表現為腎功能不全的甲狀腺功能減退癥5例臨床分析[J].實用醫學雜志,2010,26(15):2867.

[5]曾玉琴,朱建勇,王娜娜,等.甲狀腺功能減退癥患者腎功能變化的臨床研究[J].中國中西醫結合腎病雜志,2014,15(2):152.

[6]李卓朝,許秉權,楊化雷,等.原發甲狀腺功能減退癥患者腎功能監測的臨床意義[J].吉林大學學報(醫學版),2003,29(5):580.

(收稿日期：2015-08-14)

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)03-0508-02