廣泛涂層長柄假體結(jié)合顆粒打壓植骨在股骨翻修中的應(yīng)用

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廣泛涂層長柄假體結(jié)合顆粒打壓植骨在股骨翻修中的應(yīng)用

郝云甲1，王愛國1，張?jiān)谳W1，陳偉2*

(1.徐州市中心醫(yī)院 骨科，江蘇 徐州221009;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的進(jìn)步以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征有所擴(kuò)大，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的患者越來越多，相應(yīng)地需要進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修的患者也越來越多[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，目前超過10%的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)為翻修術(shù)[2]。然而，多種因素制約著人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的預(yù)后，其中如何選擇合適的股骨假體以及如何重建股骨骨缺損成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面臨的棘手問題。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均由同一術(shù)者完成。②所有病例均存在股骨側(cè)骨缺損。③所有病例致病原因均為非感染性。

依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本文納入徐州市中心醫(yī)院骨科2011年2月至2014年2月資料較完整的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行股骨側(cè)翻修患者32例(32髖)，其中男10例，女22例；年齡48歲-77歲，平均67.13歲。翻修原因：無菌性松動(dòng)23例；股骨假體下沉5例；股骨假體周圍骨折4例。前次手術(shù)選用假體類型：骨水泥型10例，生物型22例。前次手術(shù)距翻修手術(shù)時(shí)間：6個(gè)月-25年，平均：63.12個(gè)月。股骨側(cè)骨缺損術(shù)前按Paprosky標(biāo)準(zhǔn)劃分：Ⅰ型缺損2例，Ⅱ型缺損10例，ⅢA型缺損12例，ⅢB缺損8例；手術(shù)時(shí)間：90 min-260 min，平均160 min。術(shù)中出血量：300 ml-1800 ml，平均800 ml。

1.2手術(shù)方法

根據(jù)患者病情及麻醉師意見選擇麻醉方式(本組患者3例采用硬膜外麻醉，其余均采用全身麻醉)，本組患者手術(shù)全部于百級(jí)層流手術(shù)室內(nèi)完成，切口基本沿原后外側(cè)入路，必要時(shí)做遠(yuǎn)近端延長，長約15-25 cm。顯露并充分松解后脫出關(guān)節(jié)，并繼續(xù)清理關(guān)節(jié)周圍疤痕組織，打出假體小頭，取出困難時(shí)可借助特殊裝置。①松動(dòng)的股骨假體取出：松動(dòng)的假體常常伴隨著下沉，使得股骨上端形成大量瘢痕組織，為避免取出假體時(shí)造成股骨骨折，必須先清除股骨上端與假體之間的瘢痕組織，然后再取出假體。②牢固固定的股骨假體取出：首先要用薄骨刀耐心細(xì)致地從假體近側(cè)周圍開始并逐漸深入進(jìn)行分離，多數(shù)假體可順利取出，若假體取出仍有困難，那么就需要采用股骨大轉(zhuǎn)子延長截骨術(shù)或皮質(zhì)骨開窗術(shù)，然后將殘留在髓腔內(nèi)的骨水泥用反向切割鉤、高速磨鉆等特殊器械取出，應(yīng)注意在取出深層骨水泥時(shí)器械不要損傷皮質(zhì)，避免假體穿出皮質(zhì)外，必要時(shí)C型臂透視監(jiān)測(cè)下完成 。

股骨髓腔內(nèi)纖維膜和骨水泥碎屑清除后，用刮勺、髓腔銼擴(kuò)髓，顯露硬化骨下的正常骨質(zhì)，根據(jù)所選假體的設(shè)計(jì)，將同種自體松質(zhì)骨或異體松質(zhì)骨條咬成5 mm×5 mm×5 mm大小的骨顆粒，在金屬占位器周圍植入骨缺損處，用最后型號(hào)的髓腔銼適度打壓，嵌壓嚴(yán)實(shí)，最后選用合適尺寸的長柄全涂層股骨假體植入，安裝股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，沖洗縫合傷口。

1.3術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后梯形墊固定于大腿間預(yù)防脫位。術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染。術(shù)后10 h開始應(yīng)用利伐沙班，10 mg，口服，1次/日，共35天，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后48 h后拔除引流管。術(shù)后第1天行股四頭肌伸屈鍛煉。術(shù)后第3天，可在雙拐協(xié)助下行走功能練習(xí)，3個(gè)月后過渡至完全負(fù)重。隨訪：術(shù)后常規(guī)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年于我院門診復(fù)查，以Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，并拍攝雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，根據(jù)Harris等[3]假體X線松動(dòng)分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定假體松動(dòng)情況：如假體出現(xiàn)移位，假體周圍骨水泥斷裂為肯定松動(dòng)；假體周圍出現(xiàn)連續(xù)>2 mm 透亮區(qū)為可能松動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)表示方式：均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，手術(shù)前后Harris評(píng)分：配對(duì)資料t檢驗(yàn)；同一時(shí)間點(diǎn)不同組別：單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α值取雙側(cè)0.05。

2結(jié)果

全部病例獲得隨訪，隨訪時(shí)間12-58個(gè)月，平均36個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分由術(shù)前的(44.06±8.69)分，提高至隨訪時(shí)平均(83.97±6.17)分。其中優(yōu)(>90分)10例，良(80-89分)18例，中(70-79分)4例，無差病例(<70分)，優(yōu)良率達(dá)87.5%。不同類型骨缺損患者組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)各骨缺損類型組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪過程中，2例顆粒打壓植骨患者出現(xiàn)股骨近端骨密度下降，股骨假體輕度下沉，1例全涂層長柄生物型假體周圍出現(xiàn)高密度的硬化帶，其余29例均未出現(xiàn)假體松動(dòng)、假體下沉、植骨吸收等。

表1　 不同股骨骨缺損類型患者術(shù)前后Harris評(píng)分結(jié)果±s)

3討論

人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的目的是通過植入牢固固定的新假體，緩解患者疼痛以及改善患者髖關(guān)節(jié)功能[4]。然而，翻修病例中由于假體周圍的骨溶解、骨質(zhì)疏松、手術(shù)操作等原因，往往很多患者股骨有不同程度的骨缺損，極大地影響著股骨側(cè)新植入假體的穩(wěn)定性，因此，如何選擇新植入假體以及如何重建骨缺損，成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生不得不解決的問題。

3.1股骨假體的選擇

骨水泥型假體是最早應(yīng)用于股骨翻修的假體，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5，6]，其遠(yuǎn)期假體松動(dòng)率較高，而且骨水泥型股骨假體翻修術(shù)后一旦再次出現(xiàn)松動(dòng)，再次手術(shù)治療時(shí)會(huì)造成更多骨量的丟失，加大了手術(shù)難度。目前認(rèn)為骨水泥型假體僅適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、活動(dòng)量低、骨量少或股骨髓腔較為寬大的老年患者，一般情況下，應(yīng)盡量選用非骨水泥型股骨假體。

進(jìn)行股骨翻修的患者往往存在不同程度的近端骨缺損，而臨床研究發(fā)現(xiàn)[7]，在股骨近端存在骨缺損進(jìn)行翻修時(shí)如選用標(biāo)準(zhǔn)柄假體，無論使用骨水泥固定還是生物學(xué)固定，術(shù)后假體生存率均較低，因此，股骨翻修時(shí)長柄假體的使用較為廣泛。長柄假體一般為160-220mm，具體長短根據(jù)術(shù)中骨缺損情況確定，但應(yīng)保證假體柄與股骨遠(yuǎn)端能獲得至少4cm的壓配固定[8]。

廣泛涂層長柄假體跨越了股骨近端的骨缺損區(qū)域，假體遠(yuǎn)端與相對(duì)正常的股骨遠(yuǎn)端髓腔的緊密壓配，并且假體周圍有棱條溝槽或魚鱗狀等設(shè)計(jì)，使假體具有抗旋轉(zhuǎn)、軸向穩(wěn)定等特點(diǎn)，為遠(yuǎn)期骨長入及生物學(xué)固定提供了有力條件，尤其適用于干骺端和骨干區(qū)骨缺損不嚴(yán)重的患者。對(duì)于PaproskyⅢA型干骺端有較多骨缺損伴髓腔擴(kuò)大、但其直徑仍在18 mm以內(nèi)、且峽部皮質(zhì)可提供4 cm以上骨性支持的患者，廣泛涂層的長柄假體是首選；即使髓腔擴(kuò)大大于18 mm、遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)無法提供4 cm以上骨性支持的PaproskyⅢB型患者，結(jié)合植骨技術(shù)仍然可以選擇廣泛涂層的長柄假體[9]。Chung等[10]對(duì)89例PaproskyⅢA型及7例PaproskyⅢB型股骨骨缺損患者選用廣泛涂層長柄假體行翻修術(shù)，平均隨訪65.7個(gè)月，92例實(shí)現(xiàn)骨長入。本組患者使用廣泛涂層長柄假體進(jìn)行股骨翻修，僅有1例術(shù)后6個(gè)月X線示假體周圍出現(xiàn)高密度的硬化帶，這是骨長入不良的表現(xiàn)，但假體位置良好，其余病例在X線上均表現(xiàn)出良好骨長入。

3.2顆粒植骨技術(shù)的應(yīng)用

植入的新股骨假體必須獲得50%以上的壓配范圍，才能保證較好的初期穩(wěn)定性與遠(yuǎn)期生存率[11]，故應(yīng)對(duì)骨缺損部位予以修復(fù)。目前，常用的植骨材料包括：自體骨、同種異體骨、金屬替代材料、人工骨等，使用最多的是自體骨和同種異體骨。自體骨在骨傳導(dǎo)性、誘導(dǎo)性和成骨能力等方面較其他材料都具有明顯優(yōu)勢(shì)，且無傳播疾病的危險(xiǎn)，一直是治療骨缺損的首選[12]，但自體骨的來源有限，大面積取骨之后，增加了患者的痛苦、失血量、手術(shù)感染率以及額外的長期住院費(fèi)用，且自體松質(zhì)骨沒有結(jié)構(gòu)支持能力，這些原因限制了自體骨的應(yīng)用。同種異體骨雖具有免疫源性、潛在傳染性以及獲取和保存困難等缺點(diǎn)，但取材方便、數(shù)量充足、起始強(qiáng)度好、便于塑形等優(yōu)點(diǎn)，成為目前在股骨骨缺損的修復(fù)中使用最廣泛的移植骨方式[13]。Yang等[14]對(duì)27例(27髖)存在股骨腔隙性骨缺損的患者，行同種異體松質(zhì)骨顆粒打壓植骨，隨訪平均26個(gè)月，無一例股骨假體發(fā)生下沉、松動(dòng)，并且都實(shí)現(xiàn)了良好的骨長入。本組患者2例單獨(dú)采用自體骨，其他病例均采用了異體骨+自體骨混合使用，隨訪發(fā)現(xiàn)臨床療效良好。

顆粒性植骨是將直徑為4-5 mm的松質(zhì)骨顆粒植于骨缺損處，主要用于腔隙性骨缺損，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[15]，顆粒打壓植骨容易發(fā)生股骨骨折和假體下沉等并發(fā)癥。本組2例患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)股骨近端骨密度下降、股骨假體輕度下沉，但髖關(guān)節(jié)功能良好，術(shù)后1年再次復(fù)查植骨溶解及吸收情況未再加重；分析原因考慮與術(shù)中植骨打壓強(qiáng)度以及植骨的確實(shí)性有關(guān)。這說明股骨側(cè)翻修時(shí)，盡可能保留骨量及增加骨量，對(duì)于確保新植入假體具有初始穩(wěn)定性及有效提高假體的長期穩(wěn)定性至關(guān)重要。

廣泛涂層長柄假體跨越了股骨近端的骨缺損區(qū)域，并能在股骨遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)獲得可靠的軸向及抗旋轉(zhuǎn)初始穩(wěn)定性，顆粒打壓植骨能有效修復(fù)骨缺損，二者聯(lián)合應(yīng)用于伴有近端骨缺損的股骨翻修術(shù)中，中短期臨床療效滿意，但尚缺乏長期隨訪結(jié)果的支持。

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(收稿日期：2015-08-17)

作者簡介：郝云甲(1985-)，男，碩士，醫(yī)師，主要從事人工關(guān)節(jié)置換和骨病的臨床研究；陳偉(1968-)，男，教授，主任醫(yī)師，主要從事人工關(guān)節(jié)置換和骨病等研究。

文章編號(hào)：1007-4287(2016)03-0487-03

*通訊作者