超聲引導下經支氣管鏡針吸活檢在縱隔病變診斷中的臨床應用

?

超聲引導下經支氣管鏡針吸活檢在縱隔病變診斷中的臨床應用

趙爾為1,李琛1,呂艷2,黃海東3

(1.一汽總醫院 呼吸內科,吉林 長春130011；2.長春市婦產醫院；3.上海長海醫院)

縱隔疾病病因繁多，結構復雜，使縱隔疾病的診斷成為臨床難點。CT、MRI、PET-CT等影像學檢查雖對縱隔病變診斷敏感性較高，但卻缺乏定性診斷依據。過去縱隔鏡一直被作為縱隔疾病診斷的主要手段，但因其創傷大、風險高，診治費用昂貴等缺點，臨床應用受到限制。超聲引導電子支氣管鏡(endobronchial ultrasound，EBUS)，通過支氣管鏡前端搭載的電子凸陣掃描超聲探頭進行掃描，可實時的獲得氣管、支氣管管壁及鄰近器官的超聲圖像，利用電子彩色多普勒功能準確區分淋巴結及血管，在縱隔疾病的診斷中起到越來越重要的作用。EBUS-TBNA作為一種新技術在臨床中的診治經驗及并發癥預防等仍處于逐漸完善中，本研究主要分析EBUS-TBNA在常規支氣管鏡檢查陰性的縱隔占位診斷中的應用，為該技術的臨床應用提供參考及建議。

1資料與方法

1.1病例資料

入選病例資料為2014年 2月至2014年8月于上海長海醫院呼吸病介入診療中心行EBUS-TBNA術的縱隔占位患者84例。男性58例，女性26例。年齡：31-78歲，平均年齡60.9歲。入選條件：①影像學檢查提示原因不明的縱隔占位和(或)淋巴結腫大。②縱隔占位或腫大淋巴結最長直徑大于1.0 cm。③常規支氣管鏡檢查未見異常者。

1.2方法

1.2.1術前準備及檢查方法術前6 h禁食水，檢查前20分鐘予2%利多卡因霧化吸入麻醉。入室后患者取平臥位，常規心電、血壓、血氧飽和度監護，建立靜脈通道。精神緊張及焦慮者予咪唑安定及芬太尼靜脈麻醉。首先使用常規支氣管鏡(1T-260，Olympus)按先健側，后患側的順序依次檢查氣道，同時應充分清理呼吸道內分泌物。檢查結束后退出常規支氣管鏡而換為超聲支氣管鏡(BF- UC260FW，Olympus)依次檢查各組淋巴結及病灶。淋巴結的定位是根據Moutain[1]分期系統進行定位，并利用彩色多普勒掃描，辨別及確定周邊血管及病灶內血流情況，分別記錄淋巴結的分組、數量、大小及超聲圖像特點。每個淋巴結或病灶穿刺3-5針，如組織標本獲取滿意，也可減少穿刺針數。

1.2.2EBUS-TBNA結果判斷穿刺陽性結果判斷標準為任一部位的組織病理或細胞學涂片檢到惡性腫瘤細胞，則認為診斷結果陽性；EBUS-TBNA的診斷結果需經開胸手術或縱隔鏡等其它方法檢查驗證。針吸活檢診斷的特異性、敏感性、陽性預測值、陰性預測值及診斷率根據定義計算。所有統計數據使用SPSS17.0統計軟件分析。

2結果

2.1病理診斷結果

84例病人經EBUS-TBNA檢查后，共穿刺167個位點，穿刺位置及例數見表1。確診31例腺癌，10例鱗癌，15例小細胞肺癌，2例支氣管源性囊腫，2例未分型的非小細胞肺癌，1例腺樣囊性癌，5例未分型的惡性腫瘤，5例結節病，7例肺結核，1例神經纖維瘤，5例提示非特異性炎癥，經6個月隨訪或外科手術，5例細胞學提示非特異性炎癥患者中，有1例診斷為結節病，有2例為炎癥反應，1例診斷為淋巴瘤，有1例外科術后診斷為鱗狀細胞癌。惡性病變診斷準確率97.6%，敏感性為97.0%，陰性預測值90.0%，特異性和陽性預測值均為100%。

根據淋巴結大小將所穿刺淋巴結分為A、B兩組(見表2)，A組惡性疾病的診斷陽性率明顯高于B組，存在統計學差異。但目前尚無相關文獻證明淋巴結大小與惡性疾病診斷率有直接關系，需要更大樣本的研究進一步明確原因。

2.2不良反應及并發癥處理

EBUS-TBNA具有較高的安全性，主要不良反應與支氣管鏡檢查有關，如焦慮、咳嗽、低氧等，穿刺導致的不良事件及并發癥較少，主要為穿刺部位出血，縱隔血腫和縱隔氣腫等，在本研究所有入組病例中，術中并發癥包括少量出血3例，局部噴注1:20000腎上腺素3毫升后止血，1例鼻黏膜出血，予紗布填塞外鼻道止血，20分鐘后取出紗布出血停止。竇性心動過速6例，血壓一過性升高2例，暫時停止操作后，血壓、心率恢復正常，繼續操作完成檢查。術后并發癥包括支氣管囊腫感染1例，術后24例患者出現發熱，復查肺CT示縱隔囊腫明顯增大，經抗感染1周后，患者癥狀好轉。所有操作中無嚴重并發癥出現。

表1　穿刺位置及穿刺例數

注：淋巴結按Mountain MD-ATS區域淋巴結圖譜分區

表2　淋巴結尺寸與診斷陽性率關系

注：對比兩組數據，惡性疾病診斷陽性率有明顯差異,P<0.05

3討論

縱隔結構復雜，病種多，由于病因復雜，且缺乏特異性臨床癥狀，使縱隔病變診斷尤為困難[2]。過去主要依靠縱膈鏡檢查，甚至開胸手術。但上述檢查需住院治療，且創傷大，費用高，同時需要麻醉下完成，增加了麻醉風險[3]。常規經支氣管鏡針吸活檢術(TBNA)雖然操作簡單，且很少出現嚴重的不良反應及并發癥[4]，但對于遠離氣管或支氣管的淋巴結、直徑<1 cm的或富含血管且隨呼吸及血管搏動運動的淋巴結，傳統TBNA的診斷難度將明顯增加，且出血等并發癥將增加[5]。Hermens研究發現常規TBNA的敏感性為78%，假陽性率7%，而假陰性率高達28%[6]，尤其在穿刺直徑較小的淋巴結時尤為明顯。超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢術(EBUS-TBNA)通過實時超聲掃描獲得氣管、支氣管管壁各層次及周圍相鄰組織的超聲圖像[7]，彩色能量多普勒可明確靶目標及其周圍血管情況，避免誤穿血管，減少并發癥的同時明顯提高了診斷陽性率[8]。

不同研究報導EBUS-TBNA診斷陽性率偏差較大，影響診斷陽性率的主要原因考慮可能有以下幾方面:①操作技術不熟練。②穿刺針(22G)細，獲取標本少，如穿刺針數過少，則標本量不夠。③標本過小，標本制作及切片過程流失。如結合床旁病理，可減少原因②、③所帶來的影響。同時可減少穿刺頻率和操作時間。Lee研究稱[9]，在無床旁病理的情況下，同一部位穿刺3針以上，每針插拔15次，也可獲取足夠的標本，目前大多數醫院按該原則操作。隨著液基細胞學技術在氣管鏡檢查中的應用，標本流失下降，細胞學診斷陽性率明顯得到提高[10]。

EBUS-TBNA相關并發癥較低，主要與氣管鏡檢查相關，以出血、咳嗽、情緒緊張常見[11,12]，還可有低氧血癥、氣胸[13]、感染、呼吸道裂傷、肺動脈血腫等[14,15]。本研究術中并發癥主要為少量出血。術后并發癥包括支氣管囊腫感染1例。以上并發癥[16,17]并非EBUS-TBNA特有，甚至出血等并發癥較常規氣管鏡要低，安全性較高[18,19]。

EBUS-TBNA在臨床中已得到了廣泛的應用，但仍有很多問題需我們去解決及改進，該技術雖有效減少了外科手術或胸腔鏡的使用，但存在一定的假陰性結果[20]，需進一步結合胸腔鏡或外科手術活檢明確診斷，如何降低假陰性率需要重點研究。同時如能研究更細、活動范圍更大氣管鏡等，其應用范圍及適應癥將更加廣泛。

EBUS-TBNA作為一種新型的檢查方法，可做到對縱隔、肺門淋巴結及肺內病灶實行實時掃描穿刺，對縱隔和氣管周圍病變診斷特異度高，創傷小，安全性高，是縱隔病變、肺部腫瘤診斷、肺癌分期的重要診斷手段。

參考文獻：

[1]Mountain CF,Dressler CM.Regional lymph node classification for lung cancer staging[J].Chest，1997,111(6):1718.

[2]孫加源，韓寶惠，張儉，等.超聲支氣管鏡引導下的經支氣管針吸活檢對肺癌的診斷價值[J].中國肺癌雜志，2010，13(5):432.

[3]Colella S，Vilmann P，Konge L，et al.Endoscopic ultrasound in the diagnosis and staging of lung cancer[J].Endoscopic Ultrasound，2014，3(4):205.

[4]羅廣裕，徐國良，李茵，等.實時超聲支氣管鏡引導下經支氣管針吸活檢術對肺癌的診斷作用[J].中國腫瘤臨床,2011，38 (21):1338.

[5]孫瑞琳,金發光,王佳.經支氣管鏡針吸活檢術在氣管縱隔周圍病變診斷中的臨床應用[J].中華肺部疾病雜志,2014,7(4):4.

[6]Verma A，Jeon K，Koh WJ，et al.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of central lung parenchymal lesions[J].Yonsei Med J，2013,54(3):672.

[7]Low A,Medford AR.Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration[J].Rev Recent Clin Trials,2013,8(1):61.

[8]Chandra S,Nehra M,Agarwal D,et al.Diagnostic accuracy of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle biopsy in mediastinal lymphadeno- pathy:A systematic review and meta-analysis[J].Respir Care,2012,57(3):384.

[9]Lee HS,Lee GK,Lee HS,et al.Real-time endobronchial ultrasound- guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell Lung cancer:how many aspiration per target lymph node station[J].Chest,2008,134(2):368.

[10]Arbyn M,Bergeron C,Klinkhamer P,et,al.Liquid compared with conventional cervical cytology a systematic review and meta-analysis[J].Obstel Gynecol,2008,111:167.

[11]Haas AR.Infectious complications from full extension endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration[J].Eur Respir J,2009,33(4):935.

[12]Agarwal R,Srinivasan A,Aggarwal AN,et al.Efficacy and safety of convex probe EBUS-TBNA in sarcoidosis:a systematic review and meta- analysis[J].Respir Med,2012,106(6):883.

[13]Sivalingam S,Qureshi AU,Chern LM,et al.An uncommon mediastinal cyst with a rare neurologic consequence[J].Ann Thorac Surg,2014,97(4):93.

[15]Gompelmann D，Herth FJ.Role of endobronchial and endoscopic ultrasound in pulmonary medicine[J].Respiration，2014，87(1):3.

[16]Asano F,Aoe M,Ohsaki Y,et al.Complications associated with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration:a nationwide survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy[J].Respir Res,2013,10:14.

[17]Twehues A,Islam S.Cystic lesions of the thorax:role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration[J].J Bronchology Interv Pulmonol,2011,18(3):265.

[18]Steinfort DP,Hew MJ,Irving LB.Bronchoscopic evaluation of the mediastinum using endobronchial ultrasound :a description of the first 216 cases carried out at an Australian tertiary hospital[J].Intern Med J,2011,41(12):815.

[19]Ueda K,Yanagawa M,Ueguchi T,et al.Paradoxical signal pattern of mediastinal cysts on T2-weighted MR imaging:phantom and clinical study[J].European journal of radiology,2014，83(6):1016.

[20]Huang CT,Chen CY,Ho CC,et al.A rare constellation of empyema,lung abscess,and mediastinal abscess as a complication of endobronchial ultrasound- guided transbronchial needle aspiration[J].Eur J Cardio-thorac Surg,2011,40:264.

(收稿日期：2015-03-08)

文章編號：1007-4287(2016)03-0465-03