右心聲學造影在卵圓孔未閉封堵術治療偏頭痛中的診斷價值

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右心聲學造影在卵圓孔未閉封堵術治療偏頭痛中的診斷價值

王會麗1,劉國暉1,王昕朋1,單銳婷1，段文燕2,張文琪1*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 心內科，吉林 長春130033;2.吉林省人民醫院)

卵圓孔是房間隔中部的裂隙，位于原發隔和繼發隔交界處，通常由原發隔覆蓋。原發房間隔如同瓣膜,只允許血液自右向左流動,能防止自左向右逆流。出生后,建立了正常的肺循環,左心房壓力大于右心房,迫使原發房間隔的薄片壓在卵圓孔的表面,而使卵圓孔閉合。3歲以上卵圓孔仍未關閉者稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)。PFO是普通人群中的一種常見現象。有10%-35%的人群經心臟彩超檢測可發現PFO[1]。

偏頭痛是一種常見的血管神經功能障礙疾病，發病率在正常人群中高達18%[2]。以自主神經系統紊亂為特征，女性多見，嚴重影響患者的生活。近年來，隨著心臟聲學造影的發展，人們發現偏頭痛和卵圓孔未閉的關系非常密切。有人認為可將卵圓孔未閉封堵術作為治療偏頭痛的手段之一，但究竟什么樣的卵圓孔未閉可以引起偏頭痛癥狀，目前缺乏相關研究。 本實驗采用右心聲學造影探討PFO封堵術對于偏頭痛的診治價值。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2014年1月--2015年3月右心聲學造影證實中—大量分流者，并行經PFO封堵術的偏頭痛患者 30例。年齡13-62歲，其中合并腔隙性腦梗死3例。入選標準：1)符合偏頭痛診斷，藥物治療效果欠佳者經右心聲學造影檢查證實存在大量的右向左分流者。2)無 PFO 封堵術禁忌癥者。3)自愿且能配合試驗者。排除標準：懷孕、哺乳患者；有感染性疾病者；有精神性疾病等無法配合者；PFO繼發開放者。

1.2方法

1.2.1右心聲學造影具體操作激活鹽水：三通管的一端安置裝有9 ml 鹽水的 10 ml 注射器，回抽1-2 滴患者血液，另外一端安置一支裝有1 ml 空氣10 ml 注射器，將鹽水在兩支注射器間來回推注 20 次， 使空氣、鹽水、血液混合均勻，囑患者做Valsava動作。注射激活鹽水后15 s內 TCD 頻譜上出現的一過性單向高信號計為陽性。每兩次注射激活的生理鹽水間隔2分鐘，取兩次加做Valsava動作后出現栓子信號數量多的一次為患者的分流計數。TTE計算RLS 的分級情況：0級：0個氣泡；1級：1-5個氣泡；2級：6-20個氣泡；3級：>20個氣泡。手術操作：所有PFO封堵術均在患者知情同意下由本院心內科醫生操作。局麻下行右側股靜脈穿刺，將右心導管、泥鰍導絲送至右心房，通過卵圓孔到達左心房及肺靜脈，交換加硬導絲，撤出右心導管和鞘管，并留置加硬長導絲作為股靜脈—右房—PFO—左房—肺靜脈軌道，沿加硬長導絲送入10F房缺封堵傳輸系統(北京華醫圣杰科技公司)，沿傳輸系統送入封堵器，到位后釋放左右兩側封堵傘，經反復推拉嘗試，封堵器位置固定良好，經胸超聲檢查，無過隔血流，傘位置較好。經X-線透視，釋放封堵傘，封堵成功。撤出封堵器及傳輸系統。術后用藥：阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，共6個月。

1.2.2封堵器選擇北京華醫圣杰PFO封堵器;18/25 mm;25/25 mm;30/30 mm;25/35 mm。

1.2.3隨訪術后1個月、3個月、6個月復查心電圖、心臟彩超，術后6個月復查右心聲學造影檢查，術前、術后6個月隨訪調查問卷評估治療前后頭痛對患者生活質量的影響。評分由以下5部分組成，①頭痛發作次數：0分—無發作，3分—每月發作≤2次，6分--每月發作3-4次，9分—每月發作≥5次，緩解后48小時內重新出現視為1次發作；②頭痛持續時間：0分—無發作，3分—每月平均發作時間≤12小時；6分—每月平均發作時間≥12小時且<2天；9分—每月平均發作時間>2天；③頭痛程度分級：0分—不痛，3分(輕度)—疼痛量表測定數字為>0且≤3.5,6分(中度)--疼痛量表測定數字為>3.5且≤6.5,9分(重度)--疼痛量表測定數字為>6.5且≤10；④伴隨癥狀：伴有惡心嘔吐、畏光、怕聲中的一項為1分，兩項為2分，三項為3分；⑤其余癥狀：0分—無，1分—有。

1.2.4采用SPSS 13.0 統計軟件完成，計量資料采用平均數±標準差，t檢驗，顯著性差異的標準是P<0.05。

2結果

手術安全性：30例患者，2例手術未成功(成功率92.3%)，所有患者術后均無術后感染、出血、冠狀動脈栓塞、腦栓塞、腦出血、股動靜脈瘺、封堵器脫落、心臟穿孔、心包填塞等并發癥。

術前、術后評估：1)28例患者，術后6個月評分(9.50±6.63)，較術前(22.63±4.38)相比偏頭痛對患者生活質量的影響明顯改善(改善有效率92.8%)，差異有統計學意義(P<0.05)。2)12例先兆偏頭痛，癥狀均有所改善，其中3例癥狀消失。3)16例無先兆偏頭痛，14例患者癥狀改善，其中2例癥狀消失；封堵術前后，偏頭痛評分見表1。4)術前所有患者發泡試驗均陽性，28例手術成功患者術后6個月隨訪，復查右心聲學造影，無殘余分流或封堵器移位，對主動脈瓣及上腔靜脈均無影響。

表1　術前及術后頭痛評分差異的t檢驗

3討論

近年來國內外許多學者在不同的臨床研究中發現，PFO與偏頭痛，特別是先兆性偏頭痛的發病關系密切。國內一項臨床研究，將偏頭痛患者分為有先兆組、無先兆組并設立正常對照組，結果顯示，先兆性偏頭痛組、無先兆偏頭痛組和正常對照組PFO 發生率分別為72%、45%、31%，先兆偏頭痛組發生率較正常對照組高，無先兆偏頭痛組較正常對照組高，但比較差異尚無統計學意義,且缺損大小與頭痛頻率、頭痛發作日數呈正相關。結果顯示先兆偏頭痛患者的PFO發病率較高，提示此兩種疾病可能有共同的病理學發病機制[3]。還有一些研究考察了偏頭痛在PFO人群中的患病率。對95例確診偏頭痛的患者，行經胸心臟超聲檢查，發現合并PFO患者29例，作為PFO組；其余66例患者無PFO，作為非PFO組。結果顯示偏頭痛患者合并PFO的發生率為30．5%。與非PFO組比較，PFO組患者有先兆偏頭痛的比例明顯增高(均P<0．05)。以上研究均提示PFO與偏頭痛的臨床相關性 。然而卵圓孔未閉導致偏頭痛的機制至今依然不是十分明確。較為公認的學說有反常栓塞學說和靜脈因子假說[3]。

右心聲學造影可評價分流量的大小。在病人進行標準Valsalva動作時，使用注射手振生理鹽水作為增強劑，可查出心臟右向左的分流。按照將靜脈栓子轉移到體循環的能力，可用標準的分級量表對分流量進行分級。通過記錄固定標準的Valsalva動作促進了對全體病人進行統一分級。從實驗結果可以看出，依據經胸發泡實驗診斷為卵圓孔未閉大量分流的患者，經封堵術后，頭痛癥狀明顯緩解或消失，這一點也證明右心聲學造影對于診斷PFO有較高的特異性。

本研究顯示偏頭痛改善有效率92.8%，12例先兆偏頭痛，癥狀均有所改善，其中3例癥狀消失；16例無先兆偏頭痛，14例患者癥狀改善，其中2例癥狀消失。此外，多項研究顯示卵圓孔未閉封堵術對治療偏頭痛效果顯著[5-8]。對于不明原因偏頭痛伴有PFO患者，給予PFO封堵術，術前、術后依照頭痛評分進行回顧性統計學分析，結果顯示PFO封堵術可明顯減輕頭痛對生活質量的影響。國外同樣有研究顯示卵圓孔未閉封堵術對治療偏頭痛有效[9]，該研究納入80例偏頭痛合并卵圓孔未閉且存在反常栓塞危險因素患者，女性58人，平均年齡42±2.7歲，其中先兆偏頭痛患者63人。所有患者行卵圓孔未閉封堵術，術前、術后6個月、12個月及每年采用MIDAS評分進行隨訪。結果顯示，手術成功率91.2%，頭痛改善率達87.5%，頭痛先兆的治愈率達96.8% 。本研究結果顯示頭痛緩解率較高的原因可能為：①本研究納入的患者均為中-大量右向左分流，偏頭痛癥狀較重，除2例病人頭痛無明顯緩解外，其余患者頭痛均得到不同程度緩解。②所選病人合并癥較少，除3例合并腔隙性腦梗死外，其他患者無任何合并癥。③本研究所有患者所用均為卵圓孔未閉專用封堵器，封堵效果好，術后復查右心聲學造影均未見殘余分流。其中2例手術不成功,原因可能為該患者為中等量分流，術中難以找到卵圓孔的確切位置，導致封堵失敗。卵圓孔未閉在正常人群中的發病率較高(10%-35%)，然而有很多人并未出現偏頭痛，本研究證明右心聲學造影中—大量分流者與偏頭痛發病關系密切，應行卵圓孔未閉封堵術。

綜上所述，對于右心聲學造影中—大量分流的偏頭痛患者，給予PFO封堵術治療可以減輕頭痛對患者生活質量的影響，手術成功率較高，本研究顯示所有患者術后均無術后感染、出血，冠狀動脈栓塞、腦栓塞、腦出血、股動靜脈瘺、封堵器脫落、心臟穿孔、心包填塞等嚴重并發癥，是安全、有效的治療方法，右心聲學造影是評價偏頭痛的有效標準。本研究的不足之處在于：觀察例數較少，缺乏隨機性和對照，且回顧性研究存在回憶偏倚。

參考文獻：

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(收稿日期：2015-11-25)

文章編號：1007-4287(2016)03-0461-03

*通訊作者