CTA聯合DSA對蛛網膜下腔出血的診斷分析

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CTA聯合DSA對蛛網膜下腔出血的診斷分析

譚寶慧1a，劉健鵬2，劉偉哲1b

(1.解放軍二二二醫院 a.急診科;b.神經內科，吉林 吉林132011；2.解放軍65331部隊 衛生隊)

蛛網膜下腔出血是神經外科的常見病,該病有大約50%-80%是由于顱內動脈瘤破裂出血。研究顯示，動脈瘤首次出血患者的病死率為40%,2次出血患者的病死率達到了60%[1,2]。所以對于早期準確診斷同時及時制定有效的手術方案進行治療具有極其重要意義。目前臨床上對于動脈瘤的診斷主要靠CT血管造影和數字減影血管造影[3]。一直以來，DSA都被看做是動脈瘤診斷的金標準,隨著醫學檢查技術的不斷發展，多層螺旋CT技術不斷發展,CTA這一檢查方法，其優點是準確、無創、快速成像,目前逐漸被作為動脈瘤診斷的首選檢查[4]。本研究選擇同時進行CTA 和DSA檢查的90例疑似動脈瘤患者資料進行分析,評價兩種檢查方法在動脈瘤檢出率和三維成像中的各自的優勢和不足之處，具體如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年1月-2014年1月收治的90例蛛網膜下腔出血患者作為研究對象，其中男48例，女42例。年齡位21-69歲,平均年齡(53.9±6.7)歲,以上患者均以突發劇烈頭痛入院,其中37例伴有一過性意識障礙,9例處于持續昏迷狀態。根據Hunt以及Hess分級，其中Ⅰ級39例,Ⅱ級28例,Ⅲ級10例,Ⅳ級5例,Ⅴ級8例。以上患者均已經排除由外傷引起的蛛網膜下腔出血的可能性。

1.2方法

1.2.1儀器設備西門子64排螺旋CT(Siemens Medial Solutions，Forchheim，Germany)，Icv plus 型數字減影血管造影機(美國GE公司)，以上所有患者均經過以上設備進行檢查。

1.2.2檢查方法患者入院后即給予CTA檢查，使用高壓注射器經肘靜脈注射碘普羅胺60 ml以及0.9 %的氯化鈉注射液50 ml，4-5ml/s注射速率，妥善固定患者頭部，由頸部向上至頭部進行螺旋掃描。將掃描后得到的數據以DICOM格式傳輸下載到安裝有3D-Slicer的電腦，對圖像進行進一步處理。其中主要包括容積再現(VR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)等數據再現。同時再對所有患者進行DSA檢查，最后根據CTA 與DSA的結果選擇具體的治療方案，制定相應的手術治療方案。

1.3確診標準經過CTA和DSA診斷,根據兩種檢查方式提供的動脈瘤的方位以及形狀大小等特點、載瘤動脈與周圍骨性結構具體的解剖關系等,制定具體的手術方案，最終確診以血管內介入治療或經顯微外科手術證實為依據[5,6]。

1.4統計學方法本研究使用SPSS13.0統計學軟件包進行數據的分析和處理，計數資料采用卡方檢驗，若P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1本研究共90例患者，其中6例患者CTA和DSA均未發現存在動脈瘤,因此未給予外科手術治療。最終確診動脈瘤患者82例，共治療動脈瘤96個。比較兩種檢查方法的情況，其中CTA確診80例,動脈瘤檢出94個，假陰性2例;DSA確診76例,動脈瘤檢出92個，其中假陽性2例，CTA結果為陰性,假陰性4例(其中2例為大腦交通動脈瘤，2例為大腦中動脈動脈瘤,以上4例患者均經過CTA 檢出后手術治療證實)。綜上CTA 和DSA 對動脈瘤檢出率比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1　CTA與DSA對動脈瘤的檢查(例數)

2.2典型病例1：患者女，65歲，主訴“頭痛2年，發現顱內動脈瘤13天”入院，其CTA檢查以及術中截圖見圖1。1a：雙側大腦中動脈分叉處；1b：術中圖像；1c：CTA模擬術中圖像。

圖1　CTA檢查以及術中截圖　1a:雙側大腦中動脈分叉處；1b:術中圖象；1c:CT模擬術中圖像

2.3典型病例2:患者男，45歲，高血壓，蛛網膜下腔出血，CTA檢查結果為陰性，DSA檢查結果為陽性，詳見圖2。

圖2　前交通動脈瘤

3討論

由動脈瘤破裂導致的SAH 患者,早期進行準確診斷至關重要。近年來影像學技術與設備在不斷的發展,CTA、MRA、DSA在腦動脈瘤術前診斷中具有至關重要的作用，并且得到了一定的發展。CTA技術作為一種快捷、簡單、無創的檢查方法,逐漸受到了臨床上的重視。但CTA 能否取代常規DSA 檢查,尚有爭議[7-9]。DSA 一直是診斷動脈瘤的一項金標準。但是還是存在一定的缺陷，該方法操作復雜、創傷大、射線輻射大、對比劑用量多、價格高,同時有誘發再出血的風險,因此該種方法的應用有一定的限制,尤其是對于蛛網膜下腔出血急性期患者的診斷[10-12]。CTA以螺旋CT技術為檢查基礎,通過使用計算機對腦血管進行三維重建,具有準確、快速、無創的特點,并且成像清晰，近年在臨床上逐漸被廣泛應用。所以目前有大多數學者認為CTA 已經代替DSA檢查顱內動脈瘤。

與DSA相比，CTA能得到腦血管三維影像,同時可以在后期處理過程中對圖像旋轉和切割處理。因此在顯示血管空間關系以及動脈瘤頸和載瘤動脈之間的關系、血管與顱底骨結構的關系、動脈瘤的外形和輪廓，在這方面明顯比DSA有優勢。通過計算機對圖像三維旋轉觀察，可以通過最佳視角對病變進行觀察，對手術方案的設計具有重要的意義。在術前進行CTA圖像的處理，如本研究圖1所示，對手術入路可呈現出來的血管構造進行模擬，有助術中對動脈瘤以及載瘤動脈的確認，有助于提高手術安全性。此外CTA操作簡單，適合對病情危重的患者進行檢查。CTA檢查速度快,本組患者圖像采集以及后續處理大概需要16min，而DSA檢查平均則需要1 h時間,而且不能隨時進行檢查[13,14]。

本研究結果顯示，CTA 和DSA 檢查敏感性分別為97.6%和95.0%，特異性分別為100.0%和80.0%，準確性分別為97.8%和93.3%，二者對動脈瘤檢出率比較差異無統計學意義(P>0.05)，CTA結果與術中圖像吻合較好。對本組研究發現， 漏診誤診的原因有:①對于多發性動脈瘤患者，由于檢查過程中已經發現單發動脈瘤的存在,因此很容易忽略對多發未破裂動脈瘤的檢查；②在重建時，會有像素丟失的可能；③動脈瘤破裂出血后，會發生血管痙攣和血腫，導致動脈瘤不能清晰地顯示。所以使用CTA檢查顱內動脈瘤時,建議神經科醫師親自參與血管重建工作,對原始圖像的準確判讀需引起足夠的重視,也可以通過三維立體旋轉對動脈瘤形態特點進行多角度的了解[15]。

綜上所述， CTA檢查與DSA檢查各自具有各自的優勢，但CTA 聯合DSA 檢查能夠互補各自信息,從而提高SAH的診斷準確率,更準確地描述疾病的特征,為臨床上的進一步治療提供了更直接的影像學依據。

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(收稿日期：2015-03-08)

文章編號：1007-4287(2016)03-0454-03