四川省醫療糾紛的特征及其影響因素分析

廣冬梅，鄭小華

(1.成都農業科技職業學院，四川 成都 611130；2.四川省人民醫院衛生政策與信息技術研究所，四川 成都 610072)

四川省醫療糾紛的特征及其影響因素分析

廣冬梅1，鄭小華2

(1.成都農業科技職業學院，四川 成都 611130；2.四川省人民醫院衛生政策與信息技術研究所，四川 成都 610072)

[目的]了解四川省醫療糾紛發生現狀及成因、處理方式及結果，分析其存在的問題和影響因素，揭示四川省醫療糾紛的特征及規律。[方法]采用問卷調查法，調查四川省經濟水平高、中、低的成都、樂山、涼山25家二級及以上醫院。[結果]發生醫療糾紛的患者以初中以下學歷為主，占65.53%；農村居民居多，占56.23%；醫生和護士是發生糾紛的主要醫務人群，共占95.96%；醫生以本科及以上學歷，占77.9%，中級職稱為主，占36%；護士以大專學歷為主，占64.6%；醫療風險高發科室為外科(占37%)，外科中骨科最多。[結論]醫療糾紛存在地區經濟水平差異、醫院層次差異和執業人群差異，醫患雙方對醫療關系的認識存在差異。

醫療糾紛；醫護人員特征；影響因素；回歸分析

四川省是一個人口大省，隨著我省經濟社會的快速發展，人民群眾的生活水平不斷提高，健康需求層次也在不斷提升。然而相對于我國東部發達地區，我省醫療衛生“發展不足、發展滯后”的省情沒有根本改變，醫療資源、就醫人群向城市中心醫院集中。在有限的衛生資源與日益釋放的健康需求之間及優質資源不足與診治預期日益提高之間的雙重矛盾下，我省醫療糾紛的防范和處置工作不容忽視。本研究擬通過采用文獻分析法、專家咨詢法、社會調查法了解四川省醫療糾紛發生現狀及成因，處理方式及結果，分析其存在的問題和影響因素。在此基礎上，理清四川省醫療糾紛的特征規律，為政府部門解決醫患難題提供決策依據和參考意見。這對于保障醫患雙方利益、構建和諧醫患關系、促進衛生計生事業的良性發展具有重大意義。

1 資料與方法

采用線索抽樣方法從四川省衛生信息中心獲取2013年全省二級以上醫療機構的規模情況、服務提供情況、醫療糾紛情況，再采用多階段分層整群配額抽樣方法選擇樣本醫院。綜合考慮人口、地理區域、社會經濟等因素選擇的樣本市州分別為成都市、樂山市和涼山州，再從三個市州選擇醫療糾紛發生風險高、中、低的醫院，包括省級醫院、市級醫院和縣(區)級醫院。共調查25家二級及以上醫院。其中，包括279例醫療糾紛、807名醫務人員、678名患者及44名醫療機構管理人員。

2 結果

2.1 醫療糾紛基本情況

按診療人次數計算醫療糾紛發生概率從高到低依次為涼山、樂山、成都，且涼山地區醫療糾紛發生概率是三地平均水平的一倍。三個地區醫療糾紛鑒定為醫療事故的比例均不高，即使通過醫療事故鑒定，鑒定后評級不高，并且絕大多數未評鑒。在解決醫療糾紛的時效方面，三個地區平均歷時35 d，樂山平均歷時天數最長，涼山平均歷時天數最短。

2.2 患者的基本情況

發生醫療糾紛的患者女性患者比男性患者多，平均年齡在41歲左右；以初中及初中以下學歷患者為主，經濟水平好的地區患者的學歷層次高，經濟水平低的地區患者學歷層次低；以農林畜牧職業為主，但成都地區單位管理人員等腦力型職業占的比例比較大，這與三個地區人口構成有關；以農村患者為主，但成都地區城鎮所占比例高于農村，這也與其人口構成有關。

2.3 醫務人員基本情況

調查發現，在醫院各執業類別的職工中，醫生和護士是發生醫療糾紛主要人群，其他類別醫務人員發生醫療糾紛的概率比例低。對此，本研究也調查了醫療糾紛發生概率高、中、低科室的所有醫護人員，與發生糾紛的當事醫護人員做對比。

2.3.1 醫生特征

發生醫療糾紛的醫生平均年齡在40歲左右、平均從醫年限在16 a左右，均高于所調查的未發生醫療糾紛醫生的平均水平；發生醫療糾紛的醫生以男性為主，以本科及以上學歷為主，以初級職稱和中級職稱為主，與所調查的未發生醫療糾紛的醫生在性別構成、學歷結構、職稱結構幾乎一致。這說明雖然醫療糾紛在各個層級的醫生均有發生的可能，但是還是體現出集中性，因此我們需針對不同層次的制定不同的醫療糾紛防范機制。

2.3.2 護士特征

發生醫療糾紛的護士平均年齡在32歲左右、平均從醫年限在11 a左右，高于所調查的未發生醫療糾紛醫生的平均水平；發生醫療糾紛的護士以女性為主；發生醫療糾紛的護士以大專學歷為主，但是涼山以中專學歷為主，達62.5%，這與地區經濟水平相關，涼山州屬民族地區，缺乏高層次人才。

2.4 醫療糾紛科室分布情況

此次調研結果顯示，臨床科室37個共發生醫療糾紛246例，醫技科室8個共發生醫療糾紛30例，行政部門1個共發生醫療糾紛1例。臨床科室中，外科發生醫療糾紛例數最多，達91例，外科中骨科最多達32例；其次是婦產科61例、內科32例、兒科17例、五官科15例、急診13例、中醫科3例。

2.5 醫患關系評價

整體來看，有91.45%的患者認為醫患關系和諧，有8.55%的患者認為醫患關系不和諧，有72.8%的醫務人員認為目前醫患關系是緊張的。

2.6 醫療糾紛影響因素分析

采用Logistic回歸分析和多元線性回歸模型對醫療糾紛的影響因素進行分析，以α=0.05作為因素進入水平，以α=0.01作為因素剔除水平。分別從醫院層面、科室層面、醫務人員層面、患者層面分析醫療糾紛的影響因素。

2.6.1 醫院層面

用全省二級及以上醫院相關指標建立數據庫，以該院2013年是否發生醫療糾紛為因變量，自變量及其賦值如表1。經逐步回歸分析，最終進入模型有統計學意義的變量是實有床位數、醫師日均擔負床日數、床護比、病床使用率。

表1 醫院層面對醫療糾紛影響因素分析變量賦值

模型檢驗中χ2=152.621、P=0.000，說明回歸方程有統計學意義；模型的擬合優度檢驗中χ2=39.798、P=0.000，模型的擬合效果不太好；模型綜合分析中-2LL=530.021，Cox & Snell及Nagelkerke的決定系數分別為0.243、0.341，說明回歸模型對因變量變異貢獻分別是24.3%、34.1%。醫療糾紛影響因素的Logistic回歸分析結果見表2。

表2 醫療糾紛影響因素的Logistic回歸分析結果

表2分析結果表明：醫院床位是醫院規模的代表，醫院規模越大發生醫療糾紛的概率越大，表明盲目擴大醫院規模不利于醫療糾紛的控制；減少醫師日均擔負床日數，能減少醫療糾紛的發生，且每減少1個醫師日均擔負床日數能減少0.147次醫療糾紛的發生；每個病床增加護士數，能減少醫療糾紛的發生，且每床增加一個護士能減少1.575次醫療糾紛的發生；提高病床使用率，同樣能減少醫療糾紛的發生。

由于上述Logistic回歸模型擬合效果不太好，可能會對結果產生影響。因此，以發生過醫療糾紛醫院的醫療糾紛例數為因變量，用以上各指標為自變量，建立多元線性回歸分析模型。表3分析結果表明：實有床位數、病床使用率、床護比、醫師日均擔負床日數與醫療糾紛發生數存在正相關，平均住院日和總資產與醫療糾紛發生數存在負相關。

表3 醫療糾紛影響因素的多元線性分析結果

綜合上述兩種方法可見，醫院的實有床位數、病床使用率、床護比、醫師日均擔負床日數不僅會對是否發生醫療糾紛產生影響，且影響糾紛發生的數量。

2.6.2 醫務人員層面

采用Logistic回歸分析方法，分別分析醫生和護士自身特征對醫療糾紛的影響。以該醫務人員2013年是否發生醫療糾紛為因變量，醫務人員自身特征為自變量，變量及其賦值如表4。

(1)醫生自身特征對醫療糾紛的影響

經逐步回歸分析，最終進入回歸模型有統計學意義的變量有年齡、職稱、從醫年限。表5分析結果表明：年齡越小的醫務人員更易引發醫療糾紛；職稱越低的醫務人員更易引發醫療糾紛；從醫年限越短的醫務人員更易引發醫療糾紛。

表4 醫務人員層面對醫療糾紛影響因素分析變量賦值

表5 醫生對醫療糾紛影響的Logistic回歸分析結果

(2)護士自身特征對醫醫糾紛的影響

經逐步回歸分析，最終進入回歸模型有統計學意義的變量僅有學歷。模型擬合結果表明：學歷越高的護士更易引發醫療糾紛(B=1.305，P=0.043)。

2.6.3 患方層面

同上，采用Logistic回歸分析方法，分析患者自身特征各方面指標對醫療糾紛的影響。以該患者2013年是否發生醫療糾紛為因變量，自變量及其賦值見表6。經逐步回歸分析，最終進入回歸模型有統計學意義的變量有地區、年齡、學歷。

表6 患方層面對醫療糾紛影響因素分析變量賦值

分析結果表明：經濟水平越好地區的患者、年齡越小的患者及學歷越高的患者越易引發醫療糾紛，見表7。

表7 患者特征對醫療糾紛影響的Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 地區經濟水平之間存在差異

從醫院層面、醫務人員層面、患者層面3個方面對醫療糾紛的影響因素分析結果說明，醫療糾紛與醫療資源、醫務人員服務質量、社會人群文明程度存在密切關系。經濟發展好的地區醫療資源相對充足、醫務人員素質較高、患者自身素質較高，醫療糾紛發生的概率相對較低。由此可見要達成對醫療糾紛的控制還必須從社會經濟的整體發展來解決，包括經濟層面、法制層面、文化層面。

(1)經濟層面：本文分析結果顯示，醫院總資產與糾紛數量存在負相關。醫院總資產是醫院綜合實力的代表，既是醫院實施運營管理的基本條件，也是提供高質量服務的基本條件。因此，政府部門在經濟層面上應加大公立醫院的投入，使醫院在不追求經濟利益的條件下改善管理和提升業務技術水平，嚴格按照醫學科學規律行醫，而不采取以利益為導向的醫療行為，由此減少醫療糾紛的發生。

(2)法制層面：增強醫務人員法律意識，健全并落實醫院規章制度和人員崗位制，進一步健全并落實醫院的“質量、安全、服務、費用”等各項管理制度。只有這樣，才能整體推進業務技術水平的不斷提高，使醫學高新技術服務于病人，最大限度地使病人得到康復，讓病人滿意，有效扼制醫療糾紛的發生。嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章制度以及診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范。在法治社會下，醫療護理活動已不是單純的業務活動，而是一種法律授權的民事活動，醫患之間的關系是一種法律關系[1]，只有學法、懂法，才能自覺守法，維護自身的正當利益。

(3)文化層面：隨著醫學技術的快速發展，患者對疾病的診治預期越來越高，患者把醫生的醫療服務看做與自己的一種消費關系，即我花錢就醫，醫生就得把病給我治好的這樣一種心理?；颊咦陨頉]有意識到醫療活動是一個有風險的過程，認為現代醫學是一種無所不醫的現狀，但即使醫療技術水平發展到頂峰，仍有不能攻克的醫學難題。因此，政府部門應該通過多種渠道，比如電視、廣播、健康欄目、報刊、雜志等方式，在向群眾普及健康知識的同時向群眾普及醫療知識，提高人們對于現代醫學知識的認識，使其清醒地認識到現代醫學并不是無所不醫，在任何醫療活動中均有可能發生醫療風險。其次，醫務人員在確定患者的治療方案時，應告知患者每種治療方案可能發生的風險，做好與患者的溝通，獲得患者的知情同意之后方能采取治療。這樣可以有效避免患者因缺乏醫學常識而引發的醫療糾紛。

3.2 醫療機構層級之間存在差異

分析結果顯示，按總診療人次數計算，三級醫院醫療糾紛發生概率低于二級醫院；按醫生數計算，三級醫院醫療糾紛發生概率高于二級醫院。這說明醫療糾紛在醫療機構層級之間存在差異，提示，對于不同層次的醫院對醫療糾紛的防范應采取不同的措施。由于資源不平衡，三級醫院不管是在硬件設施、技術力量以及衛生資源投入等方面均強于二級醫院，其收治疑難危重患者的機會也較多。這部分病人無論是在診斷和治療過程中都存在較多的不確定因素，所以發生不良后果的可能性也較大。衛生管理部門及醫院應減輕三級醫院醫生負荷。其次，我們在醫療風險的分擔策略上應區別不同級別醫院的分擔標準，比如參保醫療責任保險的保費測算方式、保費繳納水平、醫療糾紛賠償辦法等。

3.3 不同執業人群之間存在差異

分析顯示，醫生和護士是發生醫療糾紛的主要執業人群，其原因主要是醫護人員是醫療活動中的主體，直接為患者提供醫學服務。對此，在醫療活動中，醫生為了自保，往往采取防御性治療。防御性醫療作為一種診療過程，并非醫學疾病本身的需要，而是為構造一個完整的防御體系，以應付可能的醫療訴訟[2]。而過度的防御性醫療行為會產生嚴重的后果：一是盲目采用防御性醫療行為不但使患者就醫的成本加大(包括經濟成本和時間成本等)，而且使患者遭受醫源性損傷的風險增大，增加患者的生理和精神痛苦；二是過度適用防御性醫療，尤其是消極型防御性醫療，客觀上造成醫務人員對許多未知疾病的探索機會減少，必然會延緩醫學科學正常發展，使得人們征服疾病提高自身身體素質的腳步放慢，最終不利于全人類的切身利益。護士盡管發生醫療糾紛的概率比較高，但絕大多數護士發生的醫療糾紛是可以避免的。強化護理資源配置對于減少護理差錯、降低醫療糾紛有積極作用。結果提示，在醫療糾紛防范過程中應重點關注醫生，不能因為非醫療過失性的糾紛而打擊他們的積極性，除加強業務學習、提高技術水平外，更要注重培養他們與患者的溝通能力和改善服務態度，從而改善醫患關系，減少醫療糾紛發生概率。

3.4 醫患雙方對醫療關系的認識存在差異

分析結果顯示，醫患雙方對醫患關系存在不同的認識，醫方認為目前醫患關系是緊張的，而患方認為目前醫患關系是和諧的。分析其原因主要是：醫務人員和患者在醫療活動中所處的角色不一樣決定的。醫務人員每天面對大量患者，如果以每個醫生每天看30～40個病人，以8.5%的患者選擇醫患關系緊張來計算則有2～3個患者可能發生糾紛，加之社會輿論的擴大，給醫生造成的負面影響很大，其責任和心理壓力也就大；其次，醫療機構為提高患者對醫療服務的滿意度，當前所有的措施和要求都是要求醫療機構和醫務人員盡可能的滿足患者的心理需求，而疏忽了對于如何改善和提高醫務人員的心理健康問題。事實上，一個對自身工作產生厭煩情緒的醫務人員是不太可能為患者提供高質量的醫療服務。綜上兩方面的因素，所以醫務人員會認為目前醫患關系緊張。而患者面對的醫務人員是一對一，除了對疾病治療的擔心，沒有那么大的責任和心理壓力，發生糾紛是小概率事件，大多對醫務人員的服務評價還是比較高的，所以會認為目前醫患關系還比較和諧。

從醫患雙方對醫患關系的認識差異可以看出，在在進一步構建和諧醫患關系的過程中，重視和提高醫務人員的心理健康也應該成為考慮的重要環節。整個社會、衛生行政部門、醫療機構管理者要重視對醫務人員的人文關懷，要從環境、制度、文化氛圍等各個方面提升醫務人員對醫療工作的認同感，從而使他們保持輕松愉快的心理狀態來積極幵展工作，避免不良情緒轉移到患者，引發不必要的醫療糾紛。

[1] 鄭 淵，雷曉坤.日本的醫療糾紛處理與防范機制及其對我國的啟示[J].中國醫院管理，2004，24(12)：74-75.

[2] 王柯厶，萬立華.日本醫療糾紛防范處理措施研究[J].醫學與哲學，2009，30(12)：46-48.

(本文編輯：張永光)

Analysis on medical dispute characteristics and its influencing factors in Sichuan province

GUANG Dong-mei1，ZHEN Xiao-hua2

(1.ChenduAgricultureScienceProfessionalCollege，ChenduSichuan611130，China；2.HealthPolicyandInformationTechnologyInstituteofSichuanPeople’sHospital，ChenduSichuan610072，China)

Objective To know present situation，causes，handling and result of medical disputes happened in Sichuan province，analyze existent issue and its influencing factors，to reveal the characteristics and rule of medical disputes.Methods Questionnaire survey method was used to investigate 25 second level hospital in Chendu，Liangshan and Leshan which were high，middle and low economic level.Results The education background of patients in medical disputes were mostly junior high school or below(65.53%)，mostly were rural residents(56.23%).Doctors and nurses were main group of medical dispute(95.96)，the education background of doctors was bachelor degree or above(77.9%)，intermediate professional title(36%)，the education background nurse was college degree(64.6%).High-risk department of medical disputes happened was surgery (37%).Conclusions There is different of medical disputes in region’s economic level，hospital level and occupational group，and the different in cognition between doctors and patients.

medical disputes，characteristic of doctors and nurses，influence factors，regression analysis

2016-07-13

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.002

廣冬梅(1989-)，女，四川樂山人，碩士，助教，主要從事公共事業管理方面的研究。

鄭小華(1956-)，男，四川成都人，碩士，教授，主要從事衛生事業管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)11-0006-06