中國兒童腎移植臨床診療指南(2015版)

中華醫學會器官移植學分會 中國醫師協會器官移植醫師分會

·標準與指南·

中國兒童腎移植臨床診療指南(2015版)

中華醫學會器官移植學分會 中國醫師協會器官移植醫師分會

1 前 言

據美國腎臟病數據系統(United States Renal Data System，USRDS)資料統計，至2012年12月31日，兒童占所有終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患病人數的1.2%左右。在過去20余年中，兒童ESRD發病率不斷升高，2003年達到高峰，從2008年起有緩慢下落的趨勢，但發病率依然較高，2012年ESRD患兒新發1 163例，發病率為13.1/100萬兒童(0～19歲)[1]。

兒童ESRD的病因疾病譜與成人ESRD明顯不同，兒童ESRD因高血壓和糖尿病所致者極少。根據對中國腎移植科學登記系統(Chinese Scientific Registry of Kidney Transplantation，CSRKT)中1983～2012年兒童數據的分析，我國兒童ESRD的病因中最為多見的是慢性腎小球腎炎(63.7%)[2]。USRDS 2014年資料顯示，2008～2012年兒童ESRD最為常見的病因是囊性、先天性或遺傳性腎病(38.3%)，其次是腎小球疾病(23.0%)[1]。與成人相比，ESRD患兒最大的特點是其常罹患其他遺傳性和偶發性的綜合征或代謝性疾病，并常合并多個器官或系統功能不全，如先天性心臟病、中樞神經系統疾病、骨骼畸形和胃腸道疾病等。

兒童ESRD的腎臟替代治療包括血液透析(血透)、腹膜透析(腹透)和腎移植，以腎移植為首選。接受腎移植治療的ESRD患兒5年生存率為95%，而血透和腹透患兒5年生存率分別為76%和81%[1]。長期透析常導致營養不良、骨代謝異常，造成患兒生長及心理發育異常。而腎移植可以有效地避免上述透析并發癥，同時克服長期透析對兒童生存質量的影響。這些都反映了腎移植作為ESRD患兒替代治療的優勢[3]。

兒童除了在原發疾病上不同于成人，在生理、心理、機體狀態、各器官功能及免疫狀態等方面也具有不同于成人的特點，相應在腎移植術前評估、術中處理和術后管理等多個方面亦有不同之處，因此有必要獨立制定一部兒童腎移植指南。

國際上，2009年《改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO)臨床實踐指南：腎移植受者的診治》[4]包含了針對兒童的推薦內容，但其中大部分是基于成人腎移植的證據。歐洲泌尿外科協會制定的腎移植指南則沒有針對兒童的推薦內容。國內，2010年人民衛生出版社出版的《臨床診療指南——器官移植分冊》包含了專門的“兒童腎移植診療指南”章節[5]，是國內外首部專門的兒童腎移植診療指南。本指南由中華醫學會器官移植學分會、中國醫師協會器官移植醫師分會組織專家制訂，基于2010年《臨床診療指南——器官移植分冊》相關章節，結合循證醫學研究方法及編審會成員的臨床經驗而制定，供從事兒童腎移植的同道參考。

特別說明，本指南中的兒童年齡范圍與《中華人民共和國未成年人保護法》中的規定一致，為未滿18周歲。

2 指南參照的推薦級別/證據水平標準

本指南按照“推薦分級的評估、制定與評價(GRADE)”系統對證據質量等級和推薦強度進行分級(見表1)。

3 兒童腎移植適應證和禁忌證

3.1 適應證(見表2)

各種原因導致的兒童期ESRD均有腎移植指征，但不僅限于以下疾病。

表2 兒童腎移植適應證

推薦意見：

1. 原發性高草酸尿癥、腎單位腎癆等合并有肝功能異常的先天性疾病，可選擇肝腎聯合移植(2-C)。

3.2 禁忌證(見表3)

表3 兒童腎移植禁忌證

推薦意見：

2. 患兒若有相對禁忌證，在控制不良情況并制定針對性的預防方案后謹慎行腎移植(未分級)。

3. 非免疫性、遺傳性因素所致的大量蛋白尿，如NPHS2基因突變所致的遺傳性腎病，不是相對禁忌證，在術后蛋白尿會快速減少至接近正常或者正常水平。

4 移植時機的選擇

推薦意見：

4. 只要選擇合適的供腎、成功手術及良好的護理，無需嚴格限定進行腎移植的最小年齡(未分級)；

5. 建議ESRD兒童選擇在1～12歲，有條件的在1～5歲進行腎移植手術(2-C)；

6. 建議ESRD兒童及早登記等待以便在有合適供腎時選擇不經過透析的“搶先”(preemptive)腎移植(2-C)。

5 受者術前檢查和準備

5.1 術前檢查內容(見表4)

表4 兒童腎移植受者的術前檢查內容a

a主要檢查項目在等待移植時每6～12個月需復查1次，以及移植前2周內復查

推薦意見：

7. 術前充分評估腎外器官功能，對于懷疑有遺傳性疾病的患兒，使用基因檢測技術協助診斷(1-C)。

8. 術前行基因型檢測協助免疫抑制劑的個體化應用(2-D)。

5.2 術前準備

推薦意見：

9. 若無合適的供腎，在移植腎等待期間進行血液透析或腹膜透析過渡(1-C)。

10. 在移植前盡量全面接種疫苗(2-C)：

? 乙型肝炎病毒表面抗體(抗-HBs)陰性患者接種乙肝疫苗，乙肝疫苗在移植前后均可接種，以移植前接種最佳，且接種后6～12周需檢測血清抗-HBs濃度以評價機體免疫力，以后每年檢測抗-HBs效價，當低于10 mIU/mL時需要復種(2-C)；

? 流感疫苗、甲肝疫苗、百日咳疫苗、白喉疫苗、破傷風疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、脊髓灰質炎減毒活疫苗在移植前后均可以接種(2-C)；

? 水痘疫苗、輪狀病毒疫苗、麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、風疹疫苗和卡介苗在術前至少2個月以上接種，術后不建議接種(2-C)；

? 接受腎移植后6個月內應盡量避免接種除流感疫苗之外的其他疫苗(2-C)；

? 對因為年齡、直接暴露、居住或曾經在疾病流行地區旅游，或者面臨其他流行病學風險而可能罹患某種疾病的腎移植受者接種以下疫苗:狂犬病疫苗、蜱傳腦膜炎疫苗、流行性乙型腦炎滅活疫苗、腦膜炎球菌疫苗、肺炎球菌疫苗、傷寒沙門菌滅活疫苗(2-D)。

11. 建議在以下情況進行原腎或初次移植腎切除：

? 嚴重膀胱輸尿管返流(1-C)；

? 反復腎臟相關性尿路感染(1-C)；

? 嚴重的腎血管性高血壓(1-C)；

? 兒童型多囊腎合并結石、反復血尿、感染或多囊腎巨大影響腎移植手術(1-D)；

? Denys-Drash綜合征(1-C)；

? 再次腎移植前首次移植腎腫瘤或慢性排斥反應反復發作(1-C)。

12. 對有膀胱及尿道畸形的ESRD患兒可根據情況選擇在術前(2-D)，或者術中同期(1-C)，或者術后二期手術(1-D)進行下尿路重建或尿路改道手術。

13. 術前使用促紅細胞生成素糾正貧血(1-B)。

14. 腹透ESRD患兒若出現腹膜炎，抗生素治療控制感染后1個月以上行腎移植(2-C)。

15. 有以下任意一條的ESRD患兒在腎移植前接受抗結核治療(1-B)：

? 結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗陽性(++)及以上或者結核感染T細胞斑點(T-SPOT.TB)陽性；

? 有未治療的潛伏性結核病；

? 有與活動期結核患者接觸史。

16. 建議在術前對ESRD結核患兒采用與當地普通人群中結核患兒相同的防治策略(2-D)。

6 供、受者配型

推薦意見：

17. 兒童腎移植供、受者配型參照成人腎移植指南，但考慮到移植腎遠期存活率，配型要求較成人更高(未分級)。

7 供腎選擇和手術

7.1 供者選擇

推薦意見：

18. 建議低體質量ESRD患兒接受低體質量兒童逝世后捐獻的腎臟(具體供、受者匹配原則見《中國未成年人逝世后捐獻腎臟的功能維護、評估和應用指南》)(1-C)。注：《中國未成年人逝世后捐獻腎臟的功能維護、評估和應用指南》已由中國醫師協會器官移植醫師分會、中華醫學會器官移植分會制定完成，近期刊出。

19. 親屬活體供腎，對于ESRD患兒仍然是一種重要的選擇(1-D)。

20. 建議有條件的患兒選擇“搶先”腎移植(2-D)。

21. 通過病史、生化檢查、器官獲取前的影像學檢查和功能狀態以及器官獲取后的解剖和穿刺病理結果，評估供腎質量(1-D)。

22. 等待腎移植的兒童獲得額外的加分，18歲或以下的死亡供腎優先給兒童(1-D)。

7.2 供腎植入術

推薦意見：

23. 對體質量大于15 kg的兒童，可采用腹膜外手術入路(1-D)：

? 供腎動脈與髂總動脈或髂外動脈行端側吻合；供腎靜脈與髂外靜脈行端側吻合；如有必要，供腎動脈亦可以與髂內動脈行端端吻合(1-D)。

24. 對體質量小于15 kg的兒童，可采用經腹切口，通過游離盲腸暴露大血管，把腎臟置于盲腸后(1-D)：

? 供腎動脈可與腹主動脈行端側吻合；供腎靜脈與下腔靜脈行端側吻合；腎動、靜脈最好帶有腹主動脈瓣與下腔靜脈瓣，在血管吻合時可采用間斷縫合方法，或者用強度在3個月以上的可吸收血管吻合線連續縫合(1-D)。

25. 若體積較小的兒童供腎移植給體質量較小的兒童，可采用腹膜外手術入路(1-D)：

? 供腎動脈瓣與髂總動脈或髂外動脈行端側吻合；供腎靜脈瓣與髂外靜脈行端側吻合(1-D)。

26. 輸尿管與受者膀胱吻合時放置支架管(1-D)。

8 免疫抑制治療

8.1 免疫抑制劑誘導治療方案

推薦意見：

27. 在腎移植術前或術中即開始聯合應用免疫抑制劑，包括生物制劑和傳統免疫抑制劑(1-A)。

28. 使用白細胞介素2受體拮抗劑(IL-2Ra)或淋巴細胞清除性抗體進行誘導治療(2-A)：

? 在高免疫風險患者中使用淋巴細胞清除性抗體進行誘導治療(2-B)。

29. 在使用IL-2Ra或淋巴細胞清除性抗體進行免疫誘導治療時，按公斤體質量計算確切的藥物使用劑量(2-C)。

8.2 免疫抑制劑維持治療方案

推薦意見：

30. 腎移植術后使用免疫抑制劑進行維持治療(1-A)。

31. 多種不同機制的免疫抑制劑聯合使用，包括鈣調磷酸酶抑制劑(CNI)、抗增殖藥物、糖皮質激素和哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑(mTORi)等(1-B)。

32. 將CNI作為腎移植術后維持方案一線用藥，并根據患兒的疾病狀況個體化選擇應用他克莫司或環孢素(1-B)：

? CNI根據監測血藥濃度進行劑量調整(1-B)。

33. 建議將霉酚酸作為抗增殖藥物的一線用藥(1-B)。

34. 對于低免疫風險且接受過誘導治療的患兒，可在治療過程中行激素撤離(2-B)。

35. 建議持續應用CNI，如要使用mTORi，聯合使用低劑量的CNI而不是撤離CNI，并應在移植腎功能完全恢復、手術傷口愈合之后再聯合使用(2-B)。

9 術后相關并發癥

9.1 血管并發癥

9.1.1 動脈血栓

推薦意見：

36. 術中一旦發生動脈血栓，立即重新切開取栓及灌注(1-C)。

37. 供、受者血管細小時，術中及術后早期抗凝(1-D)。

38. 如果動脈瓣缺失，選擇供腎動脈與受者髂外動脈吻合，利用打孔器獲得較為理想的吻合口直徑，或者選擇與受者髂內動脈吻合，以預防動脈血栓形成(2-D)。

9.1.2 靜脈血栓

推薦意見：

39. 靜脈血栓一旦出現，多數只能切除移植腎(1-D)。

9.1.3 移植腎動脈狹窄

推薦意見：

40. 如果多普勒超聲懷疑移植腎動脈狹窄，行CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)或數字減影血管造影(DSA)檢查以確診(1-C)。

41. 嚴重的腎動脈-髂外動脈端側吻合口狹窄(狹窄程度≥70%)術后1周以內或估計腎血管及腎周粘連不明顯者，首選直接開放手術拆除吻合口，并行腎動脈與髂內動脈端端吻合；若術后1周以上或估計腎血管及腎周粘連明顯者，或其余嚴重吻合口狹窄(狹窄程度≥70%)者，首選介入治療；若介入治療失敗可行外科手術干預(1-C)：

? 外科干預時，應避免利用靜脈重建動脈(1-C)。

42. 狹窄程度較輕可試行擴血管和降壓藥物治療(1-D)。

43. 移植腎動脈狹窄患兒如果正在服用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，立即停用(1-A)。

9.2 尿路并發癥

9.2.1 輸尿管漏

推薦意見：

44. 為預防輸尿管壞死，供腎切取時輸尿管不要剝離太干凈，避免損傷輸尿管血供，移植術中供腎輸尿管盡量不要保留太長(1-B)。

45. 常規留置輸尿管支架管(1-D)。

46. 一旦發生輸尿管漏，初始處理為留置導尿管和局部引流，必要時留置腎造瘺管，然后通過輸尿管鏡放置輸尿管支架管，如果以上方法不能解決，考慮開放手術(1-C)。

9.2.2 輸尿管梗阻

推薦意見：

47. 為預防輸尿管梗阻，術中輸尿管不宜保留過長，建立抗返流隧道時避免過緊(1-D)。

48. 術中常規放置輸尿管支架管，并保留1個月或以上(1-D)。

49. 輸尿管梗阻一旦證實，初始治療方案為經皮腎造瘺，然后可逆行聯合順行放置輸尿管支架管，如果輸尿管鏡技術不能解決考慮開放手術(1-C)。

9.2.3 膀胱輸尿管返流

推薦意見：

50. 為預防膀胱輸尿管返流，建議膀胱輸尿管吻合的黏膜下隧道長度應為輸尿管直徑的3～4倍(1-D)。

51. 一旦發生膀胱輸尿管返流，可利用自身輸尿管行輸尿管輸尿管吻合。如果自身輸尿管也存在返流或不能利用，則行輸尿管膀胱重新吻合，進行抗返流處理(1-D)。

9.2.4 泌尿系結石

推薦意見：

52. 為預防腎移植術后泌尿系結石，采用可吸收縫線吻合輸尿管，及時處理泌尿系梗阻和感染，及時治療受者的甲狀旁腺功能亢進癥(1-C)。

53. 一旦術后發生結石，建議行體外沖擊波碎石、輸尿管鏡和經皮腎鏡取石碎石(1-D)。

9.3 移植腎功能延遲恢復(delayed graft function，DGF)

推薦意見：

54. 積極查找明確DGF的原因，對可處理的原因進行相應處理(1-B)。

55. 無尿期嚴格控制液體入量，以透析治療過渡，避免心力衰竭、高鉀血癥等并發癥(1-B)。

56. 密切監測CNI藥物濃度并控制在合適范圍(1-C)。

9.4 急性排斥反應

推薦意見：

57. 在治療急性排斥反應前進行活檢，并根據Banff病理分極標準明確診斷，除非活檢風險過大或會明顯延遲治療(1-C)。

58. 建議對亞臨床和臨界型急性排斥反應給予治療(2-D)。

59. 使用糖皮質激素作為急性細胞性排斥反應的初始用藥(1-B)：

? 對發生急性排斥反應時未使用糖皮質激素的受者加用或恢復維持劑量的潑尼松(1-C)；

? 對于糖皮質激素治療效果不佳的急性細胞性排斥反應和復發的急性細胞性排斥反應受者，建議使用淋巴細胞清除性抗體(2-C)。

60. 使用以下一個或多個藥物或措施治療抗體介導的急性排斥反應，可聯用或者不用糖皮質激素沖擊(2-C)：

? 血漿置換；

? 靜脈應用免疫球蛋白；

? 抗CD20單克隆抗體；

? 蛋白酶體抑制劑；

? 淋巴細胞清除性抗體。

61. 對于發生急性排斥反應的受者，建議對未使用霉酚酸或硫唑嘌呤者加用霉酚酸，對正在使用硫唑嘌呤者換用霉酚酸(1-D)。

9.5 慢性移植物損傷

推薦意見：

62. 對于所有不明原因移植腎功能下降的受者，進行移植腎活檢以發現潛在的可逆原因(1-C)。

63. 對于有慢性移植腎損傷以及CNI毒性組織學證據的受者，減少、撤除或替換CNI(2-C)：

? 對于有慢性移植腎損傷，估算腎小球濾過率(eGFR)>40 mL·min-1·(1.73 m2)-1，尿蛋白/尿肌酐<500 mg/g(或其他等效的蛋白尿評估方法)的患者，建議使用mTORi代替CNI(2-D)。

64. 一旦確診，適當給予藥物對癥治療，例如控制血壓、糾正酸中毒、予ACEI類藥物等(2-D)。

9.6 病毒感染

9.6.1 BK多瘤病毒(BK virus，BKV)

推薦意見：

65. 建議定期篩查BKV(1-C)：

? 建議常規監測：移植術后前3～6個月內每月1次；第7～12個月每3個月1次；12個月后每3～6個月1次，直至術后2年(1-D)；

? 建議在出現不明原因的血清肌酐升高時篩查BKV(1-D)；

? 建議在急性排斥反應治療后篩查BKV(1-D)。

66. 建議同時監測尿和血漿BKV核酸濃度(1-C)：

? 對于年齡較小的患兒，建議監測尿BKV核酸濃度，陽性時再進行血漿BKV核酸濃度的復查(2-D)。

67. 當血漿BKV核酸濃度持續高于1×104拷貝/L(或尿BKV核酸濃度持續高于1×107拷貝/L時)，在原有的免疫抑制劑遞減方案的基礎上進一步減少免疫抑制強度(1-D)。

68. 當移植腎穿刺病理證實BKV相關性腎病時，進一步減少免疫抑制強度(2-D)。

69. 在治療BKV感染時，至少每2～4周監測1次血漿BKV核酸濃度和移植腎功能，直至血漿BKV轉陰和移植腎功能穩定(1-D)。

9.6.2 巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)

推薦意見:

70. CMV感染的預防：在兒童腎移植受者中預防CMV感染的方案參考成人，但注意口服更昔洛韋在低齡兒童中吸收不良(2-D)：

? 兒童腎移植受者(供者和受者同時CMV血清學陰性者除外)在移植后至少3個月內(1-B)以及ATG治療后6周內(1-C)，接受抗CMV藥物預防。

71. 術后定期監測CMV IgM和CMV DNA(1-D)。

72. 若術后CMV IgM陽性或者CMV DNA拷貝數≥500/mL者，予抗CMV治療(2-D)：

? 建議靜脈使用更昔洛韋(1-D)；

? 對所有CMV病，不管嚴重與否，靜脈使用更昔洛韋(1-D)；

? 對于危及生命的CMV病，立即減量甚至停用免疫抑制劑，同時靜脈應用丙種球蛋白，直至病情控制(1-D)；

? CMV感染患兒，建議每周檢測血清CMV核酸水平或CMV PP65抗原水平(2-D)；

? 建議維持治療直至血清核酸檢測或PP65抗原檢測轉為陰性(2-D)。

73. CMV感染期間嚴密監測移植腎功能、白細胞和血小板水平(1-D)。

9.6.3 EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)

推薦意見：

74. 發現EBV載量增加時減少免疫抑制強度(2-D)。

75. 對于患EBV疾病，包括移植后淋巴組織增生性疾病(PTLD)的患兒，減少免疫抑制強度(1-C)。

9.6.4 單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)1型和2型；水痘帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)

推薦意見：

76. 對于淺表感染HSV-1和HSV-2，使用合適的口服抗病毒藥物直至治愈(1-D)。

77. 對于系統性感染HSV-1和HSV-2，靜脈使用阿昔洛韋(1-B)，并且減少免疫抑制強度(1-D)：

? 靜脈應用阿昔洛韋直至患兒臨床反應良好(1-B)，然后替換為口服抗病毒藥物直至一個完整的14～21 d的治療周期(1-D)。

78. 對于反復發生HSV-1和HSV-2感染的腎移植受者，預防性使用抗病毒藥物(1-D)。

79. 對于單純VZV感染患兒，使用口服阿昔洛韋或伐昔洛韋治療(1-B)，至少持續至所有皮損結痂(1-D)。

80. 對于彌漫性或侵襲性VZV感染患兒，使用靜脈阿昔洛韋治療(1-B)，同時減少免疫抑制強度(1-C)，直至所有皮損結痂(1-D)。

81. 對于VZV易感的腎移植受者，建議在接觸活動性VZV感染者后進行原發性VZV感染的預防(1-D)：

? 在暴露后96 h內應用VZV免疫球蛋白(或靜脈注射免疫球蛋白)(1-D)；

? 如果不能獲取免疫球蛋白或者已經暴露超過96 h，暴露后7～10 d開始為期7 d的口服阿昔洛韋治療(1-D)。

9.6.5 丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)

推薦意見:

82. 對于HCV感染的腎移植受者，可應用現行所有常規誘導和維持免疫抑制方案(2-D)。

83. HCV感染者于感染后定期檢測丙氨酸轉氨酶(ALT)水平。定期檢查肝臟超聲和甲胎蛋白以篩查肝硬化和肝細胞癌(未分級)。

84. HCV感染者定期檢測尿蛋白水平(未分級)：

? 新出現蛋白尿的患者(包括2次或2次以上尿蛋白/肌酐>1或者24 h尿蛋白>1 g)，應接受移植腎活檢，病理檢查應包括免疫熒光和電子顯微鏡檢查(未分級)。

85. 感染HCV的兒童腎移植受者僅在治療受益明顯大于所致排斥反應風險時接受干擾素治療(例如纖維化淤膽性肝炎、危及生命的血管炎)(2D)：

? 對于HCV相關腎小球疾病的腎移植受者，建議不要接受干擾素治療(2-D)。

86. 對于HCV感染的腎移植受者，可根據其基因型選擇使用以下相應的新型抗HCV藥物治療(Simeprevir/西甲匹韋、Sofosbuvir/索菲布韋、Harvoni/索菲布韋二代、Daclatasvir/達卡他韋等)(2-D)。

9.6.6 乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)

推薦意見：

87. 對于感染HBV的腎移植受者，繼續現有的誘導及維持免疫抑制方案(2-D)。

88. 對于感染HBV的腎移植受者，避免使用干擾素治療(2-C)。

89. 所有乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽性的腎移植受者長期接受恩替卡韋、替諾福韋或拉米夫定的預防性治療(2-B)：

? 為了盡可能降低潛在的耐藥性發生風險，應優先選用恩替卡韋或替諾福韋，除非因為經濟因素需要使用拉米夫定(2-D)；

? 在使用抗病毒藥物治療期間，定期檢測HBV DNA以及ALT水平，以監測藥物的有效性以及是否存在耐藥性(未分級)。

90. 對于存在拉米夫定耐藥性的腎移植受者，使用恩替卡韋或替諾福韋(2-D)。

91. 對于HBsAg陽性的腎移植受者，應定期檢查肝臟超聲和甲胎蛋白，篩查是否存在肝硬化或肝細胞肝癌(未分級)。

92. 對于HBsAg陰性并且抗-HBs滴度<10 mIU/mL的腎移植受者，建議接受強化疫苗接種，使得抗-HBs滴度≥100 mIU/mL(2-D)。

9.6.7 人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)

推薦意見：

93. 術前篩查HIV感染(未分級)。

94. 將感染HIV的腎移植受者轉診給HIV專科醫師，以確定抗逆轉錄病毒的方案，應重點關注藥物的相互作用及合適劑量(未分級)。

9.7 其他感染

9.7.1 尿路感染

推薦意見：

95. 對于移植腎腎盂腎炎的患者，留血和尿培養后開始靜脈抗生素治療(2-C)。

9.7.2 耶氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis jirovecii pneumonia，PCP)

推薦意見:

96. 于移植術后至少3～6個月內每天服用復方新諾明，以預防PCP(1-B)。

97. 在急性排斥反應期間和接受相應治療后至少6周內每天服用復方新諾明，以預防PCP(2-C)。

98. 對于經支氣管肺泡灌洗或肺活檢證實患有PCP，給予大劑量的復方新諾明、糖皮質激素治療，同時減少或者停用免疫抑制劑(1-C)。

99. 對于中度或重度PCP(界定為PaO2<70 mmHg或肺泡-動脈氧分壓差>35 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa，下同)，使用糖皮質激素治療(1-C)。

100. PCP患病期間嚴密監測移植腎功能(1-D)。

9.7.3 結 核

推薦意見：

101. 對感染結核的腎移植受者使用與當地普通人群相同的結核預防和治療方案(2-D)。

102. 對于接受利福平治療的受者，監測血CNI和mTORi水平(1-C)：

? 可使用利福布丁代替利福平，以減少與CNI和mTORi的相互作用(2-D)；

? 接受利福平治療的受者，可使用五酯片、五酯膠囊、五酯滴丸或硫氮卓酮等幫助提高CNI濃度(2-D)。

9.8 心血管及代謝性疾病并發癥

9.8.1 糖尿病

9.8.1.1 篩查移植術后新發的糖尿病(new-onset diabetes mellitus after renal transplantation，NODAT)

推薦意見：

103. 對于所有原發病非糖尿病的腎移植受者，定期監測空腹血糖、口服糖耐量試驗和(或)糖化血紅蛋白(HbA1c)(1-C)。

104. 在開始使用CNI、mTORi或皮質類固醇治療，或劑量大幅增加時，篩查空腹血糖、口服糖耐量試驗和(或)HbA1c，以除外NODAT(1-D)。

9.8.1.2 移植過程中出現的NODAT或糖尿病的處理

推薦意見：

105. 若出現NODAT，在權衡排斥及其他不良反應的風險后，可調整免疫抑制劑治療方案以逆轉或減輕糖尿病(未分級)。

106. 可將HbA1c的目標值設定在7.0%～7.5%，尤其是對于經常發生低血糖反應的受者，應避免將HbA1c目標值設定在6.0%或以下(未分級)。

9.8.2 高血壓、血脂異常

9.8.2.1 高血壓

推薦意見：

107. 在每次就診時測量血壓(1-C)，建議受者定期自測并記錄血壓(2-D)。

108. 建議維持血壓水平小于相應年齡、性別和身高的第90百分位(2-C)。

109. 治療高血壓可使用任何種類的降壓藥，且需密切監測藥物的不良反應和相互作用；尿蛋白陽性伴高血壓的兒童腎移植受者，可使用ACEI和(或)ARB為一線治療(1-D)。

9.8.2.2 血脂異常

推薦意見：

110. 兒童腎移植受者定期監測血脂(1-D)。

111. 評估兒童腎移植受者血脂異常的繼發因素并盡量去除(1D)。

112. 血脂控制理想目標在：低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)<2.85 mmol/L，總膽固醇(total cholesterol，TC)<4.40 mmol/L(1-C)。

113. 首選飲食干預治療血脂異常，但需保證足夠的營養攝入，對于2歲以下嬰幼兒應慎重(1-C)。

114. 對于≥10歲的兒童受者，飲食治療6個月到1年無效，LDL-C≥4.14 mmol/L，并伴有①確切的早發心血管疾病家族史(55歲前)，或②同時存在≥2個的未控制心血管疾病危險因素者(包括早發心血管疾病、腦血管意外或突發外周血管疾病的家族史、吸煙、高血壓、肥胖、糖尿病、缺乏鍛煉、HDL-C<0.91 mmol/L)，建議采取藥物治療。對于<10歲的兒童，若TC>10 mmol/L，也可開始藥物治療。

9.8.3 肥 胖

推薦意見：

115. 每次就診時評估肥胖情況，包括身高、體質量、體質量指數、腰圍(未分級)。

116. 向所有肥胖的腎移植受者提供減輕體質量的方案，口服糖皮質激素短期體質量增長過快的受者建議減量或撤離糖皮質激素(未分級)。

9.9 鈣磷代謝異常

推薦意見：

117. 術后定期監測血清鈣、磷及血骨化二醇[25(OH)D]、甲狀旁腺素水平(未分級)。

118. 使用普通人群的推薦方案糾正維生素D的缺乏和不足(2-D)。

9.10 血液系統并發癥

推薦意見：

119. 定期檢查全血細胞計數(未分級)。

120. 評估和治療貧血，盡可能地去除病因，可使用慢性腎臟病的標準方案治療貧血(未分級)。

121. 不明原因的進行性貧血建議行血微小病毒檢測(1-D)。

122. 中性粒細胞減少和血小板減少的治療應包括盡可能地去除病因(未分級)。

123. 選擇ACEI或ARB類藥物進行紅細胞增多癥的初始治療(1-C)。

9.11 高尿酸血癥和痛風

推薦意見：

124. 腎移植受者在出現高尿酸血癥時進行治療，首選飲食治療、堿化尿液，若無效，加用藥物控制(2-D)。

125. 使用秋水仙堿治療急性痛風，對于腎功能不全或合并CNI使用者酌情減少劑量(2-D)。

126. 對于使用硫唑嘌呤者，避免使用別嘌呤醇(1-B)。

127. 盡可能避免使用非甾體抗炎藥物和環氧化酶-2抑制劑(2-D)。

9.12 生長發育障礙

推薦意見：

128. 術后定期監測生長和發育情況(1-C)。

129. 對于腎移植術后持續存在生長發育障礙的兒童，應評估生長發育障礙的原因，并視情況使用生長激素(2-B)。

130. 對于仍有發育可能的兒童，減少或避免使用皮質類固醇(2-C)。

9.13 原發病復發

推薦意見：

131. 在腎移植術前，需要評估腎移植后原發病復發的風險，對于原發病為腎小球微小病變(MCD)、局灶節段性腎小球硬化(FSGS)、IgA腎病、膜增生性腎小球腎炎(MPGN)、抗腎小球基底膜腎病或抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎等有復發可能的腎臟病的腎移植受者，術后定期檢查尿常規，篩查有無尿蛋白、鏡下血尿(2-C)。

132. 對于原發性溶血尿毒綜合征(HUS)的受者，在出現移植腎功能不全時篩查血栓性微血管病(例如血小板計數、外周血涂片觀察血細胞形態、血漿結合珠蛋白、血清乳酸脫氫酶)(2-D)；并且行補體相關基因檢測尋找可能的致病原因(1-D)。

133. 當腎移植后出現蛋白尿/血尿時，需要及時追溯原發病，并行移植腎活檢，明確是否為原發病復發或者新發腎小球疾病(2C)。

134. 復發性腎臟病的治療：

? 對于復發性FSGS，使用ACEI或ARB控制尿蛋白(1-B)；若仍有大量蛋白尿(>40 mg·(m2)-1·d-1或>50 mg·kg-1·d-1)行血漿置換(2-C)或者使用環磷酰胺治療(2-C)；部分患者可以考慮聯合血漿置換和使用抗CD20單克隆抗體(2-D)；

? 對于ANCA相關性血管炎或抗腎小球基底膜腎病復發的受者，使用大劑量的糖皮質激素和環磷酰胺(2-D)；也可以聯合應用血漿置換(2-D)；

? 對于腎小球腎炎復發伴有蛋白尿的受者，使用ACEI或ARB(2-C)；

? 對于原發性高草酸尿癥的受者，在血漿和尿液草酸鹽水平恢復正常之前，采用恰當的措施避免草酸鹽沉積(2-C)。

10 兒童腎移植術后管理

10.1 圍手術期液體管理

推薦意見：

135. 若為成人供腎給兒童，在移植腎血流開放前，通過補充白蛋白、晶體液等和(或)使用多巴胺等血管活性藥物，使中心靜脈壓達到10～15 cmH2O (1 mmH2O=0.098 kPa，下同)，收縮壓控制在120～140 mmHg(2-D)；若為兒童供腎，中心靜脈壓控制在8～12 cmH2O，收縮壓控制在100～130 mmHg(2-D)。

136. 術后早期根據尿量靜脈補液，量出為入，直至口服攝入量能維持出入量平衡為止(2-D)。

137. 術后早期中心靜脈壓維持在7～12 cmH2O，血壓維持在同年齡、同性別血壓平均值到平均值加兩個標準差之間(2-D)。

138. 術后補晶體液首選乳酸鈉林格氏液或生理鹽水(2-D)。

10.2 腎移植術后隨訪

推薦意見：

139. 出院前制定受者隨訪計劃，對受者監護人進行充分教育(1-A)。

140. 隨訪時間：術后3個月內每周隨訪1次，術后4～6個月內每2周隨訪1次，術后7～12個月內每月隨訪1次，每半年進行1次全面檢查，病情有變化隨時復查(1-B)。

10.2 隨訪內容

推薦意見：

141. 一般情況：自前次隨訪以來的病情變化、體質量、生命體征、24 h尿量(1-A)。

142. 一般實驗室檢查：血尿常規、血電解質及肝腎功能、免疫抑制劑血藥濃度(1-A)。

143. 在每次測量血清肌酐濃度的同時，評估腎小球濾過率(2-C)，選擇一種目前公認的計算兒童腎小球濾過率的公式(如改良的Schwartz公式)(2-C)。

144. 影像學檢查：

? 超聲檢查：常規3個月復查1次(1-B)，特殊情況隨時復查。

145. 建議行移植腎組織病理檢查的情況(除其他推薦意見已提到的情況外)：

? 當血清肌酐濃度出現不明原因的持續性上升時(1-C)；

? 在經過抗急性排斥反應治療后血清肌酐濃度仍不能降至基線水平時(1-D)；

? 在DGF期間(2-C)；

? 在移植后1～2個月內，當移植腎功能未能恢復到預期水平時(1-D)；

? 新出現的蛋白尿：尿蛋白濃度>100 mg/L；或24 h尿蛋白定量>150 mg；或隨意尿蛋白/尿肌酐比值：小于2歲者>0.5，大于等于2歲者>0.2(2-C)；

? 不明原因的24 h尿蛋白定量≥ 40 mg·(m2)-1·d-1或50 mg·kg-1·d-1(2-C)。

10.3 預防、發現、處理不良依從性

推薦意見：

146. 建議向所有腎移植受者及其家庭成員提供教育，提供預防和處理不良依從性的具體方法，以盡可能減少免疫抑制治療的不良依從性(未分級)。

10.4 恢復社會功能

推薦意見：

147. 腎移植術后4～6周內，避免到學校以及公共場所(未分級)。

148. 成功移植6個月～1年以后，適齡兒童可以返回學校接受教育(未分級)。

11 總 結

對于ESRD患兒，腎移植可以有效延長預期壽命，提高生活質量，是最有效的腎臟替代治療手段。近年來，我國兒童腎移植規模逐漸加大，發展勢頭良好，這得益于公民逝世后器官捐獻的大力發展。然而，兒童不是成人的縮小版，兒童腎移植在手術方式、圍手術期管理、免疫抑制劑應用、并發癥等問題上異于成人，如何解決這些問題在臨床上也缺乏統一的規范。為此，我們制定本指南，以期指導我國兒童腎移植的診治。由于我國現階段兒童腎移植規模仍較小，經驗有限，指南內容未能涵蓋方方面面，其指導作用亦需要經過臨床實踐來檢驗。希望進一步的臨床實踐能夠積累更多經驗和數據，不斷豐富本指南的內容，進一步提高兒童腎移植的長期療效。

12 利益聲明

本指南的發布不存在與任何公司、機構或個人之間的利益沖突。

執筆：王長希(中山大學附屬第一醫院)；張桓熙(中山大學附屬第一醫院)

審稿專家(按姓氏拼音排序)：陳剛(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)；陳立中(中山大學附屬第一醫院)；豐貴文(鄭州大學第一附屬醫院)；傅耀文(吉林大學第一醫院)；黃赤兵(第三軍醫大學新橋醫院)；林俊(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)；林濤(四川大學華西醫院)；彭龍開(中南大學湘雅二醫院)；石炳毅(解放軍第309醫院)；王祥慧(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)；王長希(中山大學附屬第一醫院)；吳建永(浙江大學醫學院附屬第一醫院)；薛武軍(西安交通大學醫學院第一附屬醫院)；張桓熙(中山大學附屬第一醫院)；趙明(南方醫科大學珠江醫院)；朱同玉(復旦大學附屬中山醫院)；朱有華(上海長征醫院)

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(本文編輯：楊揚)

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10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.01.003

王長希，510080 廣州，中山大學附屬第一醫院器官移植中心(Email：wangchx@mail.sysu.edu.cn)；石炳毅，100091 北京，解放軍第309醫院器官移植研究所(Email：shibingyi@medmail.com.cn)

2016-01-13)