淺談六經(jīng)辨治社區(qū)獲得性肺炎

薩仁　馮麗娜

【摘 要】 社區(qū)獲得性肺炎為威脅人類(lèi)健康的常見(jiàn)病，西醫(yī)治療副作用大，易耐藥，中醫(yī)藥的治療和預(yù)防一直得到我們的關(guān)注，本篇論文對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的六經(jīng)辨證及治療進(jìn)行了相關(guān)探討。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)獲得性肺炎；六經(jīng)辨治；中醫(yī)藥治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R563.1+ 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）06-0171-02

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，社區(qū)獲得性肺炎是威脅人類(lèi)健康的重要的最常見(jiàn)的感染性疾病。近年來(lái)病原發(fā)生了變化，病原學(xué)的變異和大氣污染，更增加了防治的復(fù)雜性。西醫(yī)治療副作用大，易耐藥，結(jié)合中醫(yī)治療能夠發(fā)揮中醫(yī)特色，與西醫(yī)形成互補(bǔ)，取得較好臨床療效，但中醫(yī)臟腑辨證有時(shí)面對(duì)復(fù)雜多變的證情時(shí)出現(xiàn)辨證難的問(wèn)題，現(xiàn)結(jié)合傷寒論六經(jīng)辨證及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)肺炎辨治如下。

1 太陽(yáng)陽(yáng)明經(jīng)證

傷寒論：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身體疼痛，不汗出而煩躁，頭痛者……大青龍湯主之。”文中脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身體疼痛，不汗出，頭痛為太陽(yáng)傷寒證，應(yīng)與麻黃湯治療，但此文一開(kāi)始描述為太陽(yáng)中風(fēng)，故上述證情為太陽(yáng)傷寒證和太陽(yáng)中風(fēng)證的合證。故方中麻黃、桂枝、甘草、杏仁解表發(fā)汗，加入生姜溫胃止嘔、大棗補(bǔ)益津血，煩躁為內(nèi)熱熾盛所致為石膏證，即為陽(yáng)明經(jīng)證。大青龍湯方由麻黃、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大棗、石膏組成。此方可視為麻黃湯加生姜、大棗、石膏。麻黃湯為發(fā)汗劑，石膏為清熱良藥，大青龍湯發(fā)汗解表和清里熱兩法并重，針對(duì)太陽(yáng)陽(yáng)明合并的證情使用能取得良好療效。肺炎患者見(jiàn)咳嗽，痰或白或黃，發(fā)熱惡寒，身痛頭痛，口渴喜飲，煩熱煩躁，舌紅，苔膩色白或黃，脈浮緊者多用。且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大青龍湯具有解熱、抑菌、提高巨噬細(xì)胞的吞噬功能[1]。并且在很多臨床實(shí)踐中大青龍湯治療肺炎得到了滿意療效[2]。

2 陽(yáng)明經(jīng)證

傷寒論：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”白虎湯加人參湯由知母、石膏、甘草、粳米、人參等組成。根據(jù)條文分析為太陽(yáng)病誤治后出現(xiàn)的大汗、大熱、大渴、大脈的陽(yáng)明經(jīng)證。文中大煩為為煩熱、煩躁、煩渴，也就是陽(yáng)明病，溫病內(nèi)熱熾盛的表現(xiàn)，故用石膏除內(nèi)熱，由于大汗出，津液耗損，見(jiàn)渴不解，給予人參、知母、粳米補(bǔ)益脾胃，補(bǔ)充津液。肺炎患者見(jiàn)咳嗽，痰黃質(zhì)黏，不易咳出，高熱多汗，口干口渴喜飲，舌紅，舌苔黃燥，脈洪大者多用。現(xiàn)代研究表明白虎加人參可治療下呼吸道多重耐藥菌感染患者的發(fā)熱，能減輕感染引起的炎癥反應(yīng)[3]。臨床上常用其治療惡性疾病發(fā)熱、急性感染性疾病（如肺炎，流行性乙型腦炎，流行型出血熱等）[4]。

3 少陽(yáng)陽(yáng)明經(jīng)證

傷寒論：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”小柴胡湯治療外感表證入里或外感直中少陽(yáng)所致證情。文中身有微熱、寒熱往來(lái)為典型的少陽(yáng)病的發(fā)熱特點(diǎn)，即發(fā)熱多惡寒少、甚至無(wú)惡寒，在發(fā)熱的過(guò)程中出現(xiàn)時(shí)惡寒時(shí)惡熱的表現(xiàn)。胸脅苦滿為柴胡的藥證。嘿嘿不欲飲食為胃虛不納所致，為人參的藥證。心煩口渴為內(nèi)熱、上熱所致，方中使用黃芩泄熱。喜嘔為胃寒痰阻所致，方中使用生姜、半夏溫中止嘔。白虎湯為白虎人參湯減人參而成，即少了胃虛成痞的人參證。為治療陽(yáng)明經(jīng)證的熱、渴、汗的典型方劑。小柴胡湯與白虎湯合用，即和解少陽(yáng)，又清除里熱。肺炎患者多見(jiàn)咳嗽痰黃黏，寒熱往來(lái)，口干口苦，心煩喜嘔，高熱多汗，口渴多飲，舌紅，苔黃膩者多用。臨床已有大量研究數(shù)據(jù)證明，見(jiàn)小柴胡湯證的肺炎，準(zhǔn)確使用小柴胡湯能取得較好的療效[5]。近年研究認(rèn)為，小柴胡湯抗炎作用是通過(guò)抑制花生四烯酸的連鎖反應(yīng)。機(jī)制是小柴胡湯作用于巨嗜細(xì)胞，在直接抑制花生四烯酸游離的同時(shí)還誘導(dǎo)脂皮質(zhì)素或脂皮質(zhì)素類(lèi)物質(zhì)，從而抑制磷脂酶A2的活性，抑制前列腺素，白三烯的產(chǎn)生而發(fā)揮抗炎作用 [6]。使用白虎湯治療肺炎已經(jīng)從多方面得到了現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的支持[7]。

4 少陽(yáng)陽(yáng)明腑證

傷寒論：“太陽(yáng)病，十余日，經(jīng)過(guò)，及二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止，心下急，其人郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之，則愈。”大柴胡湯方由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實(shí)、大棗、大黃組成，可分解為小柴胡湯加小承氣湯而成，故其病機(jī)為太陽(yáng)病失治誤治出現(xiàn)少陽(yáng)、陽(yáng)明腑證的二陽(yáng)合病病證。文中嘔不止為胸中痞滿，痰涎壅盛所致，有證則使用生姜、半夏治療。心下急為腹中拘急攣痛，有證據(jù)使用芍藥、大黃、枳實(shí)。郁郁微煩為胸中煩悶燥熱，有證據(jù)使用黃芩的機(jī)會(huì)。大棗補(bǔ)益太陽(yáng)病二三下之所致之津血不足。文中柴胡證仍在者，為脅部滿痛，為柴胡之藥證。只要肺炎患者同時(shí)出現(xiàn)上述陽(yáng)明和少陽(yáng)的證情，就可使用大柴胡湯，而且臨床療效很好[8]。肺炎患者見(jiàn)咳嗽痰黃，寒熱往來(lái)，口干口苦，心煩喜嘔，腹脹便干，面紅潮熱，舌紅，苔黃膩，脈弦者多用。

5 竹葉石膏湯證

傷寒論：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐……，竹葉石膏湯主之。”指竹葉石膏湯治療傷寒、溫病、暑病之后，余熱未清，氣津兩傷所致的上述癥狀。文中虛羸少氣為虛弱短氣之意，為脾胃虛弱，津液不足之象，方中使用了人參 、粳米、麥門(mén)冬等補(bǔ)益脾胃，補(bǔ)充津液。氣逆欲吐為邪熱未盡，熱氣上迫所致，為竹葉證、石膏證之類(lèi)的熱證；同時(shí)為痰瘀津結(jié)的半夏證。竹葉石膏湯臨床常用于肺炎后期[9]，久病臥床的肺炎患者[10]，術(shù)后體弱的肺炎患者[11]，均取得了滿意療效。患者可見(jiàn)咳嗽，低熱，痰少粘稠，精神萎靡，納差乏力，惡心欲吐，口干咽燥，渴欲飲水，舌紅，苔少，脈細(xì)者多用。

6 討論

肺炎早、中期多累積三陽(yáng)，辨證過(guò)程中，抓住太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病的特點(diǎn)，辨證就變的簡(jiǎn)單了。陽(yáng)明病可能成為肺炎的獨(dú)立證型，但太陽(yáng)病、少陽(yáng)病卻是不能的，多與陽(yáng)明病合病才能構(gòu)成完整的肺炎證型，如太陽(yáng)陽(yáng)明證、少陽(yáng)陽(yáng)明證、或三陽(yáng)證即太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明證。這說(shuō)明疾多達(dá)到里實(shí)證，才能達(dá)到肺炎程度，而太陽(yáng)病、少陽(yáng)病為表證或半表半里證，故不能實(shí)現(xiàn)完整的肺炎辨證。肺炎后期則氣津兩傷，余熱未盡，故恰為傷寒論中竹葉石膏湯證。當(dāng)然治療過(guò)程中注意要辨證加藥，如痰熱不易咳出者瓜蔞皮、貝母、魚(yú)腥草等清熱化痰；咳嗽明顯者可用杏仁、白前、前胡等止咳化痰；呼吸不利，胸痛者加赤芍、枳殼、絲瓜絡(luò)理氣活血，寬胸止痛；痰中帶血加側(cè)柏葉、白茅根涼血止血。抓住以上辨證思路，四診合參，根據(jù)藥證用藥，在社區(qū)獲得性非重癥肺炎時(shí)定獲得良好療效。肺炎多累積三陽(yáng)，多為陽(yáng)性病變，體質(zhì)異常或重癥肺炎則病情兇險(xiǎn)，可出現(xiàn)三陰病的證情，值得臨床進(jìn)一步討論。

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（收稿日期：2016.01.12）