胰十二指腸切除術后遲發性出血的介入栓塞治療

王傳卓，劉兆玉

（中國醫科大學附屬盛京醫院放射科，遼寧 沈陽 110004）

胰十二指腸切除術后遲發性出血的介入栓塞治療

王傳卓，劉兆玉

（中國醫科大學附屬盛京醫院放射科，遼寧 沈陽 110004）

目的：探討介入栓塞技術治療胰十二指腸切除術（PD）后遲發性出血的安全性和有效性。方法：搜集2010年7月—2015年6月因PD術后遲發性出血行介入治療的24例患者的臨床及影像學資料，分析其造影表現、栓塞效果及相關并發癥等。其中男16例，女8例，年齡37～74歲，腹腔出血者14例、消化道出血者7例、腹腔合并消化道出血者2例，直接表現為失血性休克者1例。結果：24例患者中，22例（91.67%）造影陽性，其中單純假性動脈瘤12例、假性動脈瘤伴造影劑外滲7例、動脈管壁不規則3例。19例（79.2%，19/24）通過介入栓塞手術的方法止血成功。2例出血未得到有效控制而死于失血性休克；4例并發胰瘺、感染性休克及多臟器功能衰竭，于術后1月內死亡；6例于術后3～16月死于腫瘤進展；余12例隨訪3～24月未再出現大出血。4例患者出現一過性肝損傷，3例脾動脈栓塞及2例肝動脈栓塞者出現小范圍臟器梗死，未出現腸壞死、胰腺壞死等嚴重并發癥。結論：介入栓塞手術是治療PD術后遲發性出血的安全、有效的技術手段，可做為PD術后遲發性出血患者的首選治療方法。

胰十二指腸切除術；出血；栓塞，治療性

胰十二指腸切除術（Pancreaticoduodenectomy，PD）是普外科經典的、復雜高風險手術，涉及的消化道器官多，切除重建工作量大，手術并發癥多。術后出血為其嚴重的并發癥，發病急、出血量大，病死率高[1-2]。本研究總結24例因PD術后遲發性出血行介入栓塞治療的患者的臨床及影像學資料，旨在評估介入栓塞止血手術的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年7月—2015年6月在我院因PD術后遲發性大出血行介入栓塞治療的24例患者的臨床資料、造影表現及相關介入治療效果。其中男16例，女8例；年齡37～74歲，中位年齡58.7歲。病理回報胰腺癌11例，膽管癌8例，十二指腸腺癌4例，胰腺炎1例。

患者出血時間為外科術后7～40 d，中位時間16.8 d，根據國際胰腺外科學會定義，本組病例均為遲發性出血（＞5 d）[3]。其中腹腔出血者14例（表現為腹腔引流管引出血性液體）、消化道出血者7例（表現為嘔血、黑便，胃管引流血性液體）、腹腔合并消化道出血者2例、直接表現為失血性休克者1例。14例（58.33%）在大出血前12～65 h有前哨出血表現，即發生在大量出血之前腹腔引流管或消化道的少量出血[4]，其中3例伴腹痛，1例伴低血壓，余無明顯不適癥狀。16例患者合并胰瘺，胰腺斷端引流液淀粉酶為7 325～22 086 U/L。

1.2 介入診療技術

血管造影：應用島津或西門子數字減影血管造影機，對比劑為碘海醇 （300 mgI/mL）或碘普羅胺（370 mgI/mL）。Seldinger技術經右股動脈穿刺插管造影，常規行腹腔動脈（包括肝總、脾及胃左動脈，對比劑注射流率4～5 mL/s，16～20 mL）、腸系膜上動脈（對比劑注射流率5 mL/s，20 mL）及腸系膜下動脈（對比劑注射流率3 mL/s，12 mL）造影。發現或可疑血管病變時，將導管超選至靶血管近端進一步造影確認。

血管栓塞：造影確認出血動脈后，使用2.7F微導管（Progreat，TERUMO，Tokyo，JANPAN）對病變血管進行栓塞止血。栓塞材料為美國COOK公司彈簧圈（0.035 in/0.018 in），直徑2～8 mm；明膠海綿顆粒及PVA，直徑300～1 000 μm。栓塞遵循總體原則如下：①首選靶血管出血部位的遠端、近端彈簧圈同時栓塞，曠置出血動脈；②只能栓塞靶血管近端時，栓塞部位盡可能的靠近病變部位，以免側支循環開放供血；③多支血管參與病變時，需將每支供血動脈栓塞完全，避免漏栓；④單純彈簧圈栓塞不徹底、靶血管為末梢血管或小細血管分支較多時，可聯合明膠海綿顆粒或PVA加強栓塞效果；⑤栓塞后需要造影確認效果，積極尋找潛在的可疑分支，避免漏栓；⑥造影未能發現出血動脈，但血管形態或結構存在異常者，需與外科手術醫師溝通，對高度可疑的動脈血管，在不影響臟器主要功能的前提下，可采用經驗性栓塞。

1.3 術后觀察及隨訪

術后常規抗感染、止血、抑酸、補液等對癥支持治療，密切觀察腹腔引流管及消化道有無出血及介入術后并發癥；監測血常規、肝腎功能、血清離子、血清及引流管淀粉酶等指標。術后1月、3月、6月及以后每半年電話隨訪，記錄患者有無再次出血、出血時間、處理措施、生存時間及死亡原因。

2 結果

2.1 血管造影表現

對24例患者行選擇性血管造影檢查，發現異常者22例（91.67%），造影陰性2例（8.33%）。22例陽性患者的主要責任血管為胃十二指腸動脈 7例（31.82%）、肝固有動脈6例（27.27%）、脾動脈3例（13.64%）、胰十二指腸下動脈及胃左動脈各2例（9.09%）、肝總動脈及腹腔干各1例（4.55%）。責任血管主要造影表現為假性動脈瘤形成，其中單純假性動脈瘤12例（54.54%），表現為圓形、類圓形或不規則囊狀結構，對比劑滯留（圖1～3），瘤體直徑3～25 mm；假性動脈瘤伴造影劑外滲7例（31.82%），表現為動脈血管受侵蝕或動脈瘤破裂、造影劑滲漏至腹腔或腸管內，為活動性出血（圖4），其中1例通過調整腹腔引流管位置誘發出血，隨即造影發現出血的血管；動脈管壁不規則3例（13.64%），表現為血管腔不規則、分支增多、走形紊亂。

2.2 介入栓塞治療療效

24例患者共行28次介入手術，其中4例患者行2次介入栓塞治療，1例首次造影為陰性，留置動脈鞘及造影導管，8 h后再次出血，二次造影發現胰十二指腸下動脈對比劑外溢，彈簧圈+明膠海綿顆粒栓塞止血成功；1例胃十二指腸動脈殘端動脈瘤患者，栓塞后6 h再次出現血壓下降，二次造影發現彈簧圈移位至肝右動脈，假性動脈瘤仍顯影，稍大直徑彈簧圈栓塞肝固有動脈后止血成功；2例栓塞后第2天再次出血，二次造影均發現側支循環再通，行第二次介入栓塞治療后1例止血成功，1例仍出血、3 d后死亡。

24例患者中，19例患者通過介入栓塞手術方法止血成功，總的止血成功率為79.2%（19/24）。2例造影陰性，1例于第2天再次開腹，術中發現胰腸吻合口滲血，修補后出血停止，但胰瘺、腹腔感染未得到有效控制，2周后死于感染性休克；另1例因出血未能得到有效控制，3 d后死于失血性休克。1例腹腔干根部造影劑外溢，使用球囊臨時阻斷腹主動脈血流，立即行外科開腹手術修補腹腔干破口，成功止血。1例為介入栓塞后第3天腹腔引流管再次出血，血壓及血紅蛋白下降，再次行外科手術發現胰腸吻合口后壁滲血，修補后出血停止；另1例為栓塞后第2天因側支循環再通再次出血，行第二次介入栓塞治療后仍有出血，3 d后死亡。

2.3 術后并發癥及隨訪

21例行介入栓塞治療的患者中 （2例造影陰性及1例腹腔干出血患者未行介入栓塞手術），10例出現腹痛、6例出現低熱癥狀，對癥治療后癥狀逐漸緩解。對造影表現為胃十二指腸動脈（7例）、肝固有動脈（6例）、肝總動脈（1例）出血的14例患者行肝固有動脈至肝總動脈全程栓塞，4例于術后第2天出現肝功轉氨酶異常升高，保肝治療1周后指標好轉。3例脾動脈栓塞者及2例肝動脈栓塞者出現小范圍臟器梗死表現，未繼發膿腫，抗炎對癥治療，未留置引流管。所有患者未出現腸壞死、胰腺壞死等嚴重并發癥。

圖1 女，59歲，膽管癌，PD術后18 d腹腔引流管出血，造影示胃十二指腸動脈殘端假性動脈瘤形成，彈簧圈栓塞肝右動脈、肝固有動脈及肝總動脈，再次造影示假性動脈瘤消失。 圖2 男，59歲，胰頭癌，PD術后25 d腹腔引流管出血，增強CT示胃十二指腸動脈殘端小圓型突起，造影示胃十二指腸動脈殘端在動脈期及延遲期均可見造影劑濃聚，考慮假性動脈瘤，彈簧圈栓塞肝左動脈、肝右動脈、肝固有動脈及肝總動脈，再次造影示假性動脈瘤消失，次日腹腔引流管出血停止。 圖3 男，59歲，膽管癌，PD術后16 d黑便、血紅蛋白下降，造影示肝右動脈起自腸系膜上動脈，主干可見假性動脈瘤形成，彈簧圈栓塞肝右動脈，再次造影示假性動脈瘤消失。 圖4 女，63歲，胰頭癌，PD術后12 d腹腔引流管大量出血，造影示脾動脈起始部動脈瘤破裂，造影劑溢至腹腔，彈簧圈栓塞脾動脈后出血停止，肝動脈血流未受影響。Figure 1.A 59-year-old female patient with cancer of bile duct.Abdomen bleeding was identified 18 days after PD.Angiography showed a pseudo-aneurysm arising from the gastroduodenal artery stump.The right hepatic artery,proper hepatic artery and common hepatic artery were embolized with microcoils and pseudo-aneurysm disappeared.Figure 2.A 59-year-old male patient with carcinoma of the head of pancreas.Abdomen bleeding was identified 25 days after PD.Enhanced CT showed a small rounded pseudoaneurysm of the gastroduodenal artery stump.Angiography showed contrast collection around gastroduodenal artery stump in arterial phase and delayed phase.The left and right hepatic artery,proper hepatic artery and common hepatic artery were embolized with microcoils.No further abdomen bleeding was found in the following day.Figure 3.A 50-year-old male patient with cancer of bile duct.Melena and hemoglobin descent occurred 16 days after PD.Angiography showed right hepatic artery arising from superior mesenteric artery.Pseudo-aneurysm was noticed on the trunk of right hepatic artery.Coil embolization was done in right hepatic artery.No pseudo-aneurysm was showed in repetitive angiography.Figure 4.A 63-year-old female patient with carcinoma of the head of pancreas.Massive bleeding in abdomen was identified 12 days after PD.Angiography showed pseudo-aneurysm of the initial part of splenic artery disrupted and contrast media extravasted to abdomen.Bleeding stopped after embolizing splenic artery with microcoils.Hepatic artery blood flow was not influenced.

24例患者中，2例出血未得到有效控制（1例為造影陰性者；另1例為行第二次介入栓塞術后仍出血者），于介入栓塞術后3 d死于失血性休克；4例雖通過介入或外科方法控制住出血，但并發胰瘺、感染性休克及多臟器功能衰竭，于術后1月內死亡；6例患者于術后3～16月死于腫瘤進展；余12例隨訪3～24月未再出現大出血。

3 討論

3.1 PD術后出血的臨床特征

PD是治療壺腹周圍腫瘤的主要手段，隨著外科技術的進步及圍手術期監護、營養支持的完善，在一流的醫療中心PD病死率已低于5%，但并發癥發生率為18%～52%，術后出血的發生率為5%～18%[1-2]。早期出血多與外科手術操作有關，多為血管結扎不徹底、電凝結痂組織脫落所致，胰腸吻合口多見，多發生于術后24～48 h，隨著手術技術及圍手術期處置的改進，早期出血發生率逐漸下降，且普遍認為治療PD術后早期出血，開腹手術效果優于介入栓塞手術[5]。

遲發性出血多由于胰瘺等消化液及腹腔感染腐蝕組織血管所致，多發生于術后2周左右，是圍手術期病死的重要原因之一，本組遲發性出血中位時間為PD術后16.8 d。薈萃分析[6]報告PD術后遲發性出血的發病率為3.9%，而死亡率可達30.7%。多數學者認為胰瘺、腹腔感染、淋巴結骨骼化清掃等與PD術后遲發性出血關系密切，其中胰瘺是其最主要的危險因素，本組中16例（66.67%）存在胰瘺。對于遲發性出血的處置尚存在爭議，患者接受的治療方式往往與患者的自身狀況、醫療機構條件及醫生對疾病的認識有關。但多數學者認為遲發性出血患者腹腔粘連重、組織脆性高，手術難度及風險較大，且難以進入解剖位置較深的出血區域。介入栓塞治療方法創傷小、安全性較高，對出血部位的判斷具有高度敏感性和特異性，并可及時采取有效的止血方法，近年已逐步成為PD術后遲發性出血的首選止血方法[7]。相關文獻報道[6]，對遲發性出血的不同處理方法，腔內治療和外科手術的并發癥發生率分別為36%和70%，死亡率分別為21%和43%，但結果不具備統計學意義。

前哨出血是指引流管或胃管間斷失血、嘔血或黑便，出血量較少，可自發停止而無需輸血，少有伴隨癥狀，常被臨床醫生忽略[8]。Tien等[9]對20例PD術后出現前哨出血的患者行介入血管造影檢查，7例發現假性動脈瘤并予以栓塞，避免了大出血的發生；13例造影陰性患者中，有3例發生了大出血。前哨出血是預測出血的重要征象，尤其是伴有胰瘺的患者，發生出血的概率非常高。我們主張，一旦出現前哨出血，立即行血管造影檢查尋找原因。本組有14例患者出現前哨出血，如此時行血管造影檢查，可能有助于早期發現潛在的出血部位，及時處理病變血管，避免嚴重出血事件的發生。

3.2 PD術后遲發性出血的介入診療

PD術后遲發性出血主要由內臟假性動脈瘤破裂出血所致，腹腔干及其分支血管最常受累[10-11]。假性動脈瘤壁薄，隨時可能破裂，介入操作需輕柔，避免導絲反復進入瘤腔。栓塞時應由遠及近曠置栓塞靶血管，不可僅使用彈簧圈填塞瘤腔，此方法易導致瘤體破裂，造成大出血或復發出血。對動脈殘端的假性動脈瘤的栓塞方法取決于殘端的長短，PD術后胃十二指腸動脈殘端是動脈瘤的好發部位[12]，如殘端較長，可將彈簧圈伸入瘤頸行單純胃十二指腸動脈殘端栓塞，而不影響肝臟的血流，因此，有學者建議PD手術盡量保留1 cm以上的胃十二指腸動脈[13]；殘端較短者則需栓塞肝固有動脈或肝左、右動脈近端及肝總動脈，既栓塞假性動脈瘤的輸入和輸出端，又防止了因側支再通而再出血的可能。造影劑外滲為活動性出血表現，短期內可能有大量血液溢入腹腔或腸管內，一旦發現，需快速栓塞止血。動脈管壁不規則可能為胰瘺、腹腔感染侵蝕血管導致，可發展成假性動脈瘤。本研究中2例（8.33%）患者的造影結果為陰性，假陰性的原因可能與造影時出血處于間歇期、導管與病變血管距離較遠、對比劑流率慢、出血速率慢、DSA分辨率低及術者缺乏診斷經驗等有關。對引流管出血、造影陰性患者，可調整引流管位置誘發出血，本組有1例通過此方法找到了出血動脈。對于造影陰性的患者，如無有效干預措施，再發出血率非常高，部分學者建議對假定出血動脈進行栓塞[7，14]，我們對此仍持有保留意見，僅對異常形態的血管進行栓塞。此外，PD術后出血患者中，對肝動脈進行栓塞的概率較大，我們主張對內臟血管進行造影時，優先對腸系膜上動脈進行造影，觀察腸系膜上動脈是否存在病變的同時，亦可明確門靜脈通暢情況，如需要對肝動脈栓塞時，不必重新插管造影評估門靜脈。

PD術后遲發性出血的介入止血技術主要包括：血管內栓塞、覆膜支架置入、局部注入血管內加壓素、球囊阻斷等。血管內栓塞術即使用彈簧圈、明膠海綿顆粒及PVA等栓塞材料對出血動脈的遠端、近端及側支進行栓塞止血，可快速、有效止血，但存在組織缺血壞死的風險，本組病例均采用此種方法止血，止血成功率為79.2%（19/24），無嚴重并發癥發生，是一種安全、有效的介入止血技術。覆膜支架置入術是近些年來用于治療出血的新技術，適用于直徑較大、走行較直的血管，其優點在于止血的同時可保證靶器官的正常血供，避免臟器梗死及功能衰竭等情況發生，部分學者將其視為動脈瘤出血的首選治療方法[15]。也有學者認為出血患者不適合抗凝，可能對覆膜支架的通暢性產生影響；在胰瘺、感染較重的情況下，移植物長期安全性及穩定性尚未被證實[16-17]。本組1例腹腔干根部造影劑外溢者，考慮過行覆膜支架封堵出血，但因出血部位靠近腹腔干與腹主動脈夾角處，恐覆膜支架封堵不徹底、延誤病情，使用球囊臨時阻斷腹主動脈后，立即行外科開腹修補手術，成功止血。局部注入血管內加壓素，一般用于較彌漫的末梢血管出血。球囊阻斷多用于臨時阻斷血流的患者。選擇何種方法治療，取決于出血的部位及所在部位的臟器功能。

栓塞材料的選擇與術者習慣有關，總體以彈簧圈為主，對彈簧圈栓塞不徹底或末梢血管、小細血管分支較多的情況，輔以明膠海綿顆粒或PVA等以加強栓塞效果。栓塞時彈簧圈的選擇應大于靶血管直徑1～2 mm，因為出血、血壓下降以及臨床收縮血管藥物的應用常使內臟血管變細，而栓塞后血壓恢復的過程中，動脈直徑會增加，使用等直徑的彈簧圈可能會發生移位和再出血，本組1例因彈簧圈移位導致出血復發，再次選擇較大直徑的彈簧圈栓塞止血成功。

3.3 介入栓塞治療PD術后遲發性出血的并發癥及預后

介入栓塞術后的嚴重并發癥是組織缺血、壞死，肝臟具有雙重血供，對缺血耐受性較好，本組14例肝動脈栓塞患者中，2例出現肝臟小范圍梗死，未繼發膿腫。Hur等[16]栓塞了13例PD術后十二指腸動脈殘端動脈瘤，僅1例出現了輕微的肝梗死。本組3例脾動脈栓塞者均出現小范圍梗死，無需特殊治療。本研究中所有患者均未出現腸壞死、胰腺壞死等嚴重并發癥，可見介入栓塞止血手術安全性較高。本組24例患者中，19例 （79.2%）通過介入手術止血成功；4例通過介入或外科方法控制住出血，但并發胰瘺、感染性休克及多臟器功能衰竭，于術后1月內死亡。可見PD術后遲發性出血止血成功后，應加強對胰瘺及腹腔感染的控制，這對于降低死亡率、提高遠期療效具有重要意義。

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Interventional therapy for delayed post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage

WANG Chuan-zhuo,LIU Zhao-yu
(Department of Radiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective:To discuss the safety and efficacy of interventional therapy for delayed post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage.Methods:Twenty-four patients undergoing interventional radiology treatments for delayed post-pancreaticoduodenecomy hemorrhage from July 2010 to June 2015 were included in the study.Clinical and imaging data were studied.Angiography findings,efficacy of embolization,and related complications were analyzed.The patients consisted of 16 males and 8 females with an age range of 37～74 years old.There were 14 patients of abdominal hemorrhage,7 patients of gastrointestinal hemorrhage,2 patients of abdominal and gastrointestinal hemorrhage,and 1 patient of hemorrhagic shock.Results:In the 24 patients,22 patients(91.67%)had positive results of angiography.In the 22 patients,12 patients showed pseudo-aneurysm,7 patients showed pseudo-aneurysm and contrast media extravasation,3 patients showed unsmooth arterial intima.Hemorrhage ceased in 19 patients(79.2%,19/24)after interventional therapy.Two patients died of hemorrhagic shock.Four patients died of complications such as pancreatic fistula,infection shock and multi-organ failure within 1 month after the interventional therapy.Six patients died of tumor deterioration within 3～16 months.The rest 12 patients did not develop massive hemorrhage within 3～24 months.Four patients showed transient liver damage.Three patients with spleen arterial embolism and 2 patients with hepatic artery embolism showed limited extent of infarction.None of the patients showed severe complications such as intestinal necrosis or pancreatic necrosis.Conclusion:The interventional therapy is a safe and effective technique,and should be the first-line diagnosis and treatment choice for patients with post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage.

Pancreaticoduodenectomy;Hemorrhage;Embolization,theraprutic

R657.5；R656.64；R815

A

1008-1062（2016）12-0899-05

2016-04-13；

2016-06-05

王傳卓（1982-），男，遼寧沈陽人，主治醫師。E-mail：wangcz＠sj-hospital.org

劉兆玉，中國醫科大學附屬盛京醫院放射科，110004。E-mail：liuzy＠sj-hospital.org