醫療保險管理所面臨的困難與策略探索

周 妍

武漢市中醫醫院 湖北省武漢市 430014

醫療保險管理所面臨的困難與策略探索

周 妍

武漢市中醫醫院 湖北省武漢市 430014

隨著我國醫療衛生行業的發展，社會保障體系逐漸得到完善。醫療保險作為我國社會保障體系的一個非常重要的組成部分，給廣大參保者提供了切身的實惠和便捷。參保人接受治療時，只需要支付一部分數額的治療費，其他費用由社會或者企業進行補償。但是，隨著社會的發展，醫療保險制度也面臨著諸多問題，因此解決醫療保險問題改革醫療保險制度迫在眉睫。這不僅關系到患者能否享受到醫療帶來的惠利，還關系大到社會保障體系的完善。本文分析醫療保險管理的困難，探究了解決醫療管理問題的對策。

醫療保險管理；困難；策略隨著社會的發展，社會保障體系的建立，醫療保險應運而生。但時代在發展社會在變革，醫療保險改革也應該跟上時代的步伐。醫療保險管理工作是醫療保險制度能夠順利實施的重要保障。醫療保險工作暴露出了很多問題，做好醫療保險管理工作需要保險部門、參保人、社會各界共同參與、共同努力、共同監督。盡快解決醫療保險管理工作中的問題能夠提高人民生活品質，保障醫療改革的順利實施。

1 我國醫療保險管理問題

1.1 醫療保險部門管理不到位

國家制定并付諸實施醫療保險政策后，參保人員參保積極性高漲，參保人數與日俱增，增多的人數帶來巨額的醫療費用造成了保險部門資金短缺。醫療保險監督體制還不完善，部分定點機構為了追逐經濟利益，致使醫療服務行為越來越不規范。同時醫療保險管理信息系統還沒有得到廣泛普及，醫療費用流動對公眾還不是透明的。

1.2 定點醫療機構服務不規范

由于監督體制的不完善，致使有些定點機構受到利益的驅動鉆制度的空子，在提供醫療服務行為中有不規范、不合法的行為。某些定點機構為了追求利益，要求本不需要住院的病人住院，不需要用大型醫療設備進行檢查的病人進行檢查，也有少數醫務人員給病人濫開藥，甚至有的醫院肆意提高藥品的價格。這些不規范行為破壞了定點醫療機構醫療服務的質量，同時大量浪費了醫保基金。由于醫療保險監督制度的不完善，更加縱容了這種不規范行為，有些定點醫療機構肆無忌憚的公然違背國家醫療保險制度。

1.3 參保人員自身行為不規范

參保人員自身行為不規范一方面在于參保人員有意破壞醫療保險，他們在治療過程中實施一些不規范行為來惡意騙取醫療保險金，有少數參保人員甚至和醫務人員里應外合，騙取保險金[1]。另一方面，由于參保人員醫學知識的缺乏，小病大醫，認為貴的藥療效就好，尖端的醫療設備就更適合自己，因而在醫療過程中，盲目地使用貴藥和進行一些不必要的檢查，造成大量醫療資源的浪費。

2 解決醫療保險管理問題的策略

2.1 創新和完善醫療保險制度

隨著社會發展，舊的醫療保險制度已經暴露出了諸多問題。有些醫院執行的是以藥養醫策略，醫生的工資福利和所開的藥品數量直接掛鉤，這就導致一些醫務人員盲目地開藥，因此國家應該力求以醫養藥[2]。如今看病難看病貴現象是我國社會的一個復雜的問題，導致這個問題的根本原因就是醫療衛生體制存在系統性深層次的問題[3]。醫療衛生體制的缺陷使得醫療成本居高不下，這就導致醫療保險機構大量的資金支出，加劇了醫療保險部門基金的透支，對我國醫療保險改革產生了極大的阻礙。因此創新和完善我國醫療制度是刻不容緩的。

2.2 提高醫療保險管理水平

如今，我國醫療保險管理水平還比較落后，醫療保險管理效率比較低下。因此需要加強醫療保險的管理水平。首先，加強醫療保險人力資源的管理，從人員的招聘環節層層把關，廣納天下英才。在醫療機構中定期開展專業技能和思想培訓，提高醫療管理人員的專業技能增強醫療管理人員的責任感和職業道德。

當前，信息化的不斷發展，信息技術已經深入生活的方方面面。醫療保險部門應把握時代的脈搏，積極推進信息化的建設，將互聯網技術運用到醫療保險管理中。在保險金的審核、賠償過程中可以進行網上支付。同時實時透明地公布資金流向和醫療信息，這樣不僅能夠給患者和醫務人員帶來便利，還可使公眾對保險進程進行監督。

2.3 加強對定點醫療機構的監督

醫療保險監督制度的不完善，縱容了定點醫療機構的不規范行為，針對這個問題，要努力提高醫務人員的自我約束能力和加強對定點醫療機構的監督。

醫務人員的自我約束能力和思想道德水平決定了醫務人員在面對巨大利益時能不能抵得住誘惑，能不能堅守自己的醫德，能不能懷有“全心全意為人民服務”的理念[4]。

3 結束語

雖然我國醫療保障體系建設方面取得了豐碩的成果，民眾切身體會到了醫療保險到來的惠利，但是現行的醫療保險管理政策仍有很多不足之處需要改革和完善。社會各方應該積極采取有效措施對醫療保險進行護航，保障醫療保險的實施。筆者希望更多的專業人士能投入到該課題研究中，針對文中存在的不足，提出指正建議。

[1]王承斌.流動人口基本醫療保險制度的實施難點及對策探討[D].成都:西南財經大學,2013.

[2]趙勁東.社會醫療保險委托管理機制研究[D].成都:西南財經大學,2013.

[3]李俊.商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式研究[D].成都:西南財經大學,2012.

[4]胡廣宇.社會醫療保險管理信息系統建設芻議——基于《社會保險法》頒行的角度[J].中國衛生信息管理雜志,2011.