兩種引流方法對肝膿腫預后的影響

張燕　何崢　李勝　王小倩

201203　上海中醫藥大學附屬曙光醫院超聲診斷科(張燕，何崢，李勝)；武漢大學人民醫院超聲影像科(王小倩)

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兩種引流方法對肝膿腫預后的影響

張燕何崢李勝王小倩

201203上海中醫藥大學附屬曙光醫院超聲診斷科(張燕，何崢，李勝)；武漢大學人民醫院超聲影像科(王小倩)

【摘要】目的分析超聲引導下經皮穿刺置管引流與外科開腹引流治療肝膿腫對患者預后的影響及安全性差異。方法回顧性分析82例采用超聲引導下經皮穿刺置管引流治療的肝膿腫患者為觀察組，選取同期行開腹引流手術治療者40例為對照組，比較兩組患者治療方法、臨床療效、恢復時間及并發癥發生情況。結果觀察組總有效率為97.6%，對照組為97.5%，兩組總有效率比較差異無統計學意義(χ2=0.000，P>0.05)；對照組手術時間、住院時間、體溫及白細胞計數恢復時間均高于觀察組，且差異均有統計學意義(P均<0.05)；對照組的并發癥發生率明顯高于觀察組，且差異有統計學意義(P<0.05)。結論超聲引導下經皮穿刺置管引流治療肝膿腫臨床效果顯著，治療方法簡單，患者術后恢復時間較短，術后并發癥發生率較低，安全性良好，在準確掌握其適應證的基礎上，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】肝膿腫； 超聲； 經皮肝穿刺置管引流； 安全性

肝膿腫是臨床常見的嚴重感染性疾病，其中多種細菌感染導致的肝膿腫占80%以上[1]，傳統內科藥物治療周期較長，且臨床療效較差，外科手術治療創傷較大，患者術后并發癥較多[2]。近年來隨著超聲介入技術的發展，在超聲引導之下進行的穿刺置管引流術在臨床應用逐漸增多，具有操作簡單，創傷小的特點[3]。本研究分析近年來上海中醫藥大學附屬曙光醫院收治的82例采用超聲引導下經皮穿刺置管引流治療的肝膿腫患者、臨床療效及安全性，并與傳統開腹引流方法進行比較，現報道如下。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析上海中醫藥大學附屬曙光醫院2013年1月至2014年12月收治的采用超聲引導下經皮穿刺置管引流治療的肝膿腫患者82例為觀察組，所有患者經實驗室檢查及穿刺活檢確診，其中男性48例，女性33例，年齡33～58歲，平均年齡(50.2±4.3)歲，單發肝膿腫65例(79.3%)，多發肝膿腫17例(20.7%)，病灶最大直徑3～15 cm，平均最大直徑(6.8±0.5) cm，合并糖尿病21例(25.6%)，合并膽囊炎或膽囊結石12例(14.6%)，闌尾炎病史4例(4.9%)。選取同期上海中醫藥大學附屬曙光醫院外科開腹引流治療的肝膿腫患者40例為對照組，其中男性24例、女性16例，年齡35～55歲，平均年齡(48.9±4.7)歲，單發肝膿腫33例(82.5%)，多發肝膿腫7例(17.5%)，病灶最大直徑5～14 cm，平均最大直徑(6.5±0.5) cm，合并糖尿病10例(25.0%)，合并膽囊炎或膽囊結石6例(15.0%)，闌尾炎病史2例(5.0%)。兩組患者一般資料差異具有可比性 (P均>0.05)。

二、治療方法

觀察組給予超聲引導下經皮穿刺置管引流治療，患者仰臥位行彩超檢查，對膿腫的大小、位置、液化情況進行評估，確定穿刺路徑，在超聲引導下采用18 G肝臟穿刺針穿刺進入膿腫病灶，取出針芯后插入導絲，沿導絲置入雙腔靜脈導管，導管在超聲引導下置于膿腫的下1/3位置，固定之后取出導絲將膿液完全抽出，超聲檢查膿液抽盡后采用慶大霉素、生理鹽水及0.5%甲硝唑溶液進行沖洗，導管外接引流袋后雙重縫合固定導管。抽出膿液進行細菌培養和藥敏試驗，全身應用敏感抗生素，密切觀察引流液情況，當患者體溫恢復正常，超聲檢查見膿腫完全消失或直徑小于2 cm，每天引流量低于10 mL時拔除引流管。

對照組給予外科開腹引流術治療，患者取仰臥位，麻醉成功后常規給予消毒鋪巾，根據病灶位置選擇上腹正中切口、右肋緣下斜切口或者右腹直肌切口，自膿腫最近處進針，將膿液吸出后沿進針處擴大引流，探查膿腔分離間隔，完全引流，留置引流硅膠管負壓吸引，閉合切口。術后同觀察組行細菌培養和藥敏試驗及應用敏感抗生素，待負壓引流每日引流量低于10 mL時拔除引流管。

三、觀察指標

觀察兩組患者手術時間、療效、體溫恢復情況、白細胞計數恢復情況、住院時間及并發癥情況。療效標準[4]：顯效，患者癥狀全部消失，超聲顯示膿腫消失或者最大直徑低于2 cm，實驗室檢查結果正常；有效，患者癥狀明顯改善，超聲顯示膿腫最大直徑明顯減小，實驗室檢查結果正常；無效，患者癥狀無緩解或者加重，膿腫未縮小，甚至出現膿腫增大甚至死亡。

四、統計學方法

應用SPSS 17.0軟件包進行統計學分析 ，以均數±標準差表示計量數據， 采用t檢驗；以百分比表示計數數據，采用χ2檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

一、臨床療效對比

觀察組總有效率接近于對照組，兩組間總有效率比較差異無統計學意義(χ2=0.000，P>0.05)。見表1。

表1　觀察組和對照組臨床療效比較[例數，%]

二、恢復時間比較

兩組患者恢復時間比較見表2。觀察組患者手術時間、體溫恢復時間、白細胞計數恢復時間、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

±s)

三、并發癥比較

觀察組患者術后無一例發生切口感染，1例發生彌漫性腹膜炎，并發癥發生率為1.2%，對照組并發癥發生率為10.0%，其中2例發生切口感染，1例發生彌漫性腹膜炎，膽瘺1例；觀察組的并發癥發生率較對照組明顯低，組間差異具有統計學意義(χ2=18.534，P<0.05)。

討論

血行感染及膽道感染是肝膿腫最常見的發病原因，臨床統計表明細菌性肝膿腫約占肝膿腫的80%以上，而阿米巴性肝膿腫及真菌性肝膿腫分別在10%左右[5]。患者一旦發生肝膿腫，將出現不同程度的發熱、右上腹疼痛及壓痛、乏力、肝區叩痛，可能存在惡心、黃疸、腹瀉等臨床癥狀，如果未能得到及時的診斷和治療，可能在短時間內出現病情加重和復雜性進展，患者死亡率較高[6]。目前臨床對于肝膿腫的治療原則是根據患者臨床表現，膿腫大小、數目、位置及液化程度選擇適宜的個性化治療方案，一般在單發膿腫最大直徑低于3 cm時，可給予單純的內科藥物治療，主要為廣譜抗生素的應用，但同時要密切觀察膿腫進展。一般腫瘤直徑大于3 cm或多發膿腫時，需考慮給予外科引流治療[7]。在上世紀80年代之前，肝膿腫的治療以開腹手術沖洗加引流為主，但由于手術創傷較大，術后切口感染并發癥較多，加之手術的再次創傷刺激，患者往往術后恢復時間較長，且經濟負擔較重[8]。

近年來隨著超聲及介入技術的不斷飛速發展和成熟，超聲引導下經皮肝穿刺置管引流介入術在肝膿腫治療領域應用越來越多，相對于開腹手術引流，經皮肝穿刺介入治療具有創傷小、操作簡單、安全性高的特點，對于絕大部分肝膿腫患者均適用，特別是年老體弱無法耐受手術治療者，成為肝膿腫治療的首選方法[9]。與傳統外科開腹引流術相比，超聲引導下經皮穿刺引流治療肝膿腫，創傷較小，對于患者術后恢復有著較好的近期效果，而外科手術治療有著更為廣泛的適用范圍。本研究結果顯示，采用超聲引導下經皮肝穿刺介入治療的臨床顯效率、有效率及總有效率為82.9%、14.6%和97.6%，與開腹手術比較臨床療效差異無統計學意義(P>0.05)，但患者臨床恢復時間包括體溫恢復時間、實驗室檢查指標恢復正常時間及患者住院時間均短于對照組，由此可見超聲引導下經皮肝穿刺介入治療患者臨床效果較為顯著，患者術后恢復時間明顯縮短，且由于操作簡單，手術時間明顯短于對照組，整體臨床效果較高。由于整個治療創傷較小，患者術后恢復時間短，穿刺點便于護理，因此術后切口感染發生率較低。

但值得注意的是外科手術開腹引流與超聲引導下穿刺引流治療肝膿腫有著一定的適用范圍差異，由于超聲引導下穿刺介入治療方法較難抽出未液化膿腫，因此術前對病灶的性狀觀察要到位，一般需要在超聲下觀察到明確的邊界清晰的液性暗區才可進行穿刺[10]，而且穿刺時需注意穿刺點的選擇和穿刺路徑的選擇，避開大血管和重要器官，避免穿刺傷的發生，置管引流每天給予沖洗，保證引流管的通暢，防止出現引流管堵塞而出現的膿腫不可見性并發癥發生。而部分非手術引流無效或膿腫壁厚、原發疾病需給與外科處理、膿腫穿破胸腔及腹腔或膽道的患者，可以考慮給予外科開腹膿腫切開引流治療，如果膿腫的直徑較大，則在膿液引流之后對壞死組織進行清理，并選用帶蒂的大網膜對膿腔進行填塞和固定，控制感染的進展并消除死腔。而超聲引導下穿刺介入治療術前超聲檢查的意義極為重大，其為穿刺引流治療的時機選擇提供了診斷價值，除膿腫液化外，膿壁的形成程度對穿刺治療的時機也至關重要，膿壁形成之后進行穿刺不僅能夠有效抽出膿液，同時能夠避免炎性反應的擴散和穿刺導致的出血。

參考文獻

1 李俊,趙鴻.肝膿腫患者肝臟損害特點的回顧性分析.中華實驗和臨床病毒學雜志,2012,26:202-204.

2 王慶文,劉曉玲,黎奇，等.彩色多普勒超聲引導穿刺及替硝唑沖洗治療肝膿腫的臨床應用.天津醫藥,2012,40:1268-1269, 后插9.

3 劉紀營,馬南,管生，等.預防性應用抗生素的不同方法對介入治療并發肝膿腫的影響.介入放射學雜志,2013,22:474-477.

4 姜英杰,暢智慧,周大昕，等.化膿性肝膿腫介入引流時間及影響因素分析.中國臨床醫學影像雜志,2014,25:438-440.

5 盧占興,陳新暉. CT 引導經皮穿刺置管引流治療肝膿腫.實用放射學雜志,2014, 30: 1373-1375.

6 唐祥琴,龍登鋒,郭瑋，等.超聲介入在肝膿腫中的應用.重慶醫學,2012,41:1737-1739.

7 李曉紅,章明明.常規超聲及超聲造影在肝膿腫置管引流前的臨床價值.腫瘤研究與臨床,2012,24:345-346.

8 周濤,高涵,許景偉，等.細菌性肝膿腫76例.中國老年學雜志,2015,37:239-240.

9 吳慶德,鄭玉勁,覃晨斌，等.CT引導下病灶造影在診斷不明確肝膿腫的應用價值.影像診斷與介入放射學,2013,22:269-272.

10趙東升.超聲引導經皮穿刺置管引流術與切開置管引流術治療肝膿腫的療效比較.中國基層醫藥,2015,22:1882-1884.

(本文編輯：錢燕)

(收稿日期：2015-11-06)