皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染的抗菌藥物治療

【摘要】皮膚軟組織感染（skin and soft tissue infections，SSTIs）是指病原微生物侵犯到皮膚和皮下軟組織結(jié)構(gòu)引發(fā)的感染。通常因?yàn)闄C(jī)體自身防御屏障遭受破壞，病原菌由破損的皮膚、黏膜侵入皮下組織導(dǎo)致的炎癥性疾病。病原菌在組織內(nèi)繁殖釋放毒素，造成多形核粒細(xì)胞浸潤(rùn)、小血管擴(kuò)張、滲出、組織水腫，局部出現(xiàn)化膿性壞死。臨床表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，以及局部的功能障礙。嚴(yán)重感染時(shí)可出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀，如發(fā)熱、心動(dòng)過速、血壓下降、休克等。

【關(guān)鍵詞】皮膚軟組織感染；抗菌藥物治療

1 皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)與流行病學(xué)

皮膚覆蓋人體體表，是機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境相交界的一個(gè)活性界面，是人體的第一道防線，對(duì)各種微生物入侵起著特有物理屏障功能，維護(hù)機(jī)體健康作用重要。當(dāng)皮膚受到各種物理和化學(xué)因素?fù)p傷，如外傷、燒傷、手術(shù)切口、人或動(dòng)物咬傷、蟲子叮咬，或瘙癢性皮膚病時(shí)皮膚經(jīng)反復(fù)搔抓摩擦或洗燙，皮膚完整性（屏障）受到破壞，病原菌乘機(jī)侵入導(dǎo)致感染。當(dāng)侵犯表皮毛孔可導(dǎo)致毛囊炎、癤或癰，侵犯皮膚表層導(dǎo)致丹毒，侵犯到真皮層和（或）皮下組織則成為蜂窩織炎，而侵入更深層組織則可能引起壞死性筋膜炎甚至壞死性肌炎。

皮膚軟組織感染發(fā)病率高，感染種類繁多，病情輕重程度不一，按照病情復(fù)雜程度，可分為非復(fù)雜性皮膚軟組織感染和復(fù)雜性皮膚軟組織感染。非復(fù)雜性皮膚軟組織感染臨床診斷病原菌相對(duì)簡(jiǎn)單和明確，臨床表現(xiàn)特征明確，無需特殊治療，適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熂纯删徑猓缑已住X、癰、膿皮病、蜂窩織炎等。復(fù)雜性皮膚軟組織感染病情復(fù)雜，病原菌毒力強(qiáng)，且病原學(xué)組成復(fù)雜，一些特殊感染可能存在一些特殊病原體。如被貓或犬咬傷的創(chuàng)面，首先考慮出血敗血性巴斯德菌感染，其次是金黃色葡萄球菌，抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)考慮覆蓋這兩種病原菌。一些嚴(yán)重度的皮膚軟組織感染常因致病菌毒力過強(qiáng)，治療不及時(shí)，患者基礎(chǔ)疾病（糖尿病、AIDS等）因素，會(huì)影響到感染進(jìn)展和嚴(yán)重程度，可發(fā)生組織壞死、液化而形成膿腫，此時(shí)抗菌藥物的治療僅是一種輔助治療，必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)膿腫或壞死失活組織而進(jìn)行手術(shù)治療，才能阻止病情的惡化，避免發(fā)展成為危及生命的全身性感染即膿毒癥。因此，正確的評(píng)估病情輕重程度，并及時(shí)了解皮膚軟組織感染的病原學(xué)特征與構(gòu)成是非常必要的。

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究表明，金黃色葡萄球菌是皮膚軟組織感染最常見的病原菌。尤其是甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA），往往表現(xiàn)為多重耐藥，引起的感染一般都比較嚴(yán)重，面臨抗菌藥物選擇受限等因素，臨床治療棘手，需要微生物實(shí)驗(yàn)室及時(shí)提供MRSA檢測(cè)結(jié)果。甲氧西林敏感金黃色葡菌球菌（MSSA），除青霉素、氨芐西林、紅霉素等耐藥性較高外，對(duì)其他抗菌藥物多敏感，經(jīng)驗(yàn)治療成功率高。根據(jù)MRSA獲得感染地點(diǎn)的不同，分為社區(qū)獲得性（CA-MRSA）菌株與醫(yī)院獲得性（HA-MRSA）菌株。皮膚科金葡菌感染患者以社區(qū)來源為主，CA-MRSA攜帶一種能編碼致病力極強(qiáng)殺白細(xì)胞素（PLV）的基因，引起嚴(yán)重的皮膚和軟組織感染，CA-MRSA感染中80%-90%為皮膚軟組織感染，以兒童及青壯年居多。HA-MRSA引起的皮膚軟組織感染一般發(fā)生在燒傷科、糖尿病科、兒科、骨科等。

2 皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染的抗菌藥物治療

耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物和碳青霉烯類等所有β-內(nèi)酰胺類藥物均耐藥，即使體外顯示敏感，但臨床無效，給臨床報(bào)告要修正耐藥；對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、四環(huán)素類等也大多耐藥。多年以來萬古霉素是治療MRSA感染的經(jīng)典和唯一藥物。近年來研發(fā)了一些新的抗MRSA藥物，如利奈唑胺、達(dá)托霉素、替加環(huán)素、特拉萬星、頭孢洛林等，體外藥敏試驗(yàn)顯示都具有良好抗菌活性。

2.1 局部治療

非復(fù)雜性皮膚軟組織感染如毛囊炎、癤、癰、膿皮病、濕疹及小潰瘍繼發(fā)感染等皮局部感染，單純外用2%莫匹羅星和2%夫西地酸軟膏；皮膚單個(gè)小膿腫（直徑小于5cm）切開引流治愈率可達(dá)85%-90%，一般無須常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，不需要抗菌藥物治療。

2.2 系統(tǒng)治療

（1）化膿性蜂窩織炎經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)覆蓋β溶血性鏈球菌，選用TMP-SMZ或多西環(huán)素（米諾環(huán)素）聯(lián)合一種β內(nèi)酰胺類抗生素，也可單用利奈唑胺，夫西地酸和利福平易誘發(fā)耐藥，不宜單獨(dú)使用。

（2）復(fù)雜性皮膚軟組織感染，須積極外科干預(yù)，盡早收集標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感試驗(yàn)，抗MRSA經(jīng)驗(yàn)治療選擇萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素、特拉萬星及頭孢洛林。

抗菌藥物使用原則是能用窄譜藥者盡量不用廣譜藥，但一些復(fù)雜、難治的軟組織混合性感染，是由不同種類細(xì)菌混合引起，有時(shí)厭氧菌也參與感染，需用廣譜抗菌藥物或聯(lián)合用藥覆蓋可能的病原菌。因此，準(zhǔn)確的病原學(xué)評(píng)估與個(gè)體化治療顯得很重要。