高原肺水腫的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防治療措施的研究進(jìn)展

[摘要]高原肺水腫是一種非心源性的，致死率極高的疾病，其發(fā)病原因較多，現(xiàn)將高原肺水腫的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防治療措施做一綜述。

[關(guān)鍵詞]高原肺水腫；發(fā)病機(jī)制；預(yù)防；治療

高原肺水腫是一種非心源性的，致死率高的疾病，主要發(fā)生于快速上升到2500m以上的人群。是高原相關(guān)死亡最主要的原因之一，其發(fā)生率已從0.01%上升到15.5%。

1病理生理

與肺水腫相關(guān)的肺動脈高壓主要是由以下因素造成：交感活性和內(nèi)皮素-1升高，一氧化氮水平降低。

（1）高原旅游面臨兩個主要情況：過度的體力消耗及暴露于寒冷的環(huán)境，這都可能引起肺水腫敏感人群的交感活性增加，與肺動脈高壓密切相關(guān)。

（2）缺氧性肺血管收縮是高原肺水腫進(jìn)展中一個極其重要的致病因素，一氧化氮是缺氧性肺血管收縮重要調(diào)節(jié)因子，對肺水腫的發(fā)生發(fā)展起著重要的作用。文獻(xiàn)報道，在高原，肺水腫敏感的人群呼出的一氧化氮明顯降低，伴隨肺動脈壓升高。Richalet JP等進(jìn)一步研究顯示，磷酸二酯酶阻滯劑-5（他達(dá)拉非）可增加循環(huán)中的鳥苷酸，調(diào)節(jié)肺血管舒張。

（3）高原肺水腫敏感的個體同時有高表達(dá)的內(nèi)皮素-1，它是一種潛在的內(nèi)皮細(xì)胞起源的血管收縮劑。在高原地區(qū)，內(nèi)皮素-1阻滯劑可以降低健康志愿者的肺動脈壓，同時降低缺氧環(huán)境下高原肺水腫敏感個體的肺動脈壓。

（4）肺泡清除率降低，高原缺氧條件將抑制鼻粘膜上皮Na+的轉(zhuǎn)運，影響肺部液體的吸收”，促使高原肺水腫的發(fā)生。

（5）通過影像學(xué)技術(shù)，對登山運動員的肺功能做的前瞻性研究確定：與健康志愿者相比，高原肺水腫患者的肺順應(yīng)性降低，氣體交換功能受損，明顯的夜間低氧血癥，呼吸不穩(wěn)定和交感神經(jīng)興奮性增加。通過多普勒超聲對高原肺水腫敏感和抵抗的登山運動員研究顯示：在低氧下運動，敏感組的肺動脈收縮壓明顯升高。這為內(nèi)科醫(yī)生預(yù)測是否對高原肺水腫敏感提供了依據(jù)。

2臨床診斷

2.1早期表現(xiàn)

一般在第2-4天發(fā)病，很少超過4天發(fā)病。表現(xiàn)為：運動耐受力降低，體力恢復(fù)減慢；勞力性呼吸困難，胸悶，干咳，接著是靜息下呼吸困難和咳嗽；很多病例出現(xiàn)痰中帶血，泡沫痰；體格檢查出現(xiàn)心動過速和呼吸急促；聽診出現(xiàn)非對稱性分布的啰音。

2.2心電圖表現(xiàn)

電軸右偏，右束支傳導(dǎo)阻滯，右室高電壓，右房增大。血流動力學(xué)顯示，肺動脈高壓和肺血管阻力增加，而肺動脈楔壓，心輸出量，全身動脈壓降低。

2.3影像學(xué)檢查

典型患者可出現(xiàn)肺動脈突出伴隨不規(guī)則的外周浸潤，右中肺多見。“彗星尾征”的超聲表現(xiàn)主要是由肺間質(zhì)或肺泡水腫的微反射產(chǎn)生的。有研究顯示：肺水腫患者表現(xiàn)出較高的彗星尾評分和較低的氧飽活度。另一個關(guān)于彗星尾的超聲學(xué)研究顯示，登山運動員發(fā)生隱性肺水腫的幾率很高。彗星尾征不能作為臨床診斷高原肺水腫的確鑿依據(jù)，但可用來監(jiān)測病情的進(jìn)展程度。

3預(yù)防措施

（1）逐漸上升是預(yù)防高原肺水腫最主要的方式。當(dāng)上升超過2500m，每天只能上升300-350m。

（2）藥物推薦只針對曾經(jīng)出現(xiàn)過高原肺水腫，在24小時之內(nèi)必須快速上升到3000m以上的個體，作為一種輔助治療手段，主要有硝苯地平，沙美特羅等。藥物預(yù)防必須在登山前一天開始使用，至到下山的那一天，或者使用到在頂點的第5天。

4治療措施

（1）最有效的措施是立即降到1000m以下，補(bǔ)充氧氣；注意保暖，因為冷刺激會加重高原肺水腫；也可采用高壓氧艙模擬下降到1500m以下，作為暫時的治療方式。

（2）如以上措施沒辦法實施，必須采用藥物治療來舒張血管以降低肺動脈壓力。有研究發(fā)現(xiàn)硝苯地平可降低50%的肺動脈收縮壓，提高肺水腫治療的超聲學(xué)評分。但也有研究顯示，硝苯地平治療無有益的作用。這進(jìn)一步支持高原肺水腫最基本的治療措施是降低高度和氧氣。

（3）嚴(yán)重的肺水腫患者需立即住院治療，臥床休息和吸氧治療使氧飽和度達(dá)90%以上。出院標(biāo)準(zhǔn)：無呼吸困難；常氧條件下動脈氧分壓超過60mmHg或氧飽和度達(dá)90%以上；肺水腫的影像學(xué)檢查得到改善。

5結(jié)論

環(huán)境不適應(yīng)仍是高原肺水腫最重要的危險因素。內(nèi)科醫(yī)生建議，需要到高原旅游的個體需接受相關(guān)知識的培訓(xùn)，對高危個體，需準(zhǔn)備預(yù)防藥物。當(dāng)然，立即下降和吸氧治療仍是治療高原肺水腫最重要的手段。