析傷寒論276條“脈浮”

[摘要]太陰病篇276條言簡(jiǎn)意賅，沒有贅述，但后世各家對(duì)此條理解卻各有千秋。本文參閱了建國(guó)以前多位不同醫(yī)家的注解，著眼于“脈浮”對(duì)此條進(jìn)行了分析與總結(jié).筆者認(rèn)為脈浮提示太陰表證，但不能僅憑“脈浮”二字確定其病證。且本條是對(duì)太陰表證的高度概括.

[關(guān)鍵詞]太陰病：脈浮：病證

醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》太陰病篇提到：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”本條沒有說(shuō)明癥狀，只指出“脈浮”，在治療上提出用汗法，方用桂枝湯。后世對(duì)此條文理解不盡相同，尤其對(duì)于“脈浮”二字的注釋分歧較大。本文就后世各家對(duì)“脈浮”的不同理解總結(jié)分析如下。

1太陽(yáng)太陰表里合病

部分醫(yī)家認(rèn)為脈浮提示有太陽(yáng)表證，本有太陰里證，故為太陽(yáng)太陰表里合病.如《醫(yī)宗金鑒》：太陰經(jīng)病，脈當(dāng)浮緩；太陰臟病，脈當(dāng)沉緩.今邪至太陰，脈浮不緩者，知太陽(yáng)表邪尤未全罷也。此句詳細(xì)論述了脈浮。若為太陰經(jīng)病，脈應(yīng)當(dāng)浮緩，若為太陰臟病，脈應(yīng)當(dāng)沉緩。現(xiàn)脈浮卻不緩，是太陽(yáng)經(jīng)表邪未盡。用桂枝湯更提示脈浮是由表證所致。

2太陰里證邪出于表

有醫(yī)家認(rèn)為本有太陰病，里陽(yáng)漸復(fù)，正氣抗邪于表，驅(qū)邪外出，故脈浮。如喻嘉言：太陰脈，尺寸俱沉細(xì)，今浮，則邪還于表可知矣。太陰證，本應(yīng)脈沉細(xì)，現(xiàn)脈浮，是邪外出于表之象。持有相同看法的醫(yī)家還有張錫純：脈浮者，乃太陰之病機(jī)外越。認(rèn)為是邪出于表而致脈浮.

3太陰表證邪傷脾經(jīng)

太陰病，雖屬里，但其脈浮，為陰中有陽(yáng)，其證屬表，為太陰經(jīng)表證，也有人稱之為太陰中風(fēng)證。清代醫(yī)家黃元御認(rèn)為是太陰病，已傳脾臟，而脈浮，是臟病未成，但見經(jīng)病。機(jī)體素稟陽(yáng)虛，侵襲太陰經(jīng)表，發(fā)為太陰經(jīng)表證。沈明宗在《傷寒六經(jīng)辨證治法》中同樣提到此為風(fēng)傷太陰之治也。認(rèn)為風(fēng)邪傷衛(wèi)，傳于太陰經(jīng)絡(luò)，風(fēng)性輕揚(yáng)，機(jī)或向外，故脈浮。

4太陰表證同時(shí)正氣抗邪

多數(shù)醫(yī)家都從單方面考慮，而尤在涇則認(rèn)識(shí)較全面，認(rèn)為脈浮原因有二：一是太陰經(jīng)表證，邪傷經(jīng)脈。二是邪有外達(dá)之勢(shì)，正氣抗邪，從表而出。從正邪兩方面來(lái)說(shuō)明脈浮的機(jī)理，讓人容易理解和信服。

筆者認(rèn)為“脈浮”僅提示太陰表證，至于其病機(jī)，單就本條僅“脈浮”二字來(lái)講并不能夠說(shuō)明條文中的“太陰病”具體是什么證，是何種病機(jī)，想要明確具體證型則需要結(jié)合上下文來(lái)看。

太陰病本有脾陽(yáng)不足，濕濁內(nèi)生，此為太陰病的大前提。首先：1.274條“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈”，提到太陰中風(fēng)欲愈時(shí)脈象為陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)，即可推理其初發(fā)時(shí)為陽(yáng)不微，陰不澀而長(zhǎng)，為浮澀脈。浮澀脈即為風(fēng)濕困于表之象，故太陰中風(fēng)其病機(jī)為脾胃素虛，濕濁內(nèi)生，遇風(fēng)邪襲表，引動(dòng)內(nèi)濕，風(fēng)濕困于肌表。太陽(yáng)表證有傷寒中風(fēng)之分，太陰亦是如此。2.187條和278條中均提到：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰”，明確提出太陰傷寒脈為浮緩脈，即為寒濕困于肌表之象。故太陰傷寒其病機(jī)為脾胃素虛，本有內(nèi)濕，外感寒邪，引動(dòng)濕濁，寒濕凝滯于肌表。故太陰表證脈浮可分兩種，浮澀為太陰中分，浮緩為太陰傷寒。

另外，本條還有“宜桂枝湯”四字。桂枝湯是有使用禁忌的，前人根據(jù)第16條“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，不可與之也”指出“無(wú)汗不可用桂枝”，筆者認(rèn)為這句話應(yīng)該理解為“脈浮緊”不可用桂枝，脈浮緊則寒邪束表而禁用桂枝湯，而不是單純以有汗無(wú)汗作為桂枝湯的使用依據(jù)。故桂枝湯可以用于太陽(yáng)病脈浮弱，此種情況下有汗無(wú)汗均可出現(xiàn)。本條中指出桂枝湯可用于太陰病，那太陰病是否有汗？148條“所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設(shè)不了了者，得屎而解”明確提出陰不得有汗，三陰病有汗則為陽(yáng)不攝陰或陽(yáng)氣外亡之象，由此來(lái)看太陰表證為無(wú)汗.太陰表病本有脾陽(yáng)不足，濕濁內(nèi)生更困脾陽(yáng)，影響三焦氣化功能，不能蒸化津液為汗；外有風(fēng)邪或汗邪束表，腠理不開，更無(wú)汗出。而此處用桂枝湯，因?yàn)楣鹬粌H可以解肌祛風(fēng)、調(diào)營(yíng)和衛(wèi)、祛外邪，又可溫中補(bǔ)虛，助健脾祛濕。

因此，太陰表證脈象有浮緩和浮澀之分，浮緩為太陰傷寒，浮澀為太陰中風(fēng)。無(wú)論太陰傷寒還是太陰中分均無(wú)汗，可用桂枝湯發(fā)汗解表、溫中補(bǔ)虛。本條寥寥數(shù)語(yǔ)高度概括了太陰表證。由此想到老師教導(dǎo)學(xué)習(xí)經(jīng)典，要整體思考。需前后參照，總體融會(huì)貫通才能更好的理解條文。