綜合護理對預防老年髖部骨折術后下肢深靜脈血栓的影響

張生延，徐瑞云，李柯蓁(窯街煤電公司總醫院天礦分院，甘肅　蘭州733211)

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綜合護理對預防老年髖部骨折術后下肢深靜脈血栓的影響

張生延，徐瑞云，李柯蓁
(窯街煤電公司總醫院天礦分院，甘肅蘭州733211)

摘要：探討踝泵運動聯合足底靜脈泵對預防老年髖部骨折術后下肢深靜脈血栓形成的效果。將100例老年髖部骨折術后患者隨機分為兩組，一組觀察組，一組對照組，每組50例，對照組術后給予常規抗凝藥物治療和護理，觀察組在常規護理的基礎上及早踝泵運動、加用足底靜脈泵，觀察兩組患者術后下肢腫脹程度,術后彩超檢查下肢深靜脈血栓的發生率。圍手術期間無肺栓塞發生，無死亡病例。觀察組術后深靜脈血栓的發生率為4%，顯著低于對照組22%。對老年髖部骨折術后患者在常規護理的基礎上及早踝泵運動、運用足底靜脈泵可安全有效預防深靜脈血栓，并且沒有任何副作用，具有操作簡便，療效顯著，值得在臨床護理中推廣應用。

關鍵詞：老年人；髖部骨折；深靜脈血栓；預防護理

隨著社會的進步，人口結構向老齡化發展，髖部骨折是老年人常見的損傷，首選手術治療。由于老年人血管彈性差、高血脂等疾病使血液處于高凝狀態，加之手術創傷刺激、術中止血帶使用、術后肢體活動受限及麻醉反應等，髖部術后易發生下肢深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis,DVT)[1]。(DVT)又稱血栓性深靜脈炎，是指血液在靜脈血管內凝結而阻塞官腔，造成靜脈血液回流障礙的疾病，是髖部骨折患者嚴重的并發癥之一[2]。血栓形成后，除少數能自行消融或局限于發生部位外，大部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，多數會演變為血栓形成后遺癥，長時間影響患者的生活質量；還有一些病人可能并發肺栓塞（PE），造成極為嚴重的后果。所以早期預防是防止術后發生DVT的關鍵。因此，如何防治DVT的發生，已成為醫護人員關注的重點。近年來，我科在整體護理中實施“預防重于治療”的理念，針對老年患者特點，在術后抗凝的同時，采用早期踝泵運動聯合足底靜脈泵，用于老年髖部骨折術后DVT的預防護理，效果滿意。現護理報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

2009年1月-2012年6月共收住老年髖部骨折術后患者100例，男44例，女56例；年齡55～87歲，平均71歲。股骨粗隆間骨折68例，股骨頸骨折32例。主要選擇各種內固定術（髓內固定、髓外固定、空心釘）和人工髖關節置換術。32例股骨頸骨折均行人工關節置換術，粗隆間骨折14例行人工關節置換，18例行鋼板固定，36例行動力髖螺釘內固定。100例患者在傷前均有不同程度的內科疾病，主要有高血壓、冠心病、糖尿病和慢性支氣管炎、肺氣腫等。隨機分兩組，分為實驗組和對照組，各50例，性別、年齡、術前合并癥比例、骨折類型、手術方式無顯著差異。

1.2評價標準

觀察兩組患者術后患肢的腫脹程度、患肢腓腸肌是否擠壓痛、雙下肢深靜脈彩超結果，以確診是否發生DVT。將患肢的腫脹程度、患肢腓腸肌是否擠壓痛、下肢深靜脈彩超提示深靜脈血栓作為髖部骨折術后下肢深靜脈血栓形成的臨床診斷標準。

1.3結果

圍手術期間無肺栓塞發生，無死亡病例。術后觀察組50例患者中有2例發生DVT，發生率為4%；對照組50例患者中有11例發生DVT，發生率為22%，2組DVT發生率比較差異有統計學意義（P= xxx）。對術后出現下肢深靜脈血栓的患者，早發現，早治療，經放置濾網、溶栓等治療，大多可避免嚴重后果，好轉出院，見表1。

表1　兩組患者術后DVT情況及住院時間

2　術后預防護理方法

對照組術后常規抗凝藥物治療，按照骨科術后一般護理要求進行護理；觀察組在此治療護理基礎上，加用踝泵運動和足底靜脈泵聯合進行護理。

2.1基本預防措施

1）手術操作盡量輕柔、細心。避免靜脈內膜損傷，規范使用止血帶；術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙。常規進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能訓練、下床活動，做深呼吸及咳嗽動作；術中、術后適度補液，防脫水；改善生活方式，如戒煙、限酒，控制血糖、血脂等。

2）術后抗凝藥物的應用。預防性抗凝藥物的治療護理，目前推薦聯合應用，有維生素K拮抗劑（華法林），因價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防；按醫囑常規使用低分子肝素鈣治療，50000u皮下注射。用藥過程中密切觀察雙下肢皮膚顏色、溫度等，有無出血點，并定時檢測血凝，以便及時發現可能發生的并發癥；對髖關節置換術后6h服用利伐沙班10mg,一日一次，連服30d。

2.2病情觀察

術后護理中要保持患肢外展中立位，患肢抬高20°～30°，促進靜脈回流。觀察患肢活動情況，有無明顯腫痛不適。疼痛是DVT的主要癥狀，要觀察疼痛的部位、程度，觸摸肢體的動脈搏動情況，指壓毛細血管充盈情況，區別是術后疼痛還是DVT的早期癥狀。一般靜脈血栓的高發期是術后1～4d，在此期間注意加強對肢體腫脹程度、膚色、溫度、淺靜脈充盈情況及感覺的觀察，認真聽取患者主訴，測量雙下肢同一平面周徑，做好記錄以便對比，發現異常及時匯報、及時行患肢靜脈彩超檢查確診，并處理。

2.3踝泵運動

早期踝泵運動是預防靜脈血栓的重要護理措施。護士及時向患者解釋踝泵運動的意義、重要性，鼓勵患者配合，對術后怕痛不配合著先被動之后主動訓練，踝泵運動要達到下肢肌肉的最大等長收縮，以加速下肢靜脈回流。踝泵運動就是通過踝關節最大背身、跖屈運動和最大的內翻與外翻（環轉）運動，起到像泵一樣的作用，促進下肢血液循環和淋巴回流。一般術后麻醉消失后即指導患者行主動踝關節背伸跖屈運動，以最大幅度的內翻與外翻（環轉）運動作為一個活動單元，每個活動單元要求以病人的最大耐力維持背身、跖屈各5～10s,每次鍛煉10～20個單元，每天鍛煉10～15次，除睡眠外最好堅持每小時練習一次；并輔以下肢肌肉被動按摩；每2h協助翻身1次，避免患肢內收、外旋；術后3d可在床上活動，做膝關節伸屈活動以防止下肢水腫、關節僵硬及靜脈血栓形成，出現膝關節僵硬者，可行CPM，從30°開始每天增加，每日兩次，每次30min，一般3周可達90°；術后7～14d直腿抬高運動，主動行髖、膝關節屈伸訓練，每一組10-20次，每日1～2組，術后6～8周后可屈髖90°屈膝120°。踝泵運動要堅持至術后4～8周，活動量、頻率、持續時間應由小到大，由少到多，以不引起明顯的疼痛疲勞為原則。

2.4足底靜脈泵的應用

向患者及家屬講解足底靜脈泵的作用原理、機制，可預防下肢深靜脈血栓。足底靜脈泵是模擬人體足底的生理靜脈系統，利用腿套中的四個腔，定向充氣加壓，使靜脈回流加速，從而使單向開放的靜脈瓣完全開放，防止靜脈瓣和靜脈竇的血液滯留，以預防術后下肢深靜脈血栓形成，減低靜脈血栓的發生率。

3　討論

有資料顯示[4]靜脈血栓形成的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態。半數患者存在高血壓、冠心病，靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化；同時術前骨折下肢活動明顯減少，術后切口疼痛、麻醉反應等又使下肢活動明顯受限，下肢血流處于相對滯緩狀態。以上因素導致老年患者術后易發生下肢深靜脈血栓，危及生命。骨科大手術靜脈血栓栓塞癥（VTE）較高，是患者圍手術期死亡的主要原因之一，也是醫院內非預期死亡的重要原因。骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周，術后深靜脈血栓形成的危險性可持續3個月。對骨科大手術患者施以有效地預防方法，不僅可以降低發生靜脈血栓栓塞癥的風險，減輕患者疼痛，大量的醫藥經濟學家研究證實還可減低醫療費用[3-4]。深靜脈血栓形成，可發生于全身各個部位，以下肢深靜脈為多，下肢近端（股靜脈或其近側部位）深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防深靜脈血栓形成可降低發生肺栓塞的風險。

踝泵運動可在麻醉清醒后即刻進行，不必要整條腿活動，就可促進整個下肢的血液循環。踝泵運動是踝關節最大背身、跖屈運動，內翻與外翻（環轉）運動，可增強下肢脛前肌、股四頭肌、比目魚肌、腓腸肌、股二頭肌等肌肉的肌力，通過肌肉的主動活動擠壓血液回流[5]，還可防止肌肉萎縮。

在老年股骨轉子間骨折術后護理中應用足底靜脈泵安全有效能降低DVT的發生率[6],足底靜脈泵必須在確認無下肢深靜脈血栓時方可應用，一旦發現下肢深靜脈血栓，必須立即停止應用足底靜脈泵，同時給予抗凝、溶栓、患肢制動治療，以防止栓子脫落發生肺栓塞等嚴重并發癥。所以建議術后1h開始應用足底靜脈泵，術后第1天加用小、大腿靜脈泵同時進行。

在護理中要保護下肢靜脈，減少DVT的誘因形成[7]，盡量避免在下肢靜脈輸液，選擇穿刺時力求一次成功，拔針后棉球按壓時間不宜過長，以免局部形成血栓，需長期輸液或經靜脈途徑給藥者，應避免在同一部位反復穿刺，使用對靜脈有刺激性的藥物時更應注意，防止損傷血管內皮細胞，加重血栓形成。同時，做好高危人群的健康教育，使其認識到預防DVT的重要性，改變不良生活習慣，戒煙、忌辛甘肥膩飲食，以免增加血液的粘稠度，誘發DVT發生，宜進高熱量、高維生素、高蛋白、粗纖維飲食，低脂清淡，保持大小便通暢，避免便秘，以免增加腹壓，影響下肢回流。

近年來，機械性預防的護理受到患肢的好評。本觀察組患者在術后麻醉清醒后就即刻行踝泵的主動訓練和應用足底靜脈泵，比對照組發生DVT顯著減少。通過掌握DVT的預防方法，一般藥物預防加早期踝泵運動、足底靜脈泵，可有效預防避免DVT的發生，減輕患者的疼痛，提高老年人髖部骨折術后生活質量。

參考文獻：

[1]楊芬,董偉群,盛小艷,等.老年髖部骨折術后下肢血栓形成的效果[J].齊魯護理雜志,2010,16(26):35-36.

[2]祁靜,蔡潔,陳莉莉.實施自我管理教育預防髖部骨折術后深靜脈血栓形成[J].護理學雜志,2010,25(20):81-83.

[3]中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[Z].2009年中華醫學會骨科學分會.

[4]岳云霞,康介馨,秦卓君.護理干預對預防老年髖部骨折術后深靜脈血栓形成的影響[J].海南醫學院學報,2012, 18(8):1123-1125.

[5]李麗娟,董曉鶯,陳清麗,等.踝泵運動對預防髖部骨折術后下肢深靜脈血栓形成的效果[J].實用骨科雜志,2011, 5,17(5):478-480.

[6]辛海霞,國美娥,孫玉云,等.足底靜脈泵在老年股骨轉子間骨折術后護理中德應用[J].齊魯護理雜志,2008,14(16): 113-114.

[7]劉桂芝,老年髖部骨折253例術后深靜脈血栓形成的預見性護理[J].齊魯護理雜志,2008,14,4:21-22.

中圖分類號：R274.1