FOCUS-PDCA在ICU失禁相關性皮炎安全管理中的應用

馮潔惠，徐建寧，高春華

(1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州　310003；2.浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州　310053)

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FOCUS-PDCA在ICU失禁相關性皮炎安全管理中的應用

馮潔惠1，徐建寧2，高春華1

(1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州310003；2.浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州310053)

摘要：目的評價FOCUS-PDCA質量改進方法對降低ICU失禁相關性皮炎發生率的效果。方法選擇ICU 2個護理單元住院患者，單號樓層546例患者為對照組，采用常規質量改進方法；雙號樓層328例患者為觀察組，采用FOCUS-PDCA質量改進方法。比較兩組患者失禁相關性皮炎的發生情況。結果觀察組患者失禁相關性皮炎的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；真菌感染的病例數低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論FOCUS-PDCA質量改進方法較常規質量改進方法能減少失禁相關性皮炎在ICU的發生、發展。

關鍵詞：皮炎；失禁；質量改進；重癥監護病房

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.020

失禁相關性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)是由于皮膚暴露于大小便中而引起的一種自上而下的刺激性皮炎，主要發生于會陰部、臀部、腹股溝等部位,表現為紅斑、紅疹、浸漬、皮膚剝脫等，伴或不伴感染[1]。IAD在ICU發病率達36%～50%[2]，不僅增加了患者發生壓瘡、導管相關尿路感染等并發癥的風險，而且增加了住院費用，延長了住院時間，甚至可能引發醫療糾紛[3]。FOCUS-PDCA程序是美國醫院組織(Hospital Corporation of America,HCA)創造的一項持續質量改進的模式，是調查問題與解決問題的有效結合，旨在更仔細地分析程序中的環節,以改進質量[4]。2014年1月至6月，本院ICU對328例患者IAD安全管理中實施了FOCUS-PDCA質量改進干預，并與常規質量改進方法行對照研究，現報告如下。

1對象

納入標準：入ICU時患者會陰部、臀部、腹股溝皮膚完整，無壓瘡或IAD等皮膚損傷；入住浙江大學醫學院附屬第一醫院ICU 2個護理單元的患者。符合納入標準的患者874例，按入住樓層分為兩組，單號樓層為對照組，雙號樓層為觀察組。兩組患者的一般資料及失禁或腹瀉的相關因素[2,5]比較見表1。

表1　兩組患者一般情況比較

APACHEⅡ：急性生理與慢性健康評分

2方法

2.1對照組應用常規的質量改進方法進行IAD管理，包括成立質量改進小組、分析發生原因、提出整改措施等。

2.1.1成立質量改進小組質量小組成員包括護士長1名和護理責任組長6名。護士長的職責是組織、協調及教育。護理責任組長的職責是收集資料，及時與護士長及責任護士溝通，進一步改進工作流程。

2.1.2分析發生原因質量小組成員通過頭腦風暴及文獻回顧等分析得出IAD的發生原因包括患者因素及護士因素。ICU患者病情危重，認知、意識水平低，容易發生失禁或腹瀉[2]；護士有關IAD的理念滯后。

2.1.3整改措施

2.1.3.1開展循證培訓培訓內容為IAD的定義、流行病學、高危因素及防控措施等[1]；IAD與壓瘡及皮膚皺褶處皮炎(intertriginous dermatitis,ITD)的鑒別[6],以提高護士對IAD的鑒別能力,及早進行處理。

2.1.3.2加強護理觀察對失禁或腹瀉患者加強護理觀察，每2 h為患者翻身，改變體位，檢查會陰部、臀部、腹股溝等皮膚狀況,并積極尋找失禁或腹瀉相關因素。

2.1.3.3IAD傷口處理清潔:及時應用一次性紙巾蘸溫水或等滲鹽水輕柔地清潔皮膚；仔細檢查皮膚皺褶處，不讓糞便或尿液在這些地方殘留；避免使用患者的浴盆或毛巾，因為這些物品大部分情況下已存在污染。保護：應用油膏[7]、皮膚保護膜或造口護膚粉等保護皮膚，并應用造口袋或引流裝置隔離大小便等；協助患者取舒適臥位，保持床單平整干燥，避免衣物皺褶擦傷皮膚。指導與督查：由護理責任組長負責指導與督查，再反饋給護士長，提高現有工作流程的執行力。

2.2觀察組應用FOCUS-PDCA程序進行IAD質量管理。FOCUS-PDCA程序分為9個步驟進行。前5個步驟為指導如何調查問題，即發現(Find)、組織(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、選擇(Select)；后4個步驟則啟示如何解決問題，即計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和執行(Act)[4]。

2.2.1發現本階段選擇擬改進的護理質量問題，同時符合患者的利益和醫院的宗旨。IAD是各種醫療機構普遍存在的問題，在危重癥護理單元發病率最高，部分病例因處理不當或護患溝通不及時而導致投訴。因此，以降低IAD在ICU的發生率和嚴重程度為擬改進的護理質量問題。

2.2.2組織在ICU成立質量控制小組，護士長擔任組長，負責掌握計劃進度，主持質量改進會議(1次/月),組織與協調小組成員，并負責教育。組員包括護理責任組長6名，主要負責收集IAD病例資料，帶領本護理組嚴格遵守實施流程，及時發現相關護理問題，并將信息整理后及時反饋給責任護士，及時與護士長進行溝通，進一步改進工作流程。

2.2.3澄清通過檢索文獻，訪談ICU醫護人員及查閱病例資料，發現在IAD管理中存在以下關鍵問題：缺乏IAD風險預警流程；缺乏IAD傷口分級護理流程；缺乏質量監督制度，造成臨床護士對IAD的重視度不夠，如夜班收治的1例解水樣便的機械通氣患者，因未能及時采取預防性皮膚保護，次日患者肛周皮膚已進展為IAD。

2.2.4理解質量控制小組利用魚骨圖(見圖1)從制度流程、設備用品及人員因素3方面分析IAD發生的可能原因。

圖1　IAD原因分析魚骨圖

2.2.5選擇在常規IAD護理觀察及傷口處理基礎上依據IAD循證指南[6]、醫院皮膚管理制度及ICU臨床實踐需求等確定改進方案。

2.2.5.1制訂IAD風險預警流程應用會陰評估工具(perineal assessment tool,PAT)[8]對ICU患者進行風險評估。PAT總分4～12 分,4～6分屬低度危險，7～12分屬高度危險。由責任護士在患者入ICU 2 h內完成首次PAT評估，此后每日復評1次，以幫助護理人員預測IAD的發生，及早采取預防措施。若PAT得分≥7分，則啟動預防措施,包括積極與醫生溝通，共同查找失禁或腹瀉的原因；采用清潔、保濕、使用皮膚保護劑等增強皮膚屏障；應用隔離措施，如肛門收集袋或留置導尿等；通知患者或家屬，告知其皮膚損害風險，提高患者和家屬遵醫行為。

2.2.5.2制訂IAD傷口分級護理流程應用IAD干預工具(incontinence-associated dermatitis intervention tool,IADIT)[6]進行分級護理。IADIT將受損皮膚分為高危、輕度、中度及重度，各度均可能伴發真菌感染。責任護士應用IADIT準確評估患者受損皮膚的分度，根據IADIT對應干預措施對患者進行護理。

2.2.5.3建立標準化醫護溝通模式根據SBAR標準溝通方式[9]，即Situation(現狀)、Background(背景)、Assessment(評估)及Recommendation(建議)，結合危重患者失禁或腹瀉的常見類型[5]，如腸內營養性腹瀉、腸道感染性腹瀉、機械通氣相關腹瀉、抗生素相關性腹瀉及胃腸動力藥物相關腹瀉，建立醫護之間患者狀況的報告模型。即S：患者住院號、姓名，失禁或腹瀉情況(何時發生、嚴重程度)；B：患者的ICU診斷、意識水平，營養的類型及劑量，有無腸道感染，是否應用機械通氣、廣譜抗生素及胃腸動力藥物等；A：患者皮膚狀況及存在或隱含的全身因素，如低蛋白血癥、脂肪吸收不良、乳糖不耐受、喂養物滲透壓等；R：已采取的護理措施、對問題處理的建議，如暫?；蚋臓I養制劑，送檢大便常規及培養，及時去除機械通氣，根據微生物培養結果合理使用抗生素，暫停胃腸動力藥或應用止瀉藥物等。

2.2.5.4進行質量控制護士長每周1次進行專項質量控制，對檢查中發現的個性問題給予當場糾正；共性問題在每月1次的質量會議上講評并討論整改措施；疑難復雜問題咨詢醫院傷口治療師。

2.2.6計劃

2.2.6.1培訓考核計劃由護士長組織全體護士參加循證培訓。主講老師由質量控制小組成員擔任。培訓方式以專題講座(2學時)和操作示范(1學時)為主，同時通過晨會業務學習、日常自學加輔導等形式進行臨床案例教學，確保護理人員在1個月內完成相關的學習任務。培訓結束后進行理論及操作考核。

2.2.6.2資料收集計劃由護理責任組長收集IAD病例資料，包括患者腸內營養、腸道感染、抗生素、機械通氣及胃腸動力藥的應用等，同時攝取傷口照片存檔。雙人雙錄進行匯總，有邏輯錯誤時核實病例資料。

2.2.7實施實施改進方案，按計劃收集數據，同時組織專項質量控制。例如：實施改進方案1月后，鑒于低年資護士在辨別壓瘡與IAD時存在困難，改變為由護理責任組長和責任護士共同確認傷口類型其分期，疑難傷口圖片在科室微信群分享，以提高識別IAD的準確率。

2.2.8檢查護理責任組長對實施效果進行檢查，匯總IAD的總發生率，評估嚴重度(輕、中、重度)及有無真菌感染等情況。

2.2.9執行根據檢查結果，分析存在問題，繼續實施有效的措施，進行持續改進。

3評價與結果

3.1評價比較兩組患者IAD的發生率及嚴重度情況。IAD發生率=發生IAD例數/收治患者總數×100%,嚴重度發生率=某嚴重度IAD例數/收治患者總數×100%。應用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，兩樣本率的比較應用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

3.2結果兩組患者IAD發生情況見表2。

表2兩組患者IAD發生情況比較

例(%)

4討論

4.1FOCUS-PDCA能降低ICU患者IAD的發生率ICU患者病情危重復雜，是IAD的高危人群。大便失禁、大便尿雙失禁、摩擦力、感染、發熱、需要營養支持、氧合灌注降低、制動(約束具的使用)、應用肌松和鎮靜藥物等均是增加ICU患者發生IAD的危險因素[2]。Bliss等[2]采用比例風險回歸模型分析得出危重癥患者發生IAD的獨立風險為大便失禁及認知意識的降低。絕大多數ICU患者存在至少一項發生IAD的危險因素，很多患者存在多種危險因素，并且這些危險因素大多在轉入ICU前就已存在。患者一旦發生IAD,同時也會造成其他疾病的發生，如疼痛、感染、壓瘡等，結果導致護理質量及患者滿意度下降。近年來，關于IAD這一理念和護理方案在歐美國家得到飛速發展，很多臨床證據顯示一個標準化的預防護理流程有助于IAD的預防與治療[6]。不過，相比壓瘡護理，現有IAD的護理資料只有少量的、設計低的文獻，IAD的評估、預防及管理等方面尚需商榷[6]。本研究運用FOCUS-PDCA程序進行質量改進，通過深入分析IAD發生的關鍵原因，選擇了針對性改進方案，包括制訂IAD風險預警流程及傷口分級護理流程、建立標準化醫護溝通模式、進行專項質量控制等，表2顯示，IAD的總發生率低于對照組(P<0.05)，真菌感染的發生率也下降(P<0.05)，重度及輕度IAD發生率降低，提升了護理質量。

4.2FOCUS-PDCA實施中注意點FOCUS-PDCA程序在分析日常工作常規，只有在“FOCUS-調查問題”階段給予了更多的時間和關注，才能更順利進入“PDCA-解決問題”階段，從而提高工作效率[4]。同時,FOCUS-PDCA程序能幫助判斷導致質量下降的主要原因及相關因素,對癥下藥,避免了盲目和不得要領。此外,PDCA的中心思想還在于質量改進是一個永無止境的過程。本項目IAD嚴重度的兩組等級資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。因此，本科將FOCUS-PDCA進行下去，關注IAD與壓瘡的鑒別、護理產品的選擇及護理人員的教育等，讓不同程度IAD患者獲益。

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中圖分類號：R197.323.2

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)01-0061-04

通信作者：徐建寧，浙江中醫藥大學護理學院

收稿日期：2015-08-16

作者簡介：馮潔惠(1981-)，女，碩士，副主任護師，副護士長.

浙江省醫藥衛生科技計劃項目,編號：2015KYB256