呼喚式護理干預對最小意識狀態患者的影響研究

陳　芳，張　芳，馬　蘭，馮　玲

(浙江省紹興市人民醫院，浙江紹興　312000)

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呼喚式護理干預對最小意識狀態患者的影響研究

陳芳，張芳，馬蘭，馮玲

(浙江省紹興市人民醫院，浙江紹興312000)

摘要：目的觀察呼喚式護理干預對最小意識狀態患者的促醒作用。方法按隨機數字表將40例最小意識狀態患者分為觀察組和對照組各20例，對照組進行綜合康復治療并按康復護理常規進行護理，觀察組在對照組基礎上增加呼喚式護理干預。干預前、干預12周后采用昏迷恢復量表、持續植物狀態評分表對患者進行評定。 結果兩組患者干預12周后的昏迷恢復量表、持續植物狀態評分都有明顯提高，與干預前比較差異有統計學意義(P<0.01)；而觀察組在干預12周后的昏迷恢復量表、持續植物狀態評分更優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論呼喚式護理干預對最小意識狀態患者有正面的促醒作用。

關鍵詞：最小意識狀態；呼喚式護理；康復

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.015

隨著社會急救系統、診療技術的發展，許多急性嚴重顱腦損傷或神經系統疾病患者得到了及時的挽救，但持續性植物狀態(persistent vegetative state, PVS)患者和最小意識狀態(minimally conscious state,MCS)患者也隨之增加。MCS指患者有嚴重的意識改變，但其行為表現證明對自身和周圍環境具有很小但有明確認知的一種狀態[1]。為了促進MCS患者的早日清醒，2010年1月至2014年6月，本院康復科在常規護理的基礎上，增加呼喚式護理干預[2]，即加入親情呼喚、音樂呼喚，并配合皮膚視覺刺激等，效果良好，現報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象本研究通過本院倫理委員會審核同意。入選標準：入住本院康復科的患者，年齡19~80周歲，符合Aspen神經行為協作組(Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup，ANCW)推薦的MCS診斷標準[3]；患者家屬自愿加入本研究，并簽定知情同意書。排除標準：生命體征不平穩患者，閉鎖綜合征患者，嚴重感染及嚴重心、肺、肝、腎疾病，不能耐受患者，先天性疾病(腦發育不全、灰質變性病、線粒體腦病及先天性腦積水等)所致患者。符合入選和排除標準患者40例，按照隨機數字表分為對照組和觀察組，每組20例。對照組：男11例，女9例；年齡38～78歲，平均年齡(60.5±13.2)歲；腦外傷10例，腦血管病8例，缺血低氧性腦病2例。觀察組：男10例，女10例；年齡39～77歲，平均年齡(61.5±11.2)歲；腦外傷11例，腦血管病8例，中樞感染1例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預方法

1.2.1對照組給予綜合康復治療及常規康復護理干預。綜合康復治療內容包括中藥治療、針灸治療、支持對癥治療、康復治療、高壓氧治療。其中中藥治療2次/d，每周7d；針灸治療1次/d，30 min/次，5 次/周；康復治療2次/d，45 min/次，每周5 d；高壓氧治療1次/d，130 min/次，7次/周，3周后間隔7 d再繼續上述治療，持續12周。常規護理干預除針對上述綜合康復治療開展對癥護理外，還包括觀察患者意識、瞳孔、肌力等神經系統癥狀，監測生命體征，遵醫囑給藥，做好基礎護理，防止肺部與尿路感染，定時翻身、拍背，預防壓瘡等，做好鼻飼管護理和口腔護理，保持呼吸道通暢，做好安全護理，防止意外發生。

1.2.2觀察組在同對照組基礎上，給予呼喚式護理干預。呼喚式護理干預：每天給予患者各種刺激(持續12周)，同時評估患者接受各種刺激時的反應程度，并在以后的護理中更多地使用患者反應強烈的刺激；有些刺激不利于患者的健康甚至對健康有害，如尖銳物體刺痛、身體上某個部位的過度扭轉等，護士在進行呼喚式護理干預時對患者的反應進行辨別，對不利于患者的健康甚至對健康有害的刺激要及時發現、及時排除，并將相關的知識告知患者家屬，同時與家屬一起制訂呼喚式護理干預的具體內容、方法并共同實施。

1.2.2.1聽覺刺激護士在做常規護理時有意識地增加語言量，邊說邊做，向患者介紹每項護理工作的內容、作用等，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，實施中不因為語言的內容每天重復而減少語言量；指導患者家屬(特別是子女、父母及愛人)、親戚、朋友多與患者說話，多說些具有鼓勵性、刺激性的話，給其唱唱歌(尤其患者愛聽的歌)，也可以通過播放錄音的方式進行，如果患者聽錄音的話，聽覺刺激與錄音給予的頻率與時長為3次/d，15~20 min/次。

1.2.2.2觸覺刺激護士對患者頭部和體表進行撫摩等觸覺刺激護理，3次/d，15~20 min/次；指導患者家屬平時一有空就給患者進行撫摩等觸覺刺激。

1.2.2.3味覺刺激護士用刺激性的食物如芥末等刺激患者的味蕾，3次/d，5 min/次；指導患者家屬平時一有空就給患者喜歡的刺激性食物進行味覺刺激。

1.2.2.4視覺刺激指導患者家屬給患者看患病之前喜歡的電視、物品等，并結合言語解釋，3次/d、10~15 min/次。

1.2.2.5日常生活事件的刺激無論是護士還是患者家屬，都要將MCS患者視同為正常人，讓其參與各種日常生活活動，如在家人的幫助下，讓患者自己梳頭、洗臉、吃飯等；定期帶患者聽健康教育講座。

1.3康復評定所有入組患者在干預前及干預12周各進行昏迷恢復量表(Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)[4]評分、持續植物狀態(Persist Vegetative State，PVS)[5]評分。

1.3.1CRS-R該量表包括聽覺、視覺、運動、言語、交流和覺醒水平6個分量表，共23條目，得分范圍0～23分。得分越高，表示患者的意識狀態恢復越好。張瑛等[6]認為其敏感性及效度均高于格拉斯哥量表。

1.3.2PVS該量表包含眼球運動、肢體運動、執行指令、語言、進食及情感反應6條目，每條目根據患者情況進行評價(評分范圍0～3分，共4個等級)，總分18分，得分越高，表示患者的意識狀態恢復越好。

2結果

2.1兩組患者干預前后CRS-R評分的比較見表1。

　分

2.2兩組患者干預前后PVS評分比較見表2。

　分

3討論

3.1對MCS患者進行干預的爭論MCS的概念是從“昏迷”“植物狀態”發展而來[7]，表示既不符合昏迷也不符合植物狀態的一種臨床表現。由于MCS患者還保留一些皮質功能，即存在部分意識，所以有研究認為經過治療護理能夠恢復意識，王永慧等[8]的研究認為，家人的撫觸、語言、各種日常生活事件的刺激及記憶的勾畫等對患者有促醒作用；白璐等[9]通過對MCS患者的喚名及音樂刺激的腦電反應的研究認為，喚名的聲音刺激反應要大于音樂等其他刺激，說明聲音刺激對MCS患者恢復也很重要。但是宋明浩等[10]的研究認為MCS的預后與患者的年齡、腦干功能及腦組織損傷的程度有關，而與綜合康復無關。

3.2呼喚式護理干預能改善MCS患者癥狀目前，臨床上對PVS及昏迷患者有多種促醒治療方案推薦與研究[11-12]，對護理干預方面的報道也有一些[13-14],但比較少。本研究對MCS患者在常規康復護理基礎上增加了呼喚式護理干預，其中視聽覺及呼喚可刺激神經元的興奮性，重建神經功能網絡，加速神經功能恢復，促進患者早日清醒；觸覺及味覺刺激能增強腦干網狀結構的喚醒反應，并將各種刺激投射至大腦皮層，形成新的神經環路和功能重組，使大腦皮質功能逐漸恢復正常；日常生活事件的刺激實施是讓患者融入到日常生活中。多種刺激在護士、家屬的持續、有效的實施下，同時對有效刺激進行加強和重點干預，有利于患者重建神經功能網絡，進而逐步恢復意識。表1、表2顯示，兩組干預12周的CRS-R評分、PVS評分均明顯高于干預前，經比較，差異有統計學意義(P<0.01)，說明持續系統綜合康復治療和常規護理可以提高MCS患者視、聽、言語、肢體運動及情感等方面反應；在干預12周后，觀察組CRS-R評分、PVS評分較對照組進步明顯，經比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明呼喚式護理干預對MCS患者的恢復有更好的效果。

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中圖分類號：R471

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)01-0048-03

收稿日期：2015-09-10

作者簡介：陳芳(1966-)，女，本科，副主任護師.

浙江省中醫藥重點學科建設計劃，編號：2012-XK-A33

浙江省中醫藥科技計劃，編號：2012ZA121