基于ABC分類(lèi)法的急診室外勤服務(wù)項(xiàng)目?jī)?yōu)先次序框架構(gòu)建

方良玉，陳水紅，吳愛(ài)青，曹巧丹，李　群

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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·護(hù)理管理·

基于ABC分類(lèi)法的急診室外勤服務(wù)項(xiàng)目?jī)?yōu)先次序框架構(gòu)建

方良玉，陳水紅，吳愛(ài)青，曹巧丹，李群

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

摘要：目的構(gòu)建急診室外勤服務(wù)項(xiàng)目?jī)?yōu)先次序框架。方法成立研究小組，確定咨詢(xún)專(zhuān)家，依據(jù)ABC分類(lèi)法擬定急診室外勤服務(wù)項(xiàng)目，采用德?tīng)柗品▽?duì)20名專(zhuān)家進(jìn)行3輪專(zhuān)家咨詢(xún)。結(jié)果專(zhuān)家的積極性高，專(zhuān)家權(quán)威程度分別為0.9083、0.8972、0.9171。3輪專(zhuān)家咨詢(xún)協(xié)調(diào)系數(shù)高(Kendall檢驗(yàn)后，P<0.05)。確定3類(lèi)24項(xiàng)急診室外勤服務(wù)項(xiàng)目框架，A類(lèi)服務(wù)11項(xiàng)為最緊急項(xiàng)目，要求優(yōu)先執(zhí)行；B類(lèi)服務(wù)5項(xiàng)為較緊急項(xiàng)目，有執(zhí)行時(shí)限要求；C類(lèi)服務(wù)8項(xiàng)為一般緊急項(xiàng)目，要求執(zhí)行。結(jié)論急診室外勤服務(wù)項(xiàng)目ABC分類(lèi)框架可以更好的指導(dǎo)急診室外勤服務(wù)工作。

關(guān)鍵詞：急診室；外勤服務(wù)；ABC分類(lèi)；德?tīng)柗品?/p>

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.017

外勤服務(wù)在國(guó)內(nèi)也被稱(chēng)為醫(yī)療輸送服務(wù)或臨床服務(wù)，已成為衡量和評(píng)定醫(yī)院醫(yī)療管理水平、關(guān)系患者安危的重要因素，受到醫(yī)院管理者與臨床一線的廣泛關(guān)注[1]。國(guó)內(nèi)各大綜合性醫(yī)院基本配備獨(dú)立的外勤服務(wù)中心，負(fù)責(zé)輸送患者手術(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科及各種檢查、治療、標(biāo)本和其他物品輸送等[2]。醫(yī)院急診是醫(yī)療服務(wù)中最重要而又最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié),處于醫(yī)院醫(yī)療第一線,需要24 h連續(xù)不斷的提供輸送服務(wù)[3]。然而,不斷增加和滯留的急診患者導(dǎo)致急診外勤服務(wù)工作量翻倍增長(zhǎng)，存在外勤服務(wù)效率低下、安全隱患、滿(mǎn)意度下降和投訴多等突出問(wèn)題。因此，如何根據(jù)急診外勤服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行的緊急程度，合理實(shí)施患者外勤服務(wù)，減少急診患者的不合理等待，確保所有急診患者在所有時(shí)間段都能得到合理救治成為管理者思考的課題。ABC分類(lèi)法是根據(jù)決定一個(gè)事物眾多因素的主要特征進(jìn)行分類(lèi)排隊(duì)以分清重點(diǎn)和一般項(xiàng)目，從而有區(qū)別地確定管理方式的一種分析方法，是提高管理效益的普遍方法[4-5]。本研究擬采用德?tīng)柗品ㄔ贏BC分類(lèi)基礎(chǔ)上，根據(jù)急診外勤服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行的緊急程度，構(gòu)建急診外勤服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施的先后順序，旨在提高服務(wù)效率、醫(yī)療安全性，降低醫(yī)療糾紛的隱患。現(xiàn)報(bào)告如下。

1研究方法

1.1成立研究小組研究小組主要由本院醫(yī)生4人、護(hù)士8人組成，男4人，女8人；年齡28~46歲，平均(36.08±5.05)歲；學(xué)歷：博士1人，碩士5人，本科6人；職稱(chēng)：主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師1人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師7人；科主任2人，急診責(zé)任組長(zhǎng)2人(護(hù)士)，臨床急危重癥片實(shí)習(xí)總帶教1人，急診專(zhuān)科醫(yī)生2人，急診專(zhuān)科護(hù)士5人。主要任務(wù)是確立專(zhuān)家組成員，制定、發(fā)放和收集評(píng)估量表，對(duì)相關(guān)結(jié)果進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)和分析討論。

1.2ABC分類(lèi)項(xiàng)目通過(guò)回顧性調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)查檢的方法，研究小組隨機(jī)抽取1個(gè)月內(nèi)急診室外勤服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、整理和歸納；同時(shí)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并參考研究小組意見(jiàn)對(duì)外勤服務(wù)項(xiàng)目的描述進(jìn)行規(guī)范。通過(guò)小組討論，對(duì)相關(guān)項(xiàng)目按其需完成的緊急程度進(jìn)行ABC分類(lèi)。

1.3設(shè)計(jì)專(zhuān)家咨詢(xún)表本研究專(zhuān)家咨詢(xún)表分4部分：?jiǎn)柧硎褂弥笇?dǎo)語(yǔ)，簡(jiǎn)要介紹本次研究的背景、內(nèi)容及寫(xiě)明本次專(zhuān)家咨詢(xún)的目的和意義；專(zhuān)家一般資料；急診室外勤服務(wù)ABC分類(lèi)項(xiàng)目；專(zhuān)家的熟悉程度與判斷依據(jù)。專(zhuān)家咨詢(xún)表的主體部分由急診室外勤服務(wù)項(xiàng)目構(gòu)成，主要包括運(yùn)送患者做手術(shù)、檢查、治療、出入院、轉(zhuǎn)科及輸送標(biāo)本、藥品、醫(yī)療文件、各類(lèi)醫(yī)療儀器等共計(jì)27項(xiàng)目。對(duì)于各項(xiàng)目實(shí)施先后順序采用不緊急、不太緊急、一般緊急、緊急、非常緊急5個(gè)層次進(jìn)行分類(lèi)，依據(jù)Liker 5級(jí)評(píng)分法分別賦予1~5分。請(qǐng)專(zhuān)家根據(jù)自己的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行判斷、打分并提出修改意見(jiàn)。

1.4選擇咨詢(xún)專(zhuān)家依據(jù)本研究的實(shí)際情況，同時(shí)考慮到咨詢(xún)專(zhuān)家的代表性和意見(jiàn)的全面性，咨詢(xún)的專(zhuān)家需具備中級(jí)及以上職稱(chēng)，臨床工作經(jīng)驗(yàn)10年以上；愿意參加并保證完成專(zhuān)家咨詢(xún)，且有一定的積極性。本研究選取省內(nèi)外7所三級(jí)甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院20位臨床專(zhuān)家進(jìn)行咨詢(xún)，來(lái)自省外3家醫(yī)院5人、省內(nèi)4家醫(yī)院15人，其中男11人、女9人；年齡30～47歲，平均(39.10±5.19)歲；學(xué)歷：博士5人，碩士11人，本科4人。急診臨床專(zhuān)科醫(yī)生8人，分別為主任醫(yī)師2人、副主任醫(yī)師4人、主治醫(yī)師2人，平均工作(15.55±4.52)年，急診科工作時(shí)間(11.46±3.78)年，其中5人具有國(guó)外進(jìn)修經(jīng)歷，累計(jì)進(jìn)修時(shí)間60個(gè)月；急診專(zhuān)科護(hù)士7人，分別為副主任護(hù)師2人、主管護(hù)師5人，平均工作(12.85±1.78)年，急診科工作時(shí)間(9.18±2.05)年，其中1人為急診創(chuàng)傷專(zhuān)職專(zhuān)科護(hù)士；急診輔助科室醫(yī)生5人，分別為主任技師1人、副主任技師1人、主管技師3人，平均工作(10.32±6.61)年。

1.5專(zhuān)家咨詢(xún)采用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法，由研究者以電子郵件的形式發(fā)送咨詢(xún)表給每位專(zhuān)家并電話確認(rèn)。3輪咨詢(xún)專(zhuān)家對(duì)象和人數(shù)相同。咨詢(xún)表由專(zhuān)家本人填寫(xiě)，在1周內(nèi)以郵寄、傳真或拍照電子郵件的形式回收。每輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果由研究小組統(tǒng)計(jì)，經(jīng)小組討論確定后進(jìn)入下一輪咨詢(xún)，直到3輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)束確定急診室外勤服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施優(yōu)先次序。

1.6項(xiàng)目分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)研究小組確定第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)項(xiàng)目范圍，此后依據(jù)專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)和統(tǒng)計(jì)結(jié)果添加或刪除評(píng)價(jià)項(xiàng)目?jī)?nèi)容及賦分。項(xiàng)目之間存在對(duì)某個(gè)問(wèn)題的重復(fù)評(píng)判時(shí)，由專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)決定取舍。根據(jù)文獻(xiàn)和小組最終討論的結(jié)果，研究重要性賦值>2.5，變異系數(shù)(CV)<0.25，項(xiàng)目篩選要求為緊急性賦值≥3.5分劃為A類(lèi)，緊急性賦值3~<3.5分劃為B類(lèi)，將緊急性賦值<3分劃為C類(lèi)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Excel 2007處理數(shù)據(jù)，收集的數(shù)據(jù)經(jīng)2人核對(duì)后建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0對(duì)相關(guān)協(xié)調(diào)系數(shù)一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。專(zhuān)家積極系數(shù)用應(yīng)答率表示；專(zhuān)家權(quán)威程度(Cr)一般由專(zhuān)家水平及其打分的判斷依據(jù)(Ca)和專(zhuān)家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度(Cs)決定，Cr=(Ca+Cs)/2。專(zhuān)家熟悉程度的自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)Cs=1.0(熟悉)，Cs=0.8(較熟悉)，Cs=0.6(一般)，Cs=0.4(不太熟悉)，Cs=0.2(生疏)；專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度用項(xiàng)目算術(shù)平均值表示；專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)表示，咨詢(xún)專(zhuān)家對(duì)項(xiàng)目評(píng)分意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)在0~1之間取值，其越接近于1，表示所有專(zhuān)家對(duì)全部項(xiàng)目評(píng)分的協(xié)調(diào)程度越好，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性較好；專(zhuān)家對(duì)條目的評(píng)價(jià)采用CV表示。

2結(jié)果

2.1專(zhuān)家可靠性分析

2.1.1專(zhuān)家積極系數(shù)本研究3次咨詢(xún)，每輪發(fā)放20份咨詢(xún)表，1周后收回20份，回收有效問(wèn)卷分別為18份、19份和20份。專(zhuān)家積極系數(shù)分別為90%、95%、100%。同時(shí)3輪咨詢(xún)過(guò)程中分別有10名、3名和2名專(zhuān)家依據(jù)自身學(xué)識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出建設(shè)性意見(jiàn)，由此可見(jiàn),專(zhuān)家對(duì)于該研究的積極性高。

2.1.23輪專(zhuān)家權(quán)威程度見(jiàn)表1。

表1　3輪專(zhuān)家權(quán)威程度

2.1.3專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)此次3輪專(zhuān)家咨詢(xún)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.8589、0.8597、0.8888，Kendall檢驗(yàn)后，P<0.05，結(jié)果資料可取。

2.2急診室外勤服務(wù)項(xiàng)目ABC分類(lèi)3輪專(zhuān)家咨詢(xún)后，按照項(xiàng)目分類(lèi)篩選方法，在第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)后依據(jù)大部分專(zhuān)家意見(jiàn)，將腸鏡、胃鏡、膀胱鏡等檢查合并為同一類(lèi)外勤服務(wù)項(xiàng)目，將各類(lèi)CT、CT血管成像(CTA)等按病情危重程度進(jìn)行合并，將后勤類(lèi)服務(wù)的相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行簡(jiǎn)單的表述，最終形成3類(lèi)24項(xiàng)急診室外勤服務(wù)項(xiàng)目ABC分類(lèi)表，見(jiàn)表2。

表2　急診室外勤服務(wù)項(xiàng)目ABC分類(lèi)表

3討論

3.1研究方法的科學(xué)性及專(zhuān)家咨詢(xún)的可靠性德?tīng)柗品ú皇艿赜蛳拗疲箤?zhuān)家意見(jiàn)趨于一致，是一種較好的預(yù)測(cè)工具。本研究所咨詢(xún)專(zhuān)家分散在全國(guó)各地，他們互不來(lái)往也不能相互討論，可以充分表達(dá)自己的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，克服了在專(zhuān)家會(huì)議中專(zhuān)家不能充分發(fā)表意見(jiàn)、權(quán)威專(zhuān)家左右他人意見(jiàn)等弊病。較高的專(zhuān)家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)表明此次研究結(jié)果是科學(xué)可靠的。研究指出專(zhuān)家的積極性系數(shù)影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，積極性系數(shù)≥70%，即可對(duì)專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果進(jìn)行后續(xù)統(tǒng)計(jì)處理[6-7]。本研究選擇的專(zhuān)家均在急診工作多年，有豐富的經(jīng)驗(yàn)或較高的職稱(chēng)，咨詢(xún)的專(zhuān)家涉及急診專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員、急診專(zhuān)科輔助科室人員、急診創(chuàng)傷專(zhuān)職專(zhuān)科人員，且相當(dāng)一部分專(zhuān)家有國(guó)外學(xué)習(xí)交流的經(jīng)驗(yàn)，從而確保項(xiàng)目?jī)?nèi)容能得到綜合權(quán)衡和考量，專(zhuān)家積極系數(shù)為90%、95%、100%，說(shuō)明參與研究的咨詢(xún)專(zhuān)家對(duì)本研究給予高度重視并積極配合。一般認(rèn)為Cr≥0.70為可接受信度，可認(rèn)為專(zhuān)家對(duì)此次評(píng)估內(nèi)容及問(wèn)題的權(quán)威程度是高的，結(jié)果是可信的[8]。專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度的算術(shù)平均值越高，表明該方案的重要性越高[9]。各指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的CV說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)某一指標(biāo)重要性的波動(dòng)程度，相互比較CV越小可靠性越高。本研究3次專(zhuān)家咨詢(xún)Cr均大于0.8，各評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)分專(zhuān)家意見(jiàn)一致，說(shuō)明參與咨詢(xún)的專(zhuān)家了解本次研究相關(guān)的領(lǐng)域，具有較高的權(quán)威性和一致性。

3.2急診室外勤服務(wù)項(xiàng)目?jī)?yōu)先次序區(qū)分合理急診科過(guò)度擁擠的現(xiàn)象在國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院中存在已久，過(guò)度擁擠對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院還有整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)甚至社會(huì)都產(chǎn)生明顯的不良影響[10]。有學(xué)者指出急診患者病情的嚴(yán)重程度決定患者就診及處置的優(yōu)先次序[3]。為了減少患者的不合理等待，在有限人力資源的條件下，對(duì)急診室外勤服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范的管理，將其分成A、B、C三類(lèi)。A類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目是急診室外勤服務(wù)中最重要、最迫切、影響最大、產(chǎn)生后果最嚴(yán)重的服務(wù)，要求優(yōu)先執(zhí)行，需要醫(yī)護(hù)人員和外勤工人合作完成，并時(shí)刻提醒護(hù)士加以關(guān)注；B類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目是一般重要的業(yè)務(wù)，有時(shí)限要求，要求護(hù)士予以重視并在相應(yīng)的時(shí)限內(nèi)完成；C類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目多為非直接影響患者病情或和患者疾病自身無(wú)關(guān)的業(yè)務(wù)，不會(huì)立即或直接影響急診患者的搶救工作。同時(shí)，為減少醫(yī)院間的客觀差異性，本次研究均選擇三級(jí)甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院，咨詢(xún)中有5位專(zhuān)家對(duì)于A類(lèi)所包含的項(xiàng)目進(jìn)行了補(bǔ)充或刪除，但從咨詢(xún)結(jié)果中可看出，院內(nèi)急救及特殊病種如腦卒中溶栓、心肌梗死等治療、嚴(yán)重創(chuàng)傷且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的檢查和救治被認(rèn)為是需要立即給予支持和協(xié)助完成的急診室外勤服務(wù)。有2位專(zhuān)家提出急診患者所有的檢查均應(yīng)進(jìn)行床邊治療，但是大部分專(zhuān)家表示由于目前客觀條件的限制，仍需要通過(guò)不同形式的轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)完成急診就診患者的各種檢查，本研究所在單位實(shí)施情況和大部分專(zhuān)家意見(jiàn)結(jié)果一致。表2顯示，各分類(lèi)項(xiàng)目的緊急性賦值比較合理，采用德?tīng)柗品ㄔ贏BC分類(lèi)的基礎(chǔ)上研究急診室外勤服務(wù)實(shí)施先后順序，有一定的科學(xué)性和實(shí)用性，使得急診外勤服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行先后有了一個(gè)更加準(zhǔn)確實(shí)用的評(píng)判工具，更加方便護(hù)理人員在同一時(shí)間內(nèi)有針對(duì)性的合理安排急診危重癥患者的外勤服務(wù)，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，為實(shí)際臨床工作提供一定的參考。

(感謝所有參與并支持本次研究工作的各位專(zhuān)家以及同仁！)

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中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)01-0053-04

收稿日期：2015-09-16

作者簡(jiǎn)介：方良玉(1985-)，女，碩士，護(hù)師.