氣管插管患者發(fā)生自我拔管的護(hù)理策略研究進(jìn)展

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氣管插管患者發(fā)生自我拔管的護(hù)理策略研究進(jìn)展

高露青，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：氣管插管；自我拔管；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.007

機(jī)械通氣已廣泛運(yùn)用于臨床搶救和重癥監(jiān)護(hù)患者中。在有創(chuàng)機(jī)械通氣中，較為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是氣管插管的非計(jì)劃性拔管。國(guó)外研究報(bào)道，在ICU非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率為0.7%～15.9%[1-2],國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院研究報(bào)道在5.4%～15.5%[3-4]。非計(jì)劃性拔管可分為自我拔管和意外拔管。在非計(jì)劃性拔管中，自我拔管占大多數(shù)。患者因人工氣道引起的不適及疼痛、躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜不足，以及對(duì)患者監(jiān)測(cè)減少是發(fā)生自我拔管的主要危險(xiǎn)因素。盡管自我拔管與增加ICU或住院病死率無(wú)直接相關(guān)性，但可導(dǎo)致一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥，如低氧血癥、呼吸衰竭等，同時(shí)也會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和ICU的住院日，浪費(fèi)醫(yī)療資源[5]。因此，研究自我拔管的護(hù)理對(duì)策有著十分重要的意義。本文就國(guó)內(nèi)外應(yīng)對(duì)氣管插管自我拔管的策略研究綜述如下。

1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的應(yīng)用

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是通過(guò)工具篩查識(shí)別高危患者，醫(yī)護(hù)人員對(duì)高危患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，從而減少自我拔管的發(fā)生率。自我拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(self-extubation risk assessment tool,SERAT)是一個(gè)識(shí)別患者存在自我拔管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估量表(見(jiàn)圖1)[6]，由鎮(zhèn)靜分層和意識(shí)水平兩方面組成。鎮(zhèn)靜分層是運(yùn)用布盧姆斯瑞鎮(zhèn)靜評(píng)分表(Bloomsbury Sedation Score)，意識(shí)水平是運(yùn)用格拉斯哥昏迷量表。該量表由兩條斜線劃分成三個(gè)地帶，當(dāng)布盧姆斯瑞-格拉斯哥評(píng)分在A區(qū)域，表明患者不存在自我拔管風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)這個(gè)二聯(lián)體在B區(qū)域，自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)性具有高靈敏度；當(dāng)這個(gè)二聯(lián)體在C區(qū)域，自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)性具有高精確度[7]。SERAT要求醫(yī)護(hù)人員每班進(jìn)行評(píng)估，確定患者自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)。比利時(shí)的研究表明，SERAT是一項(xiàng)較好地確定患者存在自我拔管風(fēng)險(xiǎn)性的工具，因其敏感度或陰性預(yù)測(cè)率是100%，但仍缺乏高特異性，假陽(yáng)性率比較高[6]。因此，在今后的研究方向中應(yīng)研究和開(kāi)發(fā)一項(xiàng)兩階段方法來(lái)避免這個(gè)缺陷。第一階段，應(yīng)用SERAT評(píng)估患者是否具有潛在的自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)；第二階段，具有自我拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)采用其他的評(píng)估工具或量表來(lái)排除假陽(yáng)性患者[6]。這樣，一旦患者被識(shí)別具有較高的自我拔管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，就需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者，實(shí)施額外的預(yù)防措施[8]，包括防止躁動(dòng)、調(diào)整氣管導(dǎo)管的固定，執(zhí)行24 h床邊監(jiān)測(cè)等，同時(shí)一有可能，盡早拔管。

圖1　SERAT評(píng)估量表

2撤機(jī)及鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議的應(yīng)用

2.1撤機(jī)協(xié)議的應(yīng)用美國(guó)Bou等[9]研究提示，撤機(jī)協(xié)議由3個(gè)部分組成：評(píng)估撤機(jī)的客觀標(biāo)準(zhǔn)列表,減少機(jī)械支持或測(cè)試準(zhǔn)備的指導(dǎo)方針，拔管的標(biāo)準(zhǔn)列表。荷蘭De Groot等[10]研究認(rèn)為撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)包括：患者最初的臨床疾病已經(jīng)完全好轉(zhuǎn)；在吸入氧濃度(FiO2)<50%，氧分壓(PO2)/FiO2的比值>20～26 kPa，pH>7.25,呼氣末正壓通氣(PEEP)<6 cmH2O的條件下患者能夠充分進(jìn)行氧合；患者使用升壓藥(去甲腎上腺素<0.1g)和/或(多巴酚丁胺<5 g)情況下血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定；在吸氣壓力<-5 cmH2O的情況下患者能夠正常呼吸和足夠的潮氣量。同時(shí)，在臨床使用中一般采用2種方法進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT)：T管試驗(yàn)或5 cm H2O的持續(xù)氣道正壓。評(píng)估自主呼吸試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)包括：在pH>7.35，二氧化碳分壓的變化<1.3 kPa，氧分壓>7.4 kPa和氧飽和度>90%的情況下患者氣體交換仍然足夠；心率<130次/min，心率的變化<20%，收縮壓在90～200 mmHg和血壓變化<20%的條件下患者血流動(dòng)力穩(wěn)定；呼吸<30次/min和呼吸變化<50%時(shí)患者機(jī)械通氣模式仍然穩(wěn)定；出現(xiàn)痛苦和血管迷走神經(jīng)性的跡象時(shí)患者能夠耐受。撤機(jī)協(xié)議的開(kāi)發(fā)為撤機(jī)提供了結(jié)構(gòu)化的指導(dǎo)。盡管最佳的撤機(jī)協(xié)議還存在爭(zhēng)議，但之前的研究建議使用床邊正規(guī)的撤機(jī)協(xié)議能夠降低自我拔管的發(fā)生[11]。如何制定一個(gè)撤機(jī)協(xié)議，Goodman[12]認(rèn)為需要一個(gè)多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)共同制定，在ICU進(jìn)行實(shí)施，堅(jiān)持持續(xù)的審查制度。

2.2鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議的應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)議是由鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)估表和每日喚醒計(jì)劃兩部分組成。Chanques等[13]采用疼痛行為量表(適用于無(wú)法進(jìn)行交流的患者)和數(shù)字評(píng)分表(適用于能進(jìn)行交流的患者)相結(jié)合的鎮(zhèn)痛評(píng)估表對(duì)氣管插管患者進(jìn)行疼痛的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)能夠顯著降低機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間。Gélinas等[14]采用重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛觀察量表(CPOT)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者(無(wú)論是有意識(shí)還是無(wú)意識(shí)患者)進(jìn)行疼痛評(píng)估，發(fā)現(xiàn)該量表具有較高的有效性和可靠性。Sessler等[15]采用鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分表(里士滿的鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分表和拉姆塞鎮(zhèn)靜評(píng)分)來(lái)分級(jí)鎮(zhèn)靜的深度和劑量，防止鎮(zhèn)靜引起的不良后果，這個(gè)評(píng)分表適用于監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)水平及躁動(dòng)情況。Powers[16]報(bào)道，使用改良后的拉姆塞鎮(zhèn)靜評(píng)分表基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)靜協(xié)議使自我拔管率從7%下降到3%。聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜協(xié)議是治療危重癥患者的一項(xiàng)基本組成部分[17-18]。De Jonghe等[19]、Chanques等[20]多項(xiàng)研究評(píng)估鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議在成人機(jī)械通氣中的影響，發(fā)現(xiàn)實(shí)施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)議使機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間減少了33%～57%。Skrobik等[21]評(píng)估了聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄管理對(duì)患者結(jié)果的影響，聯(lián)合協(xié)議的使用顯著減少了藥物引起的昏迷、譫妄的發(fā)生率和ICU的住院時(shí)間。

2.3聯(lián)合協(xié)議模型的應(yīng)用Luetz等[22]研究表明，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和機(jī)械通氣撤機(jī)是緊密相連的。實(shí)施單獨(dú)“覺(jué)醒和呼吸協(xié)作”理念，而沒(méi)有常規(guī)鎮(zhèn)靜譫妄監(jiān)測(cè)和疼痛評(píng)估，不能顯著改善患者的結(jié)局，特別是重癥患者如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者。因此，撤機(jī)、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議應(yīng)該在機(jī)械通氣患者中聯(lián)合實(shí)施，其基本要素包括每天的自發(fā)覺(jué)醒試驗(yàn)和自主呼吸試驗(yàn)，同時(shí)，必須定期監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度。多項(xiàng)研究[23-25]表明，鎮(zhèn)靜水平不足是引起患者發(fā)生自我拔管的顯著因素，特別是躁動(dòng)患者當(dāng)鎮(zhèn)靜不充分時(shí)更容易導(dǎo)致自我拔管；另一方面，過(guò)度或長(zhǎng)期的鎮(zhèn)靜伴隨而來(lái)的是心肺功能的下降，增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。因此，只有聯(lián)合應(yīng)用協(xié)議，包括撤機(jī)和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)議才能影響患者的生存。Luetz等[22]提出了一個(gè)核心模型的實(shí)施，該模型結(jié)合了“覺(jué)醒和呼吸協(xié)作”與靶向性鎮(zhèn)靜協(xié)調(diào)管理，進(jìn)行早期譫妄和鎮(zhèn)痛的管理，應(yīng)用于危重患者日常護(hù)理，不僅降低了機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間和ICU的住院日，而且提高了患者的生存率和感知認(rèn)識(shí)。

3約束具的使用

3.1約束具的使用存在爭(zhēng)議約束具的使用在預(yù)防或降低機(jī)械通氣患者自我拔管的作用中一直存在爭(zhēng)議。Tominaga等[26]研究認(rèn)為約束具能減少自我拔管。Benbenbishty等[27]在歐洲ICU研究中發(fā)現(xiàn)使用約束具是預(yù)防自我拔管的主要因素。Yeh等[25]研究認(rèn)為在躁動(dòng)患者中缺乏充分的約束更容易發(fā)生自我拔管。另一方面，約束具的使用可能會(huì)引起或加重患者的躁動(dòng)和譫妄，從而增加了自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)。Van Rompaey等[28]研究認(rèn)為，在有譫妄表現(xiàn)之后使用約束具使患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)越高。Balon等[29]研究報(bào)道，80%以上的自我拔管發(fā)生在使用約束具的患者中。Hine[30]報(bào)道認(rèn)為，患者使用手腕約束具后，會(huì)引起生理和心理的不良影響，包括高血壓、心動(dòng)過(guò)速、循環(huán)受損、神經(jīng)損傷、壓瘡和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。臺(tái)灣的病例對(duì)照研究[31]表明，使用約束具使自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)增加3.11倍。但Marcin等[32]利用多變量的研究對(duì)約束具這個(gè)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)使用約束具與自我拔管之間無(wú)明顯相關(guān)性。

3.2約束具使用的注意點(diǎn)約束具的使用不僅存在爭(zhēng)議，同時(shí)還受文化背景、倫理觀念等限制。在英國(guó)等北歐國(guó)家，人的尊嚴(yán)高于一切，護(hù)理人員會(huì)采用藥物鎮(zhèn)靜、一對(duì)一護(hù)理等替代約束具的使用[33]。因此，醫(yī)護(hù)人員必須評(píng)估使用約束具的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。約束具的使用僅適用于對(duì)患者的安全至關(guān)重要時(shí)，或藥物鎮(zhèn)靜不足和缺乏醫(yī)護(hù)人員在床邊監(jiān)測(cè)時(shí)才能使用。當(dāng)這種情況出現(xiàn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須擬定一個(gè)更好地使用約束具的程序或標(biāo)準(zhǔn)，把患者的安全、舒適和潛在的不利結(jié)果都考慮進(jìn)去，例如使用約束具的協(xié)議：包括每24 h需要醫(yī)生重開(kāi)約束具使用醫(yī)囑，使用最少的約束具類型，提供約束具的替代品，護(hù)士每2 h放松約束具5～10 min，同時(shí)觀察約束部位的血運(yùn)情況。

4結(jié)語(yǔ)

目前，各國(guó)研究氣管插管自我拔管的對(duì)策尚未形成系統(tǒng)化、規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)。雖然有國(guó)外研究證實(shí)了采用自我拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，實(shí)施撤機(jī)、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議等，能降低自我拔管的發(fā)生，但因國(guó)情不同，在我國(guó)ICU氣管插管中上述策略的應(yīng)用還需要進(jìn)一步的探討。通過(guò)循證，研究適合我國(guó)國(guó)情的自我拔管的護(hù)理策略是今后護(hù)理研究的方向之一。

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中圖分類號(hào)：R471

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)01-0027-04

通信作者：黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-08-12

作者簡(jiǎn)介：高露青(1978-)，女，本科，碩士在讀，主管護(hù)師.

2015年省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)計(jì)劃(學(xué)科帶頭人)，編號(hào)：2015DTA007