改革開放以來城市社會醫療保障體系演進

李曉蕊　鄒長青

【摘要】從經濟模式上來說，新中國醫療保障體系的發展經歷了從計劃經濟體制向市場經濟體制轉變的過程。改革開放以來，隨著商品經濟乃至市場經濟在理論和實踐中的運用，計劃經濟時代的公費醫療和勞保醫療制度逐步向現代醫療保障制度轉變，我國城市醫療保障制度實現了從理念到架構的重塑。

【關鍵詞】改革開放 社會醫療保障體系 歷史演進

【中圖分類號】K27 【文獻標識碼】A

十一屆三中全會以來，隨著國家經濟體制逐步由計劃經濟向商品經濟、乃至社會主義市場經濟體制轉變，依附于經濟基礎上的各項工作開始展露新的生機。國家經濟體制的這種變化深深影響著各個領域的改革與發展，醫療保障制度概莫能外。公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療制度都是以計劃經濟制度為背景建立起來的，與改革開放后的歷史進程是不吻合、不配套的。

十一屆三中全會后，城市醫療保障制度的初步改革

城鄉二元結構是制約中國醫療保障體系建設的重要因素。城鄉醫療保障賴以生存的基礎、體制結構發生了翻天覆地的變化，城市在全面展開經濟體制改革，農村實行人民公社制度難以為繼，必然導致依附于二者之上的醫療保障體制運營困難。

城鎮公費醫療、勞保醫療制度的困境與改革。公費醫療和勞保醫療費用的超支與浪費一直是兩制度的頑疾，在經濟社會環境和國家政治環境發生重大轉變時，傳統的醫療保障體制更顯露出其缺陷。醫療保障制度的改革，一方面是這一體制自身運行暴露出來的弊端，導致不得不采取必要的措施來滿足群眾健康需求；另一方面則是經濟體制改革的浪潮倒逼醫療保障領域進行革新，換句話說，是新的經濟體制對舊有醫療保障制度提出了挑戰。

1984年10月，中央發布全面經濟體制改革的綱領性文件《中共中央關于經濟體制改革的決定》。一些企業和地方從20世紀80年代初起，“率先自主開始了對原醫療保障制度的改革”，改變了職工醫療費用的負擔方式，“實行醫療費用與職工個人利益掛鉤”成為改革的重點。①同樣自80年代開始，城市醫療保障“在原有制度框架中引入對供需雙方的制約機制”②，一是對醫療機構的行為進行控費管理、節約醫療費用，二是適當規定醫療中的個人自付比例，以防“小病大治”。為此，衛生部、財政部印發了《關于醫院實行按成本收費試點情況和今后意見的請示報告》的通知（衛計字[82]第259號），強調醫院實行按成本收費，這“對解決當前醫院的資金困難，起了積極的作用”。衛生部、財政部于1989年8月發布了《公費醫療管理辦法》，該《辦法》比較詳盡地規定了“享受公費醫療待遇的范圍”，并對公費醫療的資金使用辦法也作出了相應的管理約束。

改革開放后，衛生事業由福利性事業開始向具有“生產性效益”的事業方向轉變。隨著國家在城市經濟體制改革中強調“簡政分權”，職工勞保醫療制度的改革就被企業提上日程。1985年以后，部分地區和行業推進了由“企業辦保險”向社會保險轉變的進程。③1988年，醫療制度改革研討小組成立。1989年，國務院推進“加快社會保險制度的改革”，在四個城市開展醫療保險制度改革試點，分別是丹東、四平、黃石和株洲。④1992年9月7日，《關于試行職工大病醫療費用社會統籌的意見》頒布，按照“以支定籌、略有結余”的原則，該《意見》規定統籌的層次為縣（市）統一籌集，并明確了統籌的范圍。可以看出1990年代初期的醫療保障制度改革顯現出社會統籌的發展方向。

鄧小平于1992發表了著名的“南方談話”，為進一步解放思想、推進改革開放起了重要作用。《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》于中共十四屆三中全會通過，該《決定》明確提出了城鎮職工養老和醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合。以此為契機，城鎮醫療保障制度改革由社會統籌試點走向了統賬結合的發展階段。1993年10月，勞動部開始對職工醫療保險制度改革進行試點，實行“職工醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納”的籌資辦法，用人單位繳費“不超過職工工資總額的10%”，“職工個人繳費，先從本人工資的1%起步”，隨經濟發展和工資增加而提高。至此初步實現了由單一的大病統籌基金向大病統籌基金、單位調劑基金和個人專戶金三金組成的醫療保險基金的轉變。

依據《關于職工醫療制度改革的試點意見》（體改分[1994]第51號）的要求，鎮江市和九江市進行了醫保試點改革。1996年，在總結“兩江”試點的基礎上，國務院在全國選取了50多個城市進行擴大試點。改革的重點仍然是圍繞社會統籌和個人賬戶相結合而開展。

1997年，《關于衛生改革與發展的決定》頒布，明確“我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業”。《決定》提出，在搞好試點工作的基礎上，“基本建立起城鎮職工社會醫療保險制度，積極發展多種形式的補充醫療保險”。1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）出臺，這標志著“實行了將近半個世紀的公費醫療和勞保醫療制度，被新的職工基本醫療保險所取代”。⑤《決定》明確提出了“基本醫療保險”的概念，表明政府只對醫療保障承擔有限責任，這相比于公費醫療和勞保醫療制度是一項重大的理論突破，改變了“近50年雇主全面保障制度”⑥的思想禁錮。從1998年城鎮職工醫療保險改革開始，我國試圖逐步建立一個多層次的醫療保障體系：以社會統籌和個人賬戶相結合的職工基本醫療保險制度為基本核心，同時發展補充醫療保險、社會醫療救助以及商業醫療保險作為輔助。盡管此次改革實現了許多歷史性的突破，但改革必然觸動一部分人的利益，之前參加公費醫療和勞保醫療的職工對“實行統一的有限保障”⑦有看法。但無論如何，中國開始進入真正意義上的社會醫療保險階段。

1998年后，醫療保障制度的確立與完善

1998年后城鎮職工基本醫療保險繼續穩步發展，但針對于城鎮職工醫保之外的非就業人口，國家開始試點實行城鎮居民醫療保障。由此，我國在完善城鎮職工基本醫療保險的基礎上，開始逐步建立起以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險，與此同時，社會醫療救助開始發展，新型農村合作醫療加快推進，⑧這成為構建社會主義和諧社會在社會保障領域的重要方面。在這一歷史階段，經濟社會發展承襲中共十五大的精神，經歷中共十六大、十七大兩次具有重大意義的代表大會，宏觀背景下的新一輪醫藥衛生體制改革呼之吁出。

城鎮職工基本醫療保險制度的完善。隨著城鎮職工醫保制度的出臺，國家有關部門陸續頒布了若干配套政策，對定點醫療機構、基本醫療用藥范圍、基本醫療保險支付標準、定點零售藥店等方面進行了規定。

為保證基本養老保險費、基本醫療保險費和失業保險費的征繳順利進行，國務院于1999年1月發布了《社會保險費征繳暫行條例》。《條例》中明確規定了基本醫療保險費的征繳范圍，換句話說，規定的是醫保基金的籌資來源。同年年中，為實現社會保障類基金良性運行、維護參保者的合法權益，財政部、勞動和社會保障部還印發了《社會保險基金財務制度》（財社字[1999]60號）以規范社會保障類基金的管理，約束政府相關部門的管理行為，提升經辦機構的管理水平。

隨著國有企業的改革，如何解決下崗工人的醫療保障問題成為影響社會穩定的重要問題。勞動和社會保障部對靈活就業人員繳納的醫療費納入統籌地區基本醫療保險基金統一治理。靈活就業人員納入基本醫療保險，一方面擴大了基本醫療保險的覆蓋面，使得更多的人群受益；另一方面減輕了經濟體制改革的障礙，維護了社會穩定。

根據國有企業改革的進程、混合所有制、非公有制企業發展的新情況，混合所有制、非公有制經濟組織從業人員開始納入基本醫療保險范圍（詳見勞社廳發[2004]5號文），客觀上擴大了基本醫療保險的覆蓋面。另外，從參保者個人來說，基本醫療保險的權利得到了保障，健康風險得以分擔。最后，從經濟社會發展來看，為新興人群提供基本醫療保障是一個國家順應時代發展潮流、履行政府社會責任的表現。

醫療救助制度的興起。中國農村建立醫療救助制度首次被提及，是在中共中央、國務院2002年頒布的《關于進一步加強農村衛生工作的決定》中，該決定明確了對農村貧困家庭實行醫療救助，實施以大病補償為主、及對貧困家庭參加合作醫療給予資金補助的形式。2003 年11月，民政部、衛生部、財政部三部委聯合下發了《關于實施農村醫療救助的意見》（民發[2003]158號），醫療救助受益人群是：農村五保戶，農村貧困戶家庭成員及政府規定的貧困農民；基金的籌集主要依靠財政撥款和社會各界自愿捐助，中西部貧困地區則由中央財政通過轉移支付方式給予適當支持。隨后，三部委再次發出了《關于加快推進農村醫療救助工作的通知》，為把農村醫療救助制度落到實處起了積極作用。

按照《關于建立城市醫療救助制度試點工作意見》，從2005年開始，各省、自治區、直轄市部分縣（市、區）將用2年時間進行試點，隨后，再經過2～3年時間，在全國建立起管理制度化、操作規范化的城市醫療救助制度。醫療救助政策是基本醫療保險制度的有益補充，為保護城鄉弱勢群體起著保障作用。同時，醫療救助與社會醫療保險制度、補充醫療保險和商業保險共同構成了我國現代醫療保障體系。

城鎮居民基本醫療保險的起步。2003年突如其來的“非典”疫情不但暴露了中國公共衛生的脆弱性，而且使得本來已經打算在財政增長的基礎上加大投入衛生事業的中央決策層更加堅定了發展衛生事業的決心。2004年，衛生部公布的“第三次國家衛生服務調查”中提到：中國城市沒有任何醫療保險的人口占44.8%，農村為79.1%。與此同時，“政府財政投入份額偏低，藥品收入份額偏高，群眾和醫院處于經濟利益的對立面，醫患矛盾突出”。⑨2005年，國務院發展研究中心的課題報告更是“一石激起千層浪”，將醫改的話題推至民眾輿論的“風口浪尖”。我國城鎮職工基本醫療保險制度自1998年開始建立，新型農村合作醫療制度試點于2003年啟動，加之城鄉醫療救助制度的建立，可以說我國基本醫療保險的覆蓋率有很大的提升，城鄉醫保受益人群大幅度增加。但城鎮非就業人員仍然沒有獲得相應的制度安排，這與基本醫療保障覆蓋城鄉的目標是不相稱的。2007年7月，國務院發文（國發[2007]20號）對城鎮居民基本醫療保險試點的時間和范圍進行了具體部署：2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，2009年試點城市爭取達到80%以上，2010年在全國全面推開，并逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。

至此，我國覆蓋城鄉的基本醫療保障體系的成果開始逐漸顯現。由城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、社會醫療救助制度及新型農村合作醫療制度共同構成的基本醫療保障體系為實現全民醫療保障體系奠定了堅實的基礎。2003年以來，醫療保障改革的步伐迅速，我國已基本實現“單位保障的勞保醫療向社會醫療保險轉型”⑩，醫療保障的改革國家經濟轉型的大趨勢，有力支持了國家從計劃經濟體制走向市場經濟體制的歷史轉變。醫療保障覆蓋面的擴大，一方面使得居民醫療負擔得到了實質性的減輕，特別是“大病統籌”使得居民“因病返貧、因病致貧”的現象有所緩解；另一方面增加了患者就醫時的選擇權，在一定程度上促進了醫療機構之間的競爭，推動了醫療服務體系的改革。新的醫療保障體系注重國家和個人責任相結合的責任機制，健康費用的分擔由之前的“國家財政包辦”走向國家、社會和個人相結合的機制。“政府補貼、用人單位或者雇主繳費、受保障者個人繳費，共同構成了醫療保障制度的財政基礎”，個人在自身健康權上負有相應的義務。

2009年至今，全民醫保體系的建設與完善

2009年，中國啟動了新一輪的醫藥衛生體制改革，按照“保基本、強基層、建機制”的原則，醫療保障體系的發展逐步走向了制度化的軌道。截至2013年底，新型農村合作醫療的參保人數已經超過8億人，全國共有2489個縣（市、區）開展了新型農村合作醫療，參合率為98.7%。根據人力資源與社會保障部發布的《2014年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》，截止到2014年末，參加職工基本醫療保險人數28296萬人；參加城鎮居民基本醫療保險人數為31451萬人。由此可知，職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合，覆蓋人數已經超過了13億人。在一定意義上，應該說我國全民醫保體系已經基本形成。在醫療、醫保、醫藥三醫聯動方向上，醫保對于醫療的補償機制是近年來改革的重點領域。一方面，基本醫療保險必須滿足并釋放群眾的就醫需求；另一方面，對醫療機構的補償和控費機制也須進一步強化，這要求醫保改革中必須提升自身的精細化管理水平。所以說，醫保支付制度的改革成為近年乃至相當長時期內我國醫保改革的重點。當然，在以擴大基本醫療保障范圍為引擎的全民醫保體系推進過程中，政府發揮了重要作用，特別是中央和地方政府對城鎮居民醫保和新農合的補助更是彰顯了國家兜底“保基本”的驅動力。

綜上所述，可以說社會醫療保障體系的發展，特別是城市社會醫療保障制度的基本確立是先于全面啟動的新醫改而實施的醫療改革。一方面，醫保體系的完善為啟動新醫改奠定了堅實的基礎和可借鑒的經驗；另一方面，醫保體系建設的進一步完善本來就是新醫改的重要內容。在此意義上，可以說我國城市醫療保障制度逐步實現了從計劃經濟時代的公費醫療及勞保醫療制度走向現代醫療保障制度。

（作者單位：中國醫科大學附屬第一醫院，中國醫科大學人文社科學院；本文系遼寧省哲學社會科學規劃基金項目和遼寧省教育廳科學研究一般項目的階段性成果，項目編號分別為：L12CGL017、W2015400）

【注釋】

①③張琪，張捷：《覆蓋城鄉居民的中國醫療保障制度改革30年：回顧與展望》，北京市社會科學界聯合會、北京師范大學：《2008學術前沿論壇·科學發展：社會秩序與價值建構—紀念改革開放30年論文集（下卷）》，北京市社會科學界聯合會、北京師范大學，2008年11月。

②⑥⑦葛延風，貢森等：《中國醫改問題·根源·出路》，北京：中國發展出版社，2007年，第101頁，第102頁。

④《國家體改委1989年經濟體制改革要點》，國務院批轉，1989年3月4日。

⑤仇雨臨：《醫療保險》，北京：中國勞動社會保障出版社，2008年，第396頁。

⑧《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，中國共產黨第十六屆中央委員會第六次全體會議通過，2006年10月11日。

⑨王紹光，樊鵬：《中國式共識型決策：開門與磨合》，北京：中國人民大學出版社，2013年，第79頁。

⑩鄭功成：《中國社會保障改革與發展戰略：醫療保障卷》，北京：人民出版社，2011年，第2、3頁。

責編 /王坤娜