專病一體化管理理念在腹膜透析病人合并高磷血癥中的應(yīng)用

周婷婷，王青爾，錢(qián)　凱，諶　璐，侯珊珊，俞雨生

Application of management concept of special disease integration for peritoneal

dialysis patients with hyperphosphatemia

Zhou Tingting,Wang Qinger,Qian Kai,et al(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Area,

National Kidney Disease Clinical Medicine Research Center,Kidney

Disease Institute of Whole Army,Jiangsu 210002 China)

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專病一體化管理理念在腹膜透析病人合并高磷血癥中的應(yīng)用

周婷婷，王青爾，錢(qián)凱，諶璐，侯珊珊，俞雨生

Application of management concept of special disease integration for peritoneal

dialysis patients with hyperphosphatemia

Zhou Tingting,Wang Qinger,Qian Kai,et al(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Area,

National Kidney Disease Clinical Medicine Research Center,Kidney

Disease Institute of Whole Army,Jiangsu 210002 China)

摘要：[目的]探討專病一體化管理理念在控制腹膜透析病人高磷血癥中的應(yīng)用效果。[方法]選取2005年5月—2014年2月在我院中心行腹膜透析置管術(shù)且穩(wěn)定透析3個(gè)月以上的100例高磷血癥病人(血磷>1.78 mmol/L)作為研究對(duì)象，通過(guò)回顧性分析高磷血癥發(fā)生原因，尋找主要危險(xiǎn)因素，以專病一體化管理理念作為本中心核心管理程序，通過(guò)設(shè)定病人血鈣控制達(dá)標(biāo)率、血磷控制達(dá)標(biāo)率等目標(biāo)值不斷提高腹膜透析病人的整體質(zhì)量，對(duì)控制高磷血癥各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行反復(fù)評(píng)估、整改，通過(guò)不斷的持續(xù)改進(jìn)性循環(huán)，使控制高磷血癥的各個(gè)環(huán)節(jié)更加科學(xué)化、制度化，在實(shí)施過(guò)程中對(duì)100例高磷血癥病人各階段質(zhì)量進(jìn)行分時(shí)段評(píng)價(jià)。[結(jié)果]實(shí)施專病一體化管理后，病人各項(xiàng)護(hù)理考核指標(biāo)明顯高于實(shí)施前，病人的飲食控制達(dá)標(biāo)率從31%上升至84%，遵醫(yī)用藥達(dá)標(biāo)率也從46%上升至92%，且病人的門(mén)診隨訪依從性、體重控制達(dá)標(biāo)率等得到改善；病人血磷水平在3個(gè)月、6個(gè)月后均較入組時(shí)血磷水平有所下降，且病人也未因控制飲食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良或者貧血加重。[結(jié)論]專病一體化管理理念在腹膜透析病人高磷血癥的控制中起到了積極作用。

關(guān)鍵詞：高磷血癥；腹膜透析；專病一體化管理；飲食控制；血磷；血鈣

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治療終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)的主要有效方法之一。近年來(lái)隨著我國(guó)PD技術(shù)的不斷改進(jìn)，越來(lái)越多的ESRD 病人選擇PD治療[ 1-2]。但由于PD病人對(duì)磷清除能力不足，導(dǎo)致其多合并高磷血癥[3]。據(jù)調(diào)查，我國(guó)透析病人高磷血癥的發(fā)病率高達(dá)80%，而國(guó)外為40%～60%[4-5]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，高磷血癥是慢性腎臟病(CKD)病人血管鈣化發(fā)生和進(jìn)展的主要因素，并與心血管疾病發(fā)病率和病死率的增加密切相關(guān)。當(dāng)透析病人血磷>1.76 mmol/L，死亡風(fēng)險(xiǎn)隨之增加20%～40%[6]。目前高磷血癥的治療措施主要包括充分透析、低磷飲食、各種磷結(jié)合劑的合理使用等，而有研究統(tǒng)計(jì)65%的透析合并高磷血癥病人都不能夠合理飲食及服用腸道磷結(jié)合劑[7]。本研究以專病一體化管理理念作為本中心核心管理程序，通過(guò)設(shè)定病人血鈣控制達(dá)標(biāo)率、血磷控制達(dá)標(biāo)率等目標(biāo)值來(lái)不斷提高腹膜透析病人的整體質(zhì)量，旨在探討專病一體化管理理念在腹膜透析病人合并高磷血癥的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2005年5月—2014年2月于我院中心行腹膜透析置管術(shù)且穩(wěn)定透析3個(gè)月以上的100例高磷血癥病人(血磷>1.78 mmol/L)作為研究對(duì)象，于2014年6月運(yùn)用專病一體化管理理念對(duì)腹膜透析合并高磷血癥病人進(jìn)行管理，其中男48例、女52例；年齡13歲～75歲(42.02歲±14.14歲)，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎74例，狼瘡性腎病7例，糖尿病腎病4例，其他15例。排除標(biāo)準(zhǔn):透析時(shí)間≤3個(gè)月、合并嚴(yán)重并發(fā)癥(心力衰竭、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等其他疾病)、不定期門(mén)診復(fù)診、文盲或溝通障礙病人。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法成立專病一體化管理實(shí)施小組，以專病一體化管理理念作為本中心核心管理程序，通過(guò)設(shè)定病人血鈣控制達(dá)標(biāo)率、血磷控制達(dá)標(biāo)率等目標(biāo)值來(lái)不斷提高腹膜透析病人的整體質(zhì)量，對(duì)控制高磷血癥的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行反復(fù)評(píng)估、整改，通過(guò)不斷的持續(xù)改進(jìn)性循環(huán)，使控制高磷血癥的各個(gè)環(huán)節(jié)更加科學(xué)化、制度化。本研究對(duì)病人高磷血癥的管理模式具體分為4個(gè)階段(見(jiàn)圖1)：第1階段將現(xiàn)實(shí)質(zhì)量差異情況與所期望的標(biāo)準(zhǔn)相比較，對(duì)中心所有高磷血癥病人現(xiàn)狀進(jìn)行分析；第2階段初步確定差異的來(lái)源和改進(jìn)方案；第3階段制定具體實(shí)施步驟，在小規(guī)模范圍內(nèi)檢驗(yàn)改進(jìn)計(jì)劃的可行性；第4階段實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃并在此過(guò)程中不斷監(jiān)測(cè)改進(jìn)過(guò)程以確定結(jié)果的合理性。

1.2.1.1尋找原因通過(guò)分析本中心病人高磷血癥>發(fā)生原因，發(fā)現(xiàn)其中因飲食控制不佳和不按時(shí)服用藥物的比率分別占69%和54%，其中飲食控制不佳和不按時(shí)服用藥物病人占25%，故我中心將提高病人飲食依從性、按時(shí)服用藥物作為核心管理目標(biāo)。

圖1持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)流程示意圖

1.2.1.2提出改進(jìn)措施由PD中心的專病一體化管理小組成員(其中包括1名主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、3名專職PD護(hù)士、3名PD研究生)及我院營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師共同討論制定了1份個(gè)體化食譜，經(jīng)篩選后選定179種菜樣，將其分為早、中、晚餐。早餐包含5 g蛋白類套餐2種(如白米稀飯150 mL、拍黃瓜50 g、花卷1個(gè))、7 g蛋白類套餐4種、9 g蛋白類套餐6種、15 g蛋白類套餐3種。17 g蛋白類套餐3種；中餐包含9 g蛋白類套餐3種、12 g蛋白類套餐3種、18 g蛋白類套餐3種、24 g蛋白類套餐3種、27 g蛋白類套餐3種；晚餐包含9 g蛋白類套餐6種、12 g蛋白類套餐1種、15 g蛋白類套餐1種、21 g蛋白類套餐1種、24 g蛋白類套餐3種、27 g蛋白類套餐3種。針對(duì)不能按時(shí)服藥的病人我中心建立了“忘記服藥”微信群、“不規(guī)律飲食”微信群、“體重控制不佳”微信群等，每個(gè)群中選舉1名PD明星作為志愿者服務(wù)其他病人；建立門(mén)診隨訪時(shí)集中化考核和宣教模式，加強(qiáng)PD病人對(duì)高磷血癥相關(guān)知識(shí)的了解。

1.2.1.3臨床應(yīng)用為觀察組病人發(fā)放中心自制個(gè)體化食譜，K/DOQI指南推薦透析人群每天磷的攝入不超過(guò)800 mg(僅相當(dāng)于每天0.6 g/kg蛋白質(zhì)攝入量)，而熱量則控制在30 kcal(1 kcal=4.184 kJ)[7]，根據(jù)病人目前的理想體重計(jì)算病人每日所需蛋白質(zhì)含量及熱量，要求病人按照自我所需蛋白質(zhì)及熱量并參照食譜所提供菜樣進(jìn)行規(guī)定飲食；針對(duì)不能按時(shí)服藥的高磷血癥病人，由微信群選取的群主每日3次提醒病人服用藥物，而醫(yī)護(hù)人員也不定時(shí)在群中督促病人服藥，通過(guò)多樣化的管理模式引導(dǎo)其他PD病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、控制體重等；所有高磷血癥病人要求2個(gè)月門(mén)診隨訪1次，專職護(hù)士給予高磷血癥相關(guān)知識(shí)考核，并進(jìn)行高磷血癥相關(guān)知識(shí)宣教。

1.2.1.4監(jiān)督反饋通過(guò)本中心成熟的互聯(lián)網(wǎng)交流平臺(tái)，對(duì)病人的居家飲食及服藥情況進(jìn)行監(jiān)督，要求每

位病人定期在群中向PD護(hù)士反饋其居家飲食、服藥情況，每周對(duì)入組病人進(jìn)行1次電話隨訪，對(duì)其每日飲食內(nèi)容進(jìn)行詢問(wèn)，針對(duì)病人目前存在或潛在的問(wèn)題給予解決方案，通過(guò)不斷的監(jiān)督及反饋以保證專病一體化管理過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確性。

1.2.2觀察指標(biāo)于入組時(shí)及干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。主要觀察指標(biāo)：血磷、鈣磷乘積、血白蛋白；次要觀察指標(biāo)：血肌酐、血鈣、血紅蛋白、臨床各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Statistica 6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1實(shí)施專病一體化管理前后病人護(hù)理考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較(見(jiàn)表1)

表1　實(shí)施專病一體化管理前后病人護(hù)理考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較(n=100)

2.2實(shí)施專病一體化管理前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(見(jiàn)表2)

表2　實(shí)施專病一體化管理前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(n=100)

3討論

3.1專病一體化管理的核心價(jià)值是個(gè)體化管理通過(guò)對(duì)本中心所有合并高磷血癥的PD病人進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)病人因飲食控制不佳和不按時(shí)服用藥物的比率分別占69%和54%，這與65%的透析合并高磷血癥病人都不能夠合理飲食及服用腸道磷結(jié)合劑的結(jié)果基本吻合[8-9]。故我中心將提高病人飲食依從性、按時(shí)服用藥物作為核心管理目標(biāo)。專病一體化管理理念就是以解決問(wèn)題為導(dǎo)向，對(duì)于存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、糾正，制定改進(jìn)措施，并不斷地監(jiān)督、反饋。針對(duì)PD病人發(fā)生高磷血癥的原因提出個(gè)體化管理措施，為每位病人針對(duì)性制定個(gè)體化食譜，而在實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病人最初飲食控制達(dá)標(biāo)率僅為31%，而在接受個(gè)體化食譜后，因食譜提供的菜種類型較多，解決了病人不知道吃什么、怎么吃的難題，且病人在使用個(gè)體化食譜后血磷逐步降低，干預(yù)后6個(gè)月病人飲食控制達(dá)標(biāo)率上升到84%。在實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中每周、每月、每季度召開(kāi)會(huì)議，量化臨床護(hù)理考核指標(biāo)，主任和護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)臨床護(hù)理考核指標(biāo)情況，有針對(duì)性地分析病人存在的問(wèn)題，找出原因，做好“缺陷”管理，對(duì)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，并結(jié)合團(tuán)隊(duì)意見(jiàn)提出整改措施。在以個(gè)體化管理為核心價(jià)值的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)中使病人血磷水平在干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后均較初始血磷水平有所下降，且病人也未因控制飲食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良或者貧血加重，充分證明個(gè)體化管理是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的核心問(wèn)題。

3.2互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)是延續(xù)專病一體化管理理念的重要手段PD是一項(xiàng)專科性較強(qiáng)的治療，目前普遍采用傳統(tǒng)管理模式：病人出院后只能通過(guò)門(mén)診隨訪來(lái)延續(xù)治療、獲取信息、解決居家透析產(chǎn)生的問(wèn)題，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理各種PD并發(fā)癥，從而導(dǎo)致病人錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[10]。雖然醫(yī)護(hù)人員的介入可降低PD病人血磷水平，但病人高磷血癥的預(yù)防與控制是長(zhǎng)期的、持續(xù)的過(guò)程，目前作為醫(yī)護(hù)人員主要的介入手段就是給予病人持續(xù)的隨訪，傳統(tǒng)的隨訪方式包括門(mén)診隨訪、電話隨訪、家庭隨訪等，這些都無(wú)法觀察到PD病人居家透析情況，目前國(guó)內(nèi)外互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)發(fā)展迅速，我中心也逐步建立了QQ群、微信公眾平臺(tái)、微信群，在病人中選取優(yōu)秀明星志愿者作為互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)管理員，將不定期服藥病人集中交給1名志愿者管理，通過(guò)微信群隨時(shí)監(jiān)督病人的服藥情況，并及時(shí)將不能按時(shí)服藥的病人匯報(bào)中心醫(yī)護(hù)人員，這種持續(xù)性的管理模式將病人的服藥依從性從46%提高至92%。通過(guò)微信群實(shí)時(shí)發(fā)布高磷血癥的危害性、體重管理重要性等知識(shí)，使病人的門(mén)診隨訪依從性、體重控制達(dá)標(biāo)率、高磷知識(shí)掌握率得到了提高。病人在長(zhǎng)期透析治療中，由于飲食習(xí)慣的固化，不易短期內(nèi)發(fā)生變化，作為醫(yī)護(hù)工作者除對(duì)病人加強(qiáng)教育培訓(xùn)外，還需應(yīng)用各種管理手段不斷強(qiáng)化，持續(xù)提高病人的用藥依從性，減少高磷血癥的發(fā)生。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-02-13；修回日期：2015-12-11)

中圖分類號(hào)：R459.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.043

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03B-1010-04

作者簡(jiǎn)介周婷婷，護(hù)師，本科，單位：210002，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心全軍腎臟病研究所；王青爾、錢(qián)凱、諶璐、侯珊珊、俞雨生(通訊作者)單位：210002，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心全軍腎臟病研究所。