臨床藥師參與1例腎病綜合征并發胃腸道感染患者的藥學監護

唐景財，閻　敏(1.桂林市人民醫院藥劑科，廣西 桂林　541002； 2.中南大學湘雅醫院藥劑科，湖南 長沙　410008)

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臨床藥師參與1例腎病綜合征并發胃腸道感染患者的藥學監護

唐景財1*，閻敏2 #(1.桂林市人民醫院藥劑科，廣西 桂林541002； 2.中南大學湘雅醫院藥劑科，湖南 長沙410008)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.045

摘要目的：探討臨床藥師在腎病綜合征患者合理用藥中的作用。方法：介紹臨床藥師參與1例腎病綜合征并發胃腸道感染患者的治療過程。結果與結論：經臨床藥師與醫師討論并選擇合適的藥物，根據患者病情變化及藥物療效及時調整用藥方案，可為患者提供必要的藥學服務。結果，該患者尿蛋白減少，未出現血栓等并發癥，胃腸道感染治愈。由此表明，臨床藥師參與患者有關治療方案的制訂，可提高患者的用藥依從性和臨床治療效果，醫療質量提升，臨床藥師在腎病綜合征患者合理用藥中發揮了重要作用。

關鍵詞臨床藥師； 腎病綜合征； 感染； 藥學實踐

Clinical Pharmacists’ Practice in Pharmaceutical Care for One Nephrotic Syndrome Patient with Gastrointestinal Infection

TANG Jingcai1, YAN Min2(1.Dept.of Pharmacy, People’s Hospital of Guilin, Guangxi Guilin 541002, China; 2.Dept.of Pharmacy, Xiangya Hospital of Central South University, Hunan Changsha 410008, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To explore the role of clinical pharmacists in clinical rational drug use for nephrotic syndrome patients. METHODS: To introduce the treatment process of one nephrotic syndrome patient with gastrointestinal infection participated by the clinical pharmacists. RESULTS & CONCLUSIONS: Proper drugs were selected through the discussion of clinical pharmacists and clinicians, the medication scheme was adjusted according to the patient’s conditions and clinical efficacy of drugs, and necessary pharmaceutical care was provided for the patient. Meanwhile, the patient’s urinary protein decreased without any complications like thrombus, and the gastrointestinal tract infection had been cured. Therefore, clinical pharmacists‘ participation in the formulation of the related treatment regimen can improve patient’s compliance and clinical treatment efficacy and also promote medical quality. The clinical pharmacists play an important role in the rational drug use for nephrotic syndrome patients.

KEYWORDSClinical pharmacists; Nephrotic syndrome; Infection; Pharmaceutical practice

腎病綜合征是一種由多種病因引起的、多種病理改變導致的以腎小球病變為主的一組臨床綜合征，臨床表現為大量蛋白尿(≥3.5 g/d)、低白蛋白血癥(≤30 g/L)、水腫和高脂血癥[1]。感染為其嚴重并發癥之一，會使腎病綜合征易于復發，增加治療難度和病死率[2]。同時，低蛋白血癥導致血液膠體滲透壓下降引起血液濃縮；高脂血癥引起血液黏稠；加之機體凝血和纖溶系統失衡等加重高凝狀態。因此，對于腎病綜合征患者，對因治療和對癥治療都至關重要。作為腎內科的臨床藥師，應積極參與臨床藥物治療方案設計，根據患者的疾病情況進行藥物鑒別選擇使用，并為患者提供有效的藥學服務，促進臨床用藥合理、安全、有效。

1病例資料

1.1資料來源

某患者，男性，24歲，體質量65 kg。2014年6月25日無明顯誘因出現雙下肢及眼瞼浮腫，呈凹陷性，無明顯晨輕暮重，無胸悶、氣促，小便量無明顯改變，無尿頻、尿急、尿痛、腰痛等不適。今為求進一步診治至中南大學湘雅醫院(以下簡稱“我院”)門診，完善相關檢查示：總蛋白50 g/L、白蛋白24.3 g/L、尿蛋白質++++、總膽固醇9.7 mmol/L、低密度脂蛋白6.23 mmol/L，門診以腎病綜合征收住入院。自患者起病以來，睡眠、精神、食欲欠佳，大、小便未見明顯異常，體質量無明顯改變。

1.2入院后輔助檢查

血常規：白細胞計數(WBC)4.0×109/L、中性粒細胞百分比(N%)48.8%、血紅蛋白(Hb)141 g/L、血小板計數(PLT)214×109/L；凝血常規：纖維蛋白原(FIB)5.24 g/L、D-二聚體 0.67 mg/L；24 h腎病全套：蛋白定量16.03 g/24 h、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)36 U/L、β2微球蛋白2 mg/L、α1微量球蛋白70.86 mg/L、蛋白定性++++；肝功能：總蛋白36.6 g/L、白蛋白16.3 g/L，丙氨酸轉氨酶(ALT)209.9 U/L、天門冬氨酸轉氨酶(AST)139.9 U/L；免疫全套：C反應蛋白1.59 mg/L；血沉23.00 mm/h；核周型抗中性粒細胞抗體(pANCA)、胞漿型抗中性粒細胞抗體(cANCA)、抗核抗體、雙鏈脫氧核糖核酸(dsDNA)均陰性；乙型肝炎病毒、結核檢測陰性；肝、膽、胰+泌尿系彩超示左肝外葉稍強回聲結節：考慮血管瘤膽囊息肉樣病變、膽囊炎；雙腎腎實質病變(A級)；胸腔積液。

1.3出院診斷

患者入院后出現腎病綜合征常見嚴重并發癥，經治療后病情好轉出院，出院診斷為：(1)腎病綜合征；(2)胃腸道感染；(3)肝功能異常；(4)膽囊炎。

2治療方案

2.1治療原則

腎病綜合征的治療主要包括：(1)蛋白尿的治療，主要藥物為糖皮質激素及免疫抑制劑。(2)針對患者全身病理、生理的對癥治療，包括改變飲食及生活方式、加強抗凝等。(3)對殘余腎功能的保護[3]，感染發生后，明確感染部位及主要病原體，快速控制感染，以免感染擴散，中西醫結合治療護腎。

2.2藥物治療方案

患者住院過程中的主要治療藥物見表1。

表1　患者住院過程中的主要治療藥物

3藥學監護

3.1激素治療監護

腎病綜合征的發病機制為免疫介導的炎癥反應，激素具有抗炎、抗免疫及抑制醛固酮和抗利尿激素的作用，是腎病綜合征的最基本治療藥物。使用激素治療應遵循“起始足量、減量緩慢、長期維持”的原則，起始劑量為醋酸潑尼松龍片[1 mg/(kg·d)]，頓服(最大劑量60 mg/d)，一般為40～60 mg/d，連用6～8周，必要時延長至12周[4-5]。患者選用醋酸潑尼松龍片(1次55 mg、口服、1日1次)初始治療，但醋酸潑尼松龍片需在肝臟轉換為醋酸潑尼松龍發揮藥理活性，因此肝功能損害時不宜使用。患者入院第6日出現肝功能異常，ALT 209.9 U/L，AST 139.9 U/L，水腫未見好轉，胃腸道水腫導致激素口服吸收效果差，建議換用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，該藥為一種活性藥物，不需肝臟轉化，與受體親和力強，抗炎作用較強而水鈉潴留作用較小[6]，臨床醫師采納。

激素使用劑量大，應嚴密監測其不良反應，因其使骨生成減少，還可減少腸道鈣吸收，繼而引起骨質疏松；另外，激素增加胃酸、胃蛋白酶的分泌，減弱前列腺素保護胃壁的功能，可誘發胃十二指腸潰瘍，嚴重時造成消化道出血或穿孔[7]，建議補充鈣和維生素D來預防激素誘導的骨質疏松，加用胃酸分泌抑制劑減少胃酸分泌，保護胃黏膜。醫師考慮此情況，選用碳酸鈣維生素D3片和泮托拉唑腸溶膠囊預防激素可能產生的不良反應。

3.2抗凝治療監護

腎病綜合征患者血栓、栓塞并發癥發生率較高，建議血漿白蛋白水平<20 g/L時常規使用抗凝藥物[1]。患者血漿白蛋白為16.3 g/L，尿蛋白定量為16.03 g/24 h， FIB及D-二聚體較高，臨床藥師建議應用低分子肝素鈣和前列地爾加強抗凝。低分子肝素鈣為新型抗血栓形成藥，具有高抗Xa活性和低Ⅱa活性，其不與內皮細胞結合，與血漿蛋白結合少及在富血小板狀態下抑制凝血酶作用強，抗血栓形成作用強；較弱地增加毛細血管通透性及抑制血小板功能，所以很少引起出血或誘導血小板計數降低，出血風險低[8]。前列地爾有擴張血管、抑制血小板聚集的作用，還具有穩定肝細胞膜及改善肝功能的作用，能提高血液流動性，改善腎臟微循環和腎血流量，增加腎小球濾過，進而改善腎功能[9-10]。醫師同意聯用。患者住院期間未出現血栓栓塞性疾病。

3.3抗感染治療監護

患者入院第2日下午受涼后出現發熱，最高體溫38.4 ℃，伴咳嗽、腹瀉，晚間持續發熱，醫師第3日經驗性使用注射用哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療，第4日患者已無發熱，但腹瀉加重，大便培養回報：鮑曼不動桿菌，除頭孢唑林耐藥外，藥物敏感性結果中其他藥物均敏感，醫師詢問藥師抗感染方案。腎病綜合征患者白蛋白低，使用激素抑制機體免疫功能，容易發生感染，感染多發生在呼吸道、泌尿系統和消化道。患者入院后出現的感染考慮醫院感染可能，我院醫院感染病原體以大腸埃希菌、肺炎克雷伯等革蘭陰性桿菌居多，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，因此醫師經驗性使用哌拉西林/他唑巴坦治療上述常見病原體。患者大便培養為鮑曼不動桿菌，其為條件致病菌，廣泛分布于醫院環境，易在住院患者皮膚、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植，引發的感染多為危重感染；綜合患者的臨床表現：已無發熱、稍咳嗽、無咳痰、血象及降鈣素原正常、血培養無菌、無膿血液便、無明顯里急后重、腹瀉次數增多，為廣譜抗菌藥物所致，考慮鮑曼不動桿菌為定植菌[11-12]。此次胃腸道感染考慮非細菌引起，可不予抗菌藥物治療，采取補液+止瀉治療[13]，醫師同意并采納，予酪酸梭菌二聯活菌散調節腸道菌群，蒙脫石散止瀉及保護胃黏膜，患者未再出現發熱、腹瀉。

3.4用藥教育

對患者進行用藥教育是臨床藥師工作的重要組成部分[14-15]。在藥師查房期間，教育患者醋酸潑尼松龍片應晨起頓服，服藥時間應在早晨7：00—8：00，不能突然停藥或隨意改變劑量，以防病情加重或病情復發，日常生活中避免勞累，注意飲食及個人衛生以減少感染發生，大劑量長期應用可能出現滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、高血壓、高血糖、失眠、食欲增加、胃腸道不適等，應嚴密監測用藥后的反應，出現上述不適癥狀如不能耐受應及時處理；碳酸鈣維生素D3片不要與牛奶等奶制品同服，飯后30 min服用；泮托拉唑腸溶膠囊早餐前30 min服用，服用時整粒吞服，勿掰開勿咀嚼；前列地爾擴張血管，可能會出現頭痛、頭暈，聯用低分子肝素，應注意監測出血風險如皮下出血點及瘀斑、牙齦出血、黑便等，最好使用軟毛牙刷；蒙脫石散用溫水沖服，兩餐之間服用，以免影響止瀉效果。

通過用藥教育，患者知曉了正確的服藥時間、服藥方法，了解了服藥后可能出現的不良反應，用藥依從性提高，更好地配合治療，從而減少和避免了潛在的藥品不良反應，保證藥物療效，提高治療效果，提高醫療質量。

3.5藥學監護結果

患者應用糖皮質激素免疫抑制治療后，尿蛋白減少為++；應用低分子肝素鈣和前列地爾加強抗凝后，纖維蛋白原及D-二聚體下降但仍稍高于正常值，未出現血栓并發癥；入院后出現發熱、腹瀉，醫師經驗性應用哌拉西林/他唑巴坦，大便培養鮑曼不動桿菌，根據患者臨床癥狀建議停用抗菌藥物，經對癥處理后無發熱、腹瀉。

4結論

本文通過臨床藥師參與腎病綜合征并發感染患者的治療全過程，發揮自身專業優勢與醫師探討所選藥物的療效、適應證及不良反應，配合臨床醫師制訂個體化用藥方案，通過實施用藥教育，提高了患者用藥的依從性，提高了臨床治療效果，體現了臨床藥師在臨床治療中的作用和價值。通過參與病例討論、查房和會診以及直接面向患者提供用藥教育，筆者體會到臨床實踐是藥師提高綜合素質、提升用藥能力的最佳途徑，進一步加強了對藥品適應證與禁忌證、作用機制、用法和用量、藥效學與藥動學、不良反應與注意事項、藥物相互作用等的熟悉和理解，也感受到臨床藥師作為治療團隊中的重要一員，只有積極與臨床醫師配合，實現知識互補，才能保障合理用藥，更好地為患者服務，更好地開展以患者為中心的藥學服務模式。

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(收稿日期：2015-07-06)

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)02-0270-03

#通信作者：副主任藥師。研究方向：臨床合理用藥。E-mail：yanminxiaojie@126.com

*主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：740830703@qq.com