臨床藥師參與1例老年前列腺癌合并高血壓病及房顫患者的藥學監護

郭益俊，王茹稼(1.南通市第一人民醫院藥劑科，江蘇 南通　6000； .臺州市中心醫院藥劑科，浙江 臺州　318000)

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臨床藥師參與1例老年前列腺癌合并高血壓病及房顫患者的藥學監護

郭益俊1*，王茹稼2(1.南通市第一人民醫院藥劑科，江蘇 南通226000； 2.臺州市中心醫院藥劑科，浙江 臺州318000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.044

摘要目的：探討藥學監護在減少合并基礎疾病的老年腫瘤患者化療所致不良反應中的作用，為臨床藥師在此類患者中進行藥學監護的切入點提供借鑒。方法：介紹臨床藥師參與1例老年前列腺癌合并高血壓病及房顫患者的藥學監護過程。結果：針對該患者的個體情況，臨床藥師分析了化療藥物可能帶來的不良反應及其對老年人基礎疾病的影響，配合醫師為患者提供了合適的個體化輔助抗腫瘤和基礎疾病治療方案，并對相關藥物進行了藥學監護。結論：臨床藥師為該患者提供了合適的個體化輔助抗腫瘤和抗凝治療方案，使患者避免了嚴重不良反應的發生，體現了臨床藥師在減少此類特殊人群化療藥物所致不良反應發生中的作用。

關鍵詞前列腺癌； 化療； 高血壓； 房顫； 藥學監護

Clinical Pharmacists’ Practice in Pharmaceutical Care for One Elderly Patient with Prostate Cancer Combined with Hypertension and Atrial Fibrillation

GUO Yijun1, WANG Rujia2(1.Dept.of Pharmacy, First People’s Hospital of Nantong, Jiangsu Nantong 226000, China; 2.Dept.of Pharmacy, Taizhou Central Hospital, Zhejiang Taizhou 318000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the effects of pharmaceutical care in reducing the adverse reactions caused by chemotherapy in elderly patients with tumor and combined basic diseases, and to provide reference for the entry point of pharmaceutical care provided by the clinical pharmacists. METHODS: To introduce the process of clinical pharmacists’ practice in pharmaceutical care for one elderly patient with prostate cancer combined with hypertension and atrial fibrillation. RESULTS: According to the patient’s individual conditions, the clinical pharmacists analyzed the adverse reactions caused by chemotherapy drugs and the effects on the basic diseases in the elderly, and then assisted the clinicians to provide appropriate individual treatment schemes of adjuvant antitumor and the basic diseases for the patient. Pharmaceutical care was carried out on the related drugs. CONCLUSIONS: Clinical pharmacists provided appropriate individual adjuvant antitumor and anticoagulation therapy for the patient, which makes the patients away from the severe adverse reactions. It reflects that the clinical pharmacists’ significant role in reducing adverse reactions caused by chemotherapeutic drugs in such special crowd.

KEYWORDSProstate cancer; Chemotherapy; Hypertension; Atrial fibrillation; Pharmaceutical care

前列腺癌是泌尿外科老年男性患者常見的惡性腫瘤之一。隨著人們生活質量的改善、壽命的延長，前列腺癌發病率有明顯上升的趨勢[1]。雖然絕大多數患者對內分泌治療敏感，但幾乎所有患者在治療18個月后都會進展至激素抵抗性前列腺癌(hormone refractory prostate cancer，HRPC)，此類患者生存期一般不超過2年[2]。對于HRPC患者，標準的治療是以多西他賽注射劑聯合醋酸潑尼松龍片進行化療。而老年晚期前列腺癌患者的生理機能衰退，肝臟合成、解毒功能也逐漸減弱，腎臟排泄、清除功能、骨髓再生功能及儲備功能減弱，全身功能狀態較差[3]。尤其是那些存在多種基礎疾病的老年患者，在使用化療時需特別注意化療所引起的不良反應。藥師深入臨床是開展臨床藥學工作、實施藥學服務的基本方式，培養臨床藥師、開展臨床藥學工作將是現代醫院藥學工作的發展方向和重要工作內容之一[4]。藥學監護是指臨床藥師利用自己所掌握的專業知識向公眾提供直接的、與藥物使用有關的服務，以提高其治療的有效性、安全性與經濟性[5]。臨床藥師在用藥過程中加強藥學監護，提出合理的用藥建議及患者用藥教育，可協助醫師提髙治療成效[6]。本文通過對1例老年前列腺癌伴高血壓病房顫患者化療的用藥監護，探討藥學監護在減少此類特殊人群化療藥物所致不良反應發生中的作用。

1病例資料

患者解某，男性，78歲。既往否認家庭疾病遺傳史，否認結核病史，否認食物、藥物過敏史。患者3年多前因“排尿困難”來院就診，行前列腺活檢術，術后病理示：前列腺增生癥，部分腺體伴高級別上皮內瘤變。術后一直“口服氟他胺片250 mg/次、1日3次，皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑3.6 mg/次、每28 d給藥1次”治療，排尿困難癥狀緩解。2年多前因再次出現排尿困難，至復旦大學附屬腫瘤醫院就診，于2012年4月20日腰麻下行經尿道前列腺切除術(transurethral resection of prostate，TURP)，過程順利。術后病理示：前列腺癌組織學分級(Gleason)評分為5+4。術后繼續口服“氟他胺片250 mg/次、1日3次，醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑3.6 mg/次、每28 d給藥1次”治療，期間隨訪總前列腺特異性抗原(TPSA)、游離前列腺特異性抗原(FPSA)均屬正常范圍。后前列腺特異性抗原(PSA)反彈，遂來院就診。查骨發射型計算機斷層掃描(ECT)示：骨盆多處局灶成骨異常增強，考慮腫瘤轉移可能；于2012年11月26日行盆腔根治性放療劑量為60 Gy/30 F，過程順利。之后“皮下注射注射用曲普瑞林控釋劑3.75 mg/次、4周1次，口服氟他胺片250 mg/次、1日3次”治療。2014年2月26日，查上腹部增強CT示：左肝占位，轉移瘤可能性大。2014年7月23日，查上腹部CT考慮疾病進展，于2014年7月24日起行“多西他賽注射劑120 mg、靜脈滴注+醋酸潑尼松龍片5 mg、1日2次、口服，連用21 d)”化療3周期，化療過程順利，末次化療時間為2014年9月5日。現該患者一般情況尚可，無畏寒、發熱，無尿頻、尿急、尿痛，無惡心、嘔吐等不適。為行再次化療入院。患者有高血壓病史20余年，最高血壓(收縮壓/舒張壓)170/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一直自服“苯磺酸氨氯地平片5 mg/次、1日1次”控制血壓。發現“房顫”2年余，未進一步治療。

2診療經過

2.1入院查體

患者體溫36.5 ℃，脈搏65次/min，呼吸20次/min，血壓138/80 mmHg。神志清醒，慢性病容，功能狀態(PS)評分1～2分。雙側頸部、鎖骨上區、腋窩下淋巴結未觸及腫大。頸靜脈無怒張，胸廓無畸形，呼吸運動對稱，語顫無減退，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。胸骨無壓痛。心律不齊，心音強弱不等，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛反跳痛，未觸及實性包塊。雙下肢無浮腫，全身骨骼無壓痛。

2.2入院診斷

(1)前列腺癌多發轉移Ⅳ期；(2)高血壓病；(3)心房顫動。

2.3入院輔助檢查

(1)血常規(2014年10月6日)示：紅細胞計數4.1×1012/L，白細胞計數7.8×109/L，中性粒細胞絕對值5.2×109/L，血紅蛋白128 g/L，血小板計數132×109/L。(2)血生化(2014年10月6日)示：丙氨酸轉氨酶(ALT)24 U/L，天門冬氨酸轉氨酶(AST)26 U/L，肌酐58 μmol/L，甘油三酯2.28 mmol/L↑，總膽固醇5.74 mmol/L↑。(3)腫瘤標志物(2014年10月6日)示：PSA5.04↑，FPSA 0.26。(4)尿常規(2014年10月6日)示：尿蛋白1+。(5)心電圖(2014年10月6日)示：心房顫動，T波改變。(6)凝血常規(2014年10月11日)示：凝血酶原時間(PT)22 s，國際標準化比值(INR) 1.8。(7)血常規(2014年10月11日)示：紅細胞計數3.9×1012/L，白細胞計數6.0×109/L，中性粒細胞絕對值3.8×109/L，血紅蛋白120 g/L，血小板計數122×109/L。

2.4主要治療經過

入院后完善相關檢查，于2014年10月7日起予阿司匹林腸溶片抗血小板治療。臨床藥師建議予患者華法林抗凝治療并監測INR。排除化療禁忌后，患者于2014年10月9日起行“多西他賽注射劑120 mg/次、靜脈滴注+醋酸潑尼松龍片5 mg/次、1日2次、口服，連用21 d”方案化療，同時醋酸地塞米松片口服預防水鈉潴留預處理、異甘草酸鎂注射液護肝、注射用奧美拉唑護胃等支持治療。臨床藥師建議將異甘草酸鎂注射液換為注射用還原型谷胱甘肽，以減少對血壓的影響。在患者化療期間，臨床藥師對其進行用藥監護。期間患者未發生嚴重藥品不良反應，于2014年10月11日順利出院。

3藥物治療分析及藥學監護

3.1化療輔助用藥方案的選擇

臨床醫師在化療前準備使用異甘草酸鎂注射液進行護肝治療。異甘草酸鎂屬于甘草酸類藥，因其結構與醛固酮結構相似，故有可能引起假性醛固酮增多癥。甘草酸和甘草次酸引起的假性醛固酮增多癥起因于其保鈉排鉀的基本作用，癥狀有水鈉潴留(水腫)、高血壓、頭痛、低血鉀引起的代謝性堿血癥、肌無力，腎小管因缺鉀變性而使濃縮功能降低、產生多尿和煩渴癥狀，嚴重時可表現出肌麻痹、橫紋肌溶解、代謝性堿中毒、腎衰竭、心力衰竭和心律失常[7]；患者已78歲高齡，有高血壓病病史20余年，最高血壓達170/90 mmHg，一直自服“苯磺酸氨氯地平片5 mg/次、1日1次”控制血壓。綜合以上分析，異甘草酸鎂注射液并不適合該患者，盡管其保護肝臟作用療效顯著。由于還原型谷胱甘肽是一種細胞內重要代謝調節物，廣泛存在于細胞中，對細胞具有多種生化作用[8]。其保護肝臟作用顯著，且副作用小，價格低廉。故臨床藥師建議使用還原型谷胱甘肽進行護肝，臨床醫師接受建議。

多西他賽可能引起惡心、嘔吐等消化道反應。根據《腫瘤治療相關嘔吐防治指南(2014年版)》：多西他賽屬于低度致吐風險藥物，低度致吐風險藥物建議使用單一止吐藥如地塞米松、5-羥色胺(HT3)受體拮抗藥或多巴胺受體拮抗藥(如甲氧氯普胺)預防嘔吐(推薦等級：2A)[9]。由于患者使用多西他賽化療前需使用地塞米松8 mg/次、1日2次、靜脈注射進行預處理，而之前患者使用多西他賽化療過程中并未出現嚴重惡心、嘔吐等消化道反應，故臨床藥師建議醫師不要另外加用止吐藥并密切觀察患者反應。患者化療過程順利，并未出現嚴重的消化道癥狀。

3.2卒中一級預防方案的調整

患者78歲，并且有高血壓病、房顫病史。根據《2013抗血小板治療中國專家共識》：血栓栓塞并發癥是心房顫動患者致殘和致死的主要原因，建議根據心房顫動患者血栓風險評分(見表1)進行卒中危險分層，選用華法林或新抗凝藥物，抗血小板治療作用有限。卒中高危患者(積分≥2分)，不推薦雙聯抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥；中低危患者(積分=1分)建議口服抗凝藥或阿司匹林；低危患者(積分=0分)可不服用抗血栓藥物[10]。該患者積分為2分，需口服抗凝藥。另外，惡性腫瘤發生過程中通過多種機制破壞機體凝血、抗凝、纖溶系統的平衡，使機體處于高凝狀態。而抗腫瘤治療在抑制腫瘤的同時，有加重腫瘤患者高凝狀態的可能，而高凝狀態又利于轉移和降低療效[11]。近年來，國內、外研究結果表明，化療期間抗凝治療能有效地預防血栓的發生，并具有潛在的改善患者預后的價值[12]。綜合以上分析，臨床藥師建議將阿司匹林腸溶片改為抗凝藥華法林片口服并監測INR，臨床醫師接受建議。患者于2014年10月8日開始服用華法林，1次2.5 mg。

表1　心房顫動患者血栓風險評分

3.3藥學監護

3.3.1腫瘤化療方案的監護：患者有高血壓病、房顫病史，入院后查心電圖示：心房顫動，T波改變。患者使用的化療方案為多西他賽注射劑靜脈滴注聯合醋酸潑尼松龍片口服。國外研究結果表明，多西他賽有心血管副反應，可發生低血壓、竇性心動過速、心悸、肺水腫及高血壓[13]。糖皮質激素能夠增加血管平滑肌細胞的兒茶酚胺受體的數量，促進兒茶酚胺的生物合成，引起繼發性高血壓[14]。臨床藥師建議化療期間予患者心電監護，并囑患者如感心悸等不適立即告知醫務人員，臨床醫師接受建議。患者化療過程中心電監護未現異常，患者未訴心臟不適。患者入院時血壓為138/80 mmHg，化療期間血壓維持在135/78～145/87 mmHg，并未出現大幅波動。

中性粒細胞計數降低是化療藥物多西他賽最常見的不良反應，并且通常較嚴重。患者入院后化療前查血常規示：紅細胞計數4.1×1012/L，白細胞計數7.8×109/L，中性粒細胞絕對值5.2×109/L，血紅蛋白128 g/L，血小板計數132×109/L。化療期間囑患者注意保暖、避免著涼。化療后復查血常規示：紅細胞計數3.9×1012/L，白細胞計數6.0×109/L，中性粒細胞絕對值3.8×109/L，血紅蛋白120 g/L，血小板計數122×109/L。未予特殊處理。

多西他賽可能引起惡心、嘔吐等消化道反應。另外，患者化療期間需大量服用糖皮質激素醋酸潑尼松龍片，又使用地塞米松進行預處理，這也可能引起消化道潰瘍、出血等不良反應。臨床藥師囑患者如有惡心、嘔吐或腹痛、大便發黑等癥狀，需要及時告知醫務人員。該患者化療過程順利，并未出現嚴重的消化道癥狀。

3.3.2抗凝治療的監護：華法林開始服用時應常規測定INR，用藥后3 d復查INR在1.5以上，可暫不增加劑量；INR在1.5以下，1日增加0.5 mg。根據INR確定下次服用的劑量，INR第1周查3次，以后2～4周復查1次，達目標并穩定后每月1次[15]。該患者10月8日服用華法林1次2.5 mg，10月11日測INR為1.8，故可暫不增加劑量。并囑患者出院后2 d回院復查INR。囑患者于每晚固定時間服用華法林，漏服藥物超過4 h不應補服。出院后不要隨意改變飲食結構。服藥過程中如出現牙齦出血、流鼻血、眼底出血、皮膚紫斑、血尿或肢體麻木、無誘因的頭痛、視力減退、呼吸困難等應及時就醫[16]。

4結論

前列腺癌是老年人常見的腫瘤。由于老年人特殊的生理特點，加之基礎疾病的存在，在腫瘤的治療過程中需要權衡利弊、通盤考慮。既要治療腫瘤，也要控制基礎疾病；既要了解使用的化療藥物可能引起的不良反應對患者基礎疾病的作用，又要考慮到腫瘤對基礎疾病治療藥物選擇的影響。

臨床藥師針對此例患者的個體情況，討論了化療藥物可能帶來的不良反應及其對高血壓病、房顫的影響；并根據相關文獻對并發高血壓病、房顫的老年前列腺癌患者抗凝治療的必要性進行了分析；配合醫師為患者提供了合適的個體化輔助抗腫瘤和預防血栓治療方案，并對相關藥物進行個體化的藥學監護，使患者避免了嚴重不良反應的發生，體現了臨床藥師在減少此類特殊人群化療藥物所致不良反應發生中的作用。

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(收稿日期：2015-08-14)

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)02-0267-04

*藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：china_gyj@126.com