北京市密云區婦幼保健院門診處方點評及不合理用藥分析

王繼宏(北京市密云區婦幼保健院藥劑科，北京　101500)

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北京市密云區婦幼保健院門診處方點評及不合理用藥分析

王繼宏*(北京市密云區婦幼保健院藥劑科，北京101500)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.041

摘要目的：了解北京市密云區婦幼保健院(以下簡稱“我院”)門、急診處方合理用藥情況，促進臨床合理用藥。方法：運用橫斷面抽樣方法，抽取我院2014年7月—2015年4月每月門、急診處方至少300張，共計3 159張，根據《醫院處方點評管理規范》《北京市處方點評指南》進行點評、分析。結果：3 159張處方中，不合理處方有212張，合理用藥率達94.58%。結論：定期進行處方點評，分析臨床用藥中存在的問題，對發現的問題進行合理干預是提高臨床合理用藥水平的有效手段之一。

關鍵詞處方點評； 用藥分析； 合理用藥

Review on Outpatient & Emergency Prescriptions and Analysis on Irrational Drug Use in Beijing Miyun District Maternal and Child Health Hospital

WANG Jihong(Dept.of Pharmacy, Beijing Miyun District Maternal and Child Health Hospital, Beijing Miyun 101500, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the rational drug use status in the outpatient & emergency department of Beijing Miyun District Maternal and Child Health Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to promote the rational drug use in clinic.METHODS: Cross sectional sampling method was adopted, outpatient & enmergency prescriptions were collected with 300 each month from Jul. 2014 to Apr. 2015 in our hospital, totally 3 159 prescriptions, which were reviewed and analyzed according to Hospital Prescription Review Management Specification & Beijing Prescription Review Guide. RESULTS: Of the 3 159 prescriptions, 212 were irrational, and the rational rate was 94.58%. CONCLUSIONS: Regular review on prescriptions, analysis on the problems in clinical drugs use and timely intervention is one of the effective methods to improve the level of clinical rational drug use.

KEYWORDSReview on prescriptions; Analysis of drugs use; Rational drug use

北京市密云區婦幼保健院(以下簡稱“我院”)是一家婦幼?？漆t院，目前門、急診尚未完全分開，就診患者以婦科、兒科患者居多。為了保證廣大患者用藥安全、有效，促進醫師、藥師掌握合理用藥知識，提高藥師專業素養，我院藥劑科自2009年起堅持每月進行處方點評工作，并依據北京市原衛生局的要求按月對處方點評數據進行匯總上報。本調查對我院2014年7月—2015年4月連續10個月的處方點評數據進行統計、分析，以促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全。

1資料與方法

1.1資料來源

資料來源于我院2014年7月—2015年4月共 212 655張處方，運用橫斷面抽樣方法抽取門、急診處方3 159張。具體方法是：每個月按婦產科門診、兒科門診班次輪換情況，隨機集中抽取3～5 d的處方號，由醫院信息科提供電子版文件，藥劑科參與處方點評的藥師以醫師姓名排序篩選后，等間距抽取急診處方至少100張、門診處方至少200張，由醫院信息科補打印處方后進行點評。

1.2方法

藥劑科成立由高級職稱藥師牽頭、調劑藥師為主的處方點評工作小組，對抽取的處方進行集中點評，對點評中發現的不合理用藥處方集中統計后交醫院醫務部門。醫務科負責召集由醫學、藥學、抗感染等專家組成的處方點評專家組對處方進行再次點評，重點對存在爭議和重復出現的用藥問題進行討論，最終由藥劑科匯總形成本月處方點評報告。報告向主管院長、醫務科匯報，并向臨床醫師和調劑藥師通報，作為醫院強化合理用藥學習的培訓材料進行學習、對存在的問題進行整改。

按《醫院處方點評管理規范(試行)》執行。處方點評結果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。不合理處方存在問題的分類直接按《醫院處方點評管理規范(試行)》存在問題代碼歸類。為便于統計，單張處方存在多個問題的以主要問題計。用藥適宜性的評定主要參照各科新近診療指南、國家處方集、藥品說明書、《中國藥典·臨床用藥須知》《中國醫師藥師臨床用藥指南》《新編藥物學》(17版)、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等有關規定及其他學術文獻。

2結果

2.1基本情況

2014年7月—2015年4月處方點評結果顯示，每張處方平均用藥1.99種，平均用藥金額104.69元，抗菌藥物處方比例20.57%，中藥注射劑處方比例2.02%，激素處方比例4.07%，藥品通用名使用率98.99%，不合理處方212張，合理用藥率94.58%。

2.2處方點評結果

我院處方點評結果統計見表1。

表1　我院處方點評結果統計

2.3處方不合理用藥情況

我院處方不合理用藥情況統計見表2。

表2　我院處方不合理用藥情況統計

3討論

我院所點評的不合理處方分為不規范處方和用藥不適宜處方。3 159張處方中，不合理處方212張，合理用藥率94.58%；未發現有超常處方存在。

3.1不規范處方

我院使用電子處方，處方基本項目、藥品名稱、規格等由藥學部統一輸入電腦系統，用法、用量有備選項目供醫師選擇。藥師在對處方書寫進行審核過程中，發現的主要問題包括以下方面。

3.1.1醫師簽名與留樣不一致：我院有部分外聘專家其處方權尚未在本院合法備案，專家所開具處方被視為不規范處方。

3.1.2未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全：主要表現在內科患者往往合并多種疾病，處方用藥品種較多，但往往會漏寫某個診斷。婦科、兒科患者門診量大，醫師疏忽未寫全診斷，藥師調劑高峰時未及時發現。如，診斷項為化驗，而處方卻開具了頭孢呋辛酯片，實際情況應該是化驗結果顯示為細菌性感染，但處方診斷未及時修改；診斷項為皮疹，處方用藥卻為康復新液，實際情況是皮疹抓破滲出液體需要沖洗；還有診斷書寫不規范處方，如診斷項為缺鈣，處方卻開具了鈣劑，缺鈣是一種癥狀，不能作為診斷；診斷項為宮頸病變，處方卻開具了頭孢克肟分散片，實際情況是患者作宮腔鏡檢查，活檢取樣預防性使用抗菌藥物；診斷項為早孕，處方卻開具了新生化片，實際情況是患者實施人工流產手術的對癥用藥。

3.1.3醫師未按照規范開具抗菌藥物：這一問題比較常見，如處方診斷為上呼吸道感染，卻開具了抗菌藥物，上呼吸道感染病原體通常是病毒，不需要使用抗菌藥物[1]；處方診斷為慢性咽炎，也開具了抗菌藥物，慢性咽炎分型較多，發病原因復雜，可根據分型進行局部治療和對因治療，部分慢性咽炎患者或為細菌感染應在行咽部病原微生物的基礎上，根據藥物敏感性試驗結果選用抗菌藥物治療，該患者血象正常，未做咽拭子培養，抗感染治療無指征[2]；處方診斷為慢性盆腔炎，也開具了抗菌藥物，慢性盆腔炎一般無病原感染指征，首選治療方案為物理治療，其次可考慮手術治療或中藥治療，不必常規使用抗菌藥物[3]。

3.2用藥不適宜處方

3.2.1適應證不適宜：(1)電子處方更換患者姓名后需要修改診斷，某些醫師疏忽了未能及時修改，導致診斷與用藥完全不相符，遇到調劑高峰，藥師也未能及時發現。(2)處方診斷為慢性咳嗽，卻開具了孟魯司特鈉咀嚼片。孟魯司特鈉咀嚼片是白三烯受體拮抗藥，主要用于哮喘的預防或長期治療，或用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀[4]。慢性咳嗽病因不明，使用該藥欠妥。(3)處方診斷為過敏性咳嗽，卻開具了小兒清熱利肺口服液。過敏性咳嗽是由過敏原引起的，可給予抗過敏藥或針對咳嗽癥狀給予抗過敏藥或鎮咳藥，小兒清熱利肺口服液用于小兒風熱咳嗽，屬于適應證不適宜[5]。

3.2.2遴選藥品不適宜：(1)患者對藥品有禁忌證，如高血壓病患者選用含有麻黃堿的復方感冒藥，或選用含人參等能夠升高血壓的中藥品種[6]；(2)補益類中成藥與抗感冒藥同時存在于1張處方中，如六味地黃丸+感冒清熱顆粒：按中醫理論感冒期間不宜服用補益藥，易造成“留邪”，應感冒好后再服用補益藥[7]。(3)特殊人群用藥，如新生兒高膽紅素血癥選用頭孢泊肟酯干混懸劑口服治療細菌性感染，該藥說明書明確提示會引起膽紅素升高[4]。

3.2.3藥品劑型或給藥途徑不適宜：主要表現為婦科患者使用口服藥品局部外用，如處方診斷為滴蟲性陰道炎，卻給予甲硝唑片外用而放棄婦科專用制劑甲硝唑陰道凝膠劑；3歲以下幼兒選用阿奇霉素片口服而放棄同類口服液或顆粒劑口服。

3.2.4用法、用量不適宜：主要表現在中成藥和抗菌藥物的使用上。一是用藥頻次不合理，中成藥使用頻次隨心所欲，不按說明書用藥；靜脈用抗菌藥物使用頻次不符合說明書要求。減少輸液次數雖可減輕患者的痛苦，但不按照藥品半衰期給藥，隨意改變給藥頻次會降低藥品療效，抗菌藥物還會增加耐藥菌的產生[8]，如感冒清熱顆?？诜?、1袋/次、1日3次，說明書中提示正確的用法為1日2次；頭孢克洛分散片，處方用法1日2次，正確的用法應為1日3次。阿奇霉素干混懸劑或分散片，按單次劑量為1日3次，正確的用法是3日療法或5日療法，1日只需服用1次[4]。二是療程不合理?？诜幤肺醋⒚魍Ｋ帟r間，存在潛在的藥物濫用傾向，對抗菌藥物來說還易造成耐藥。如阿奇霉素分散片未注明停藥時間，有證據表明延長療程并不能增強療效[ 9]，處方未作備注。三是用法錯誤，如牡蠣碳酸鈣泡騰片或小兒咳喘靈泡騰片處方用法為口服，正確的用法應注明按劑量加水若干毫升溶解后口服；速效救心丸或其他需舌下含服的藥品，處方用法為口服。速效救心丸急救時舌下含服吸收較快，若單純口服將影響其吸收速度和生物利用度[10]。

3.2.5聯合用藥不適宜：一是西醫師對中成藥的使用缺乏辨證，治療風寒感冒和風熱感冒的藥品同時使用，如三拗片與蒲地藍消炎口服液或清開靈顆粒聯用。三拗片用于治療風寒感冒，蒲地藍消炎口服液針對外感風熱癥狀，二者屬于適應證相互拮抗，盲目合用會導致藥效降低[11]。二是聯用后加重不良反應，如含甘草、鹿茸的中成藥同阿司匹林合用，阿司匹林對胃黏膜有刺激，而甘草、鹿茸含糖皮質激素，可使胃酸分泌增多，又能減少胃黏液分泌，降低胃腸抵抗力，從而誘發加重胃十二指腸潰瘍[6]。三是不需要聯用而聯用，如乙酰半胱氨酸膠囊和鹽酸氨溴索口服溶液聯用。二者均為黏痰溶解藥，選用1種即可[12]。

3.2.6重復給藥：中成藥聯用問題較多，如清開靈顆粒+藍芩口服液,二藥均屬于清熱解毒制劑，針對外感風熱癥狀起效，同時使用沒有必要[6]。復方感冒制劑使用中重復用藥的情況較嚴重，如復方氨酚美沙糖漿和小兒偽麻美芬滴劑，二者均含偽麻黃堿和右美沙芬，聯用極易造成藥物過量，不良反應發生率也會增大。復方氨酚甲麻中含有對乙酰氨基酚，因此與含有對乙酰氨基酚的解熱鎮痛藥聯用時對乙酰氨基酚含量會增大，對造血系統、肝和腎的損害及中樞神經的抑制作用會增加，故不宜聯用[4]。

3.2.7有配伍禁忌或不良相互作用：如雙歧桿菌四連活菌片與頭孢克洛干混懸劑開具在同一張處方上，若必須聯用應間隔2 h以上，處方未注明用藥方法[13]；甲磺酸左氧氟沙星+呋喃妥因治療泌尿系感染，資料顯示二者藥理作用會產生拮抗[4]。

3.3抗菌藥物處方專項點評情況

3.3.1抗菌藥物監測指標：抗菌藥物一直是合理用藥監控的重點，政府相關部分為此出臺了《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床使用實施細則》《抗菌藥物分級管理制度》等。從點評的處方情況來看，我院門診處方抗菌藥物使用率為20.57%，原衛生部要求的不得超過20%[14]，但實際情況是產科門診幾乎不用抗菌藥物，一定程度上拉低了全院門診抗菌藥的使用率，兒科門診實際的抗菌藥物使用率在36%左右，已嚴重超標。計劃生育門診抗菌藥物使用率也在30%左右，整體也已超標，必須引起重視。

3.3.2抗菌藥物合理使用情況：我院門、急診患兒所患疾病主要是呼吸道感染和消化道感染，而80%的上呼吸道感染是由病毒引起的，對抗菌藥物不敏感，盲目使用抗菌藥物只會增加耐藥菌株，引起藥品不良反應的發生[15]。少數患兒可能為細菌感染或在病毒感染的基礎上繼發細菌感染，但應在明確診斷的基礎上使用抗菌藥物，臨床醫師在使用抗菌藥物時，要嚴格遵循《抗菌藥物臨床使用指導原則》。我院治療呼吸道感染及消化道感染最常用的藥物為頭孢菌素類，其殺菌特點為時間依賴型，殺菌效果主要取決于血藥濃度超過針對細菌最低抑菌濃度(MIC)的時間，此類抗菌藥物無抗菌后效應，其抗菌原則是將用藥間隔縮短，一般3～4個半衰期用藥1次，1日用藥總量分3～4次給藥，但受輸液室條件限制，通常很難做到1日內2次靜脈給藥進行治療。在給藥期間，時間依賴型藥物血藥濃度超過MIC的時間越長抗菌活性越強，但血藥濃度超過MIC一定程度后，再增加藥物濃度并不能增強其抗菌活性。這類抗菌藥物正確的給藥方法是盡量延長給藥時間，以使血藥濃度超出致病菌MIC的時間，我院采用的是1次靜脈給藥后，選擇同類口服藥做序貫治療，但處方點評過程中發現，口服抗菌藥物的選用與靜脈用藥不能很好地銜接?？咕幬镉盟庮l次不合理，提示臨床藥師應加強藥動學方面相關知識的培訓，以確保臨床用藥更加合理。

4結論

通過對我院連續10個月的處方點評數據匯總分析發現，我院門、急診處方合理用藥比例與醫師輪轉密切相關，門、急診低年資醫師較多時不合理處方比例會相應上升(2014年7月、11月、12月)，但總體趨勢顯示不合理處方比例呈逐步下降趨勢。而對不合理處方進行分類分析時發現，不合理用藥集中表現在適應證不適宜和遴選藥品不適宜，用法和用量不適宜處方所占比例列第3位，這說明臨床醫師對藥品知識的了解相對不足，也說明藥師在治療團隊中沒有發揮應有的作用。而處方點評作為醫院藥學服務的重要組成部分，也是醫院醫療質量管理的重要組成部分，是目前藥學服務中比較容易實現的舉措，通過處方點評不僅可以促進醫師提高處方書寫質量，更重要的是可以及時將處方分析結果反饋給處方醫師及調劑藥師，對開展有針對性的藥學培訓和及時避免不合理用藥處方產生有積極的指導作用，同時也可逐步促進調劑藥師提高審方水平，加快 “事后點評”變“事前認真審核干預”進程，最終達到促進合理用藥、保障患者安全用藥的目的。

參考文獻

[1]北京市衛生局.北京地區醫療機構抗菌藥物臨床應用指南[M].北京.第二軍醫大學出版社.2007：118.

[2]孫淑娟，張志清.感染性疾病[M].北京.人民衛生出版社，2012：128-129.

[3]衛生部.國家抗微生物治療指南[M].北京.人民衛生出版社，2012：33.

[4]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京.人民衛生出版社，2011：57-58，81，95-97，185-186，454.

[5]方來英，金世元，李乾構.北京地區醫療機構處方集：中藥分冊[M].2011年版.上海：第二軍醫大學出版社，2011：502.

[6]張伯禮.中成藥臨床合理使用讀本[M].北京.中醫古籍出版社，2011：13-20.

[7]高揚，莊偉，姜德春.58 037張門診中成藥處方用藥調查研究[J].中國醫院用藥評價與分析，2011，11(3)：285-286.

[8]杜曉紅，張建瑞，王瑞芳，等．我院靜脈藥物配置中心629條不合理醫囑分析[J]．包頭醫學，2013，37(1)：57-58．

[9]楊寧.阿奇霉素5天療程與7天療程對支原體肺炎的療效對比[J].首都醫藥，2014，21(22)：55-56.

[10]李家泰.臨床藥理學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2001：29-30.

[11]國家食品藥品監督管理局.中藥學綜合知識與技能[M].7版.北京：中國醫藥科技出版社，2015：218.

[12]北京市衛生局.北京地區醫療機構處方集：西藥分冊[M].2011年版.上海：第二軍醫大學出版社，2011：173-175.

[13]徐琦.門診用藥常見問題例析[J].中國臨床醫生，2012，40(9)：63.

[14]衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛生部令第84號，2012-05-08.

[15]馬小軍，王曉玲，周炯.兒童感染性疾病藍皮書[M].北京：科學技術文獻出版社，2015：372-373.

(收稿日期：2015-07-19)

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)02-0259-04

*副主任藥師。研究方向：醫院藥學。E-mail：wjh1728@qq.com