廣東省婦幼保健院番禺院區(qū)靜脈用藥調(diào)配中心不合理用藥分析

趙晶晶，盛飛鳳，楊　亮，陳小葵(廣東省婦幼保健院藥學(xué)部，廣東 廣州　511400)

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廣東省婦幼保健院番禺院區(qū)靜脈用藥調(diào)配中心不合理用藥分析

趙晶晶*，盛飛鳳，楊亮，陳小葵#(廣東省婦幼保健院藥學(xué)部，廣東 廣州511400)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.039

摘要目的：了解廣東省婦幼保健院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)番禺院區(qū)靜脈用藥調(diào)配中心不合理處方和醫(yī)囑情況。方法：對(duì)我院番禺院區(qū)2014年6—11月靜脈藥物審方過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理處方和醫(yī)囑進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)、分析，對(duì)其中不合理處方和醫(yī)囑提出修改意見(jiàn)和建議。結(jié)果：共審核處方和醫(yī)囑123 368條，其中不合理處方和醫(yī)囑240條，占總數(shù)的0.20%。不合理處方和醫(yī)囑類型包括溶劑不適宜(35.83%)、用法和用量不適宜(32.08%)、遴選藥物不適宜(14.58%)、重復(fù)給藥(4.17%)、配伍禁忌(3.75%)等。結(jié)論：臨床藥師對(duì)靜脈用藥處方和醫(yī)囑進(jìn)行審核，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正臨床的不合理用藥現(xiàn)象，提高藥物治療的安全性和有效性。

關(guān)鍵詞靜脈用藥調(diào)配中心； 合理用藥； 分析

Analysis on Irrational Drug Use in Pharmacy Intravenous Admixture Service of Guangdong Panyu Maternal and Child Health Hospital

ZHAO Jingjing, SHENG Feifeng, YANG Liang, CHEN Xiaokui(Dept.of Pharmacy, Guangdong Women and Children’s Hospital, Guangdong Guangzhou 511400, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the irrational prescriptions and medical orders in Pharmacy Intravenous Admixture Service of Guangdong Panyu Maternal and Child Health Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”). METHODS: Retrospective analysis was conducted on the irrational prescriptions and medical orders found in the process of intravenous medicine prescriptions audit during Jun. to Nov. 2014 in our hospital, and then modification suggestions were put forward. RESULTS: A total of 123 368 prescriptions was reviewed, and 240 pieces of irrational prescriptions were found, accounting for 0.20%. The problems included irrational selection of solvent(35.83%), improper dosage and usage(32.08%), irrational selection of medicine(14.58%), repeated drug use(4.17%) and medicine incompatibility (3.75%), etc.CONCLUSIONS: The review of intravenous medicine prescriptions and medical orders by clinical pharmacists can timely find and correct the irrational phenomenon in clinic, and improve the safety and effectiveness of drug treatment.

KEYWORDSPharmacy intravenous admixture service; Rational drug use; Analysis

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture servces，PIVAS)是由受過(guò)培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(包括護(hù)理人員)按照嚴(yán)格的操作規(guī)范進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)液(TPN)、細(xì)胞毒性藥物、抗菌藥物及其他藥物配制，為了加強(qiáng)臨床藥物的應(yīng)用管理及確保患者用藥安全而建立的[1]。廣東省婦幼保健院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)番禺院區(qū)藥學(xué)部于2011年參照國(guó)際PIVAS標(biāo)準(zhǔn)建成并投入使用，如今已初具規(guī)模，日均配液(2014年)1 760袋，為我院門、急診及13個(gè)病區(qū)提供靜脈用藥成品輸液。我院藥師在藥物配置工作中認(rèn)真審核處方和醫(yī)囑，盡量避免臨床不合理用藥。現(xiàn)將我院番禺院區(qū)2014年6—11月靜脈用藥配置過(guò)程中藥師審核出的不合理輸液用藥處方和醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并提出防范意見(jiàn)和建議。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

資料來(lái)源于我院番禺院區(qū)2014年6—11月各護(hù)理單元的靜脈用藥集中調(diào)配處方和醫(yī)囑，共計(jì)123 368條。

1.2方法

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《新編藥物學(xué)》(17版)及藥品說(shuō)明書(shū)等，對(duì)PIVAS接收的所有處方和醫(yī)囑進(jìn)行審核，點(diǎn)評(píng)、分析所記錄的不合理處方和醫(yī)囑。

2結(jié)果

我院番禺院區(qū)PIVAS在2014年6—11月共審核醫(yī)囑123 368條。其中，不合理處方和醫(yī)囑共240條，占總數(shù)的0.20%。藥師與醫(yī)師進(jìn)行溝通交流后，醫(yī)師對(duì)不合理處方和醫(yī)囑的修改率達(dá)到94.00%。處方和醫(yī)囑用藥基本信息見(jiàn)表1；不合理處方和醫(yī)囑類型及其比例見(jiàn)表2。

表1　處方和醫(yī)囑用藥基本信息

表2　不合理處方和醫(yī)囑類型及其比例

3討論

3.1遴選藥物不適宜

經(jīng)統(tǒng)計(jì)表明，我院番禺院區(qū)臨床遴選藥物不適宜主要體現(xiàn)在以下方面：(1)腸外營(yíng)養(yǎng)液中將10%氯化鈉注射液開(kāi)成0.9%氯化鈉注射液，或者將50%葡萄糖注射液開(kāi)成5%葡萄糖注射液。這種不合理情況往往是由于醫(yī)師在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)的疏忽造成的。(2)脂溶性維生素I和脂溶性維生素Ⅱ選用混淆。脂溶性維生素I因其各組分含量少，僅適用于11歲以下嬰幼兒和兒童，而脂溶性維生素Ⅱ則適用于適用于11歲以上的青少年和成人。(3)給<18歲的患者使用左氧氟沙星注射液。由于左氧氟沙星注射液對(duì)嬰幼兒及18歲以下青少年的安全性尚未確定，且在藥理實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)用于多種幼齡動(dòng)物時(shí)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)病變，影響骨骼發(fā)育，故18歲以下患者應(yīng)禁用左氧氟沙星注射液。

3.2用法、用量不適宜

經(jīng)統(tǒng)計(jì)表明，我院番禺院區(qū)臨床上常見(jiàn)的藥物用法、用量不適宜主要包括以下這幾種情況：(1)用量過(guò)小。如醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，給兒科患者(患兒年齡4歲、體質(zhì)量15 kg)開(kāi)具氨溴索1.8 mg/次；給內(nèi)科成年患者開(kāi)具阿奇霉素僅用0.5 mg/次等。造成這種不合理醫(yī)囑的原因主要有2個(gè)：一是醫(yī)師不熟悉藥品規(guī)格和常用劑量；二是醫(yī)師操作失誤，選錯(cuò)了藥品的單位或輸錯(cuò)了用量小數(shù)點(diǎn)。(2)用量過(guò)大。如醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)囑中，出現(xiàn)靜脈滴注180 ml的液體中加入10%氯化鉀注射液6 ml。在靜脈滴注時(shí)，鉀離子的濃度一般不能超過(guò)0.3%，即要求每100 ml液體中10%氯化鉀注射液的體積不能超過(guò)3 ml，否則會(huì)引起局部劇痛，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心臟停止搏動(dòng)。(3)濃度不恰當(dāng)。如利巴韋林注射液0.07 g加入0.9%氯化鈉注射液50 ml中靜脈滴注。利巴韋林注射液在使用時(shí)有嚴(yán)格的濃度要求，即每0.1 g利巴韋林注射液需加入到100 ml液體中稀釋，緩慢靜脈滴注。(4)給藥時(shí)間間隔不適宜。如頭孢曲松1日2次靜脈滴注給藥。頭孢曲松的半衰期較長(zhǎng)，說(shuō)明書(shū)中指出2次給藥時(shí)間間隔為12 h或以上，而1日2次規(guī)定的執(zhí)行時(shí)間間隔為6～8 h。開(kāi)具頭孢曲松 1日2次容易造成給藥時(shí)間間隔太短，可能增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，建議醫(yī)師修改醫(yī)囑為每12 h給藥1次或1日1次。

3.3重復(fù)給藥

我院番禺院區(qū)重復(fù)給藥的情況通常表現(xiàn)為同一患者同一執(zhí)行時(shí)間的相同藥品醫(yī)囑重復(fù)，或同時(shí)給同一患者開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。造成這種情況的原因基本可分為3種：(1)不同醫(yī)師同時(shí)為患者開(kāi)具醫(yī)囑(劑量相同或不同)；(2)修改醫(yī)囑，在新醫(yī)囑開(kāi)具的同時(shí)沒(méi)有及時(shí)停用原來(lái)的醫(yī)囑；(3)在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間內(nèi)又開(kāi)具1次臨囑(同一執(zhí)行時(shí)間有長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑)。重復(fù)給藥在不合理醫(yī)囑中所占的比例不大，只要醫(yī)師在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)多加留意是可以避免的。

3.4配伍禁忌或不良相互作用

配伍禁忌是指2種及以上藥物混合使用或藥物制成制劑時(shí)，發(fā)生體外相互作用，出現(xiàn)使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應(yīng)，這時(shí)可發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象，會(huì)造成藥物的副作用或毒性增強(qiáng)，或是治療作用過(guò)度增強(qiáng)，引起不良反應(yīng)[2]。如：(1)5%葡萄糖注射液+丹參注射液+維生素B6注射液，靜脈注射。說(shuō)明書(shū)中指出，丹參注射液屬于純中藥制劑。中藥注射劑成分復(fù)雜，絕大多數(shù)品種還不能做到完全提取有效成分的單體，含有未除盡的多種雜質(zhì)，極易引起變態(tài)反應(yīng)，且穩(wěn)定性較差，通常由于pH等條件的改變，會(huì)造成微粒增加、不良反應(yīng)增多，因此不主張與其他中成藥、化學(xué)藥配伍使用。故丹參注射液應(yīng)選用適宜的溶劑(5%葡萄糖注射液)稀釋后單獨(dú)使用[3]。(2)維生素K1注射液+酚磺乙胺注射液。維生素K1注射液中含7%聚山梨酯80，其為非離子型表面活性劑，內(nèi)含聚氧乙烯基，能與含酚羥基化合物氫鍵結(jié)合，形成復(fù)合物而使之失效，酚磺乙胺分子中含多個(gè)酚羥基，可使之降效[4]。因此，應(yīng)避免維生素K1注射液與酚磺乙胺注射液配伍使用。(3)復(fù)方氯化鈉注射液+維生素B6注射液、維生素B6+地塞米松注射液。復(fù)方氯化鈉注射液中含有氯化鉀、氯化鈣等，電解質(zhì)離子會(huì)加速維生素B6的分解，影響維生素B6的穩(wěn)定性。維生素B6與地塞米松注射液混合使用會(huì)產(chǎn)生渾濁、沉淀，降低藥效等，并會(huì)引起副作用[5-6]。

3.5溶劑不適宜

各種藥物由于化學(xué)結(jié)構(gòu)、酸堿度的不同應(yīng)選擇適宜的溶劑，若溶劑選擇不當(dāng)，則會(huì)出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、藥效降低或消失等現(xiàn)象。根據(jù)表2不合理處方和醫(yī)囑類型及其比例可知，溶劑不適宜的處方和醫(yī)囑占不合理處方和醫(yī)囑的35.83%，所占比例最高。一般臨床醫(yī)師只注重藥物的治療作用，而對(duì)稀釋藥物所用溶劑的特性了解較少，多習(xí)慣性選擇溶劑，如果溶劑選擇不當(dāng)、溶劑用量不當(dāng)可導(dǎo)致藥物穩(wěn)定性的改變和用藥環(huán)境的改變，進(jìn)而導(dǎo)致療效不明顯甚至無(wú)效[7-10]。我院番禺院區(qū)臨床上常見(jiàn)的溶劑不適宜主要有以下情況：(1)注射用青霉素鈉+5%葡萄糖注射液、阿莫西林/舒巴坦+5%葡萄糖氯化鈉注射液等。葡萄糖注射液的pH為3.2～5.5，屬于偏酸性液體，而β-內(nèi)酰胺類藥本身的性質(zhì)極不穩(wěn)定，在酸性環(huán)境下容易發(fā)生變性而失效，增加發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)，因此此類抗菌藥物在臨床上應(yīng)選擇0.9%氯化鈉注射液作為溶劑。(2)丹參注射液+5%葡萄糖氯化鈉注射液。丹參注射液屬于純中藥制劑。中藥注射劑成分復(fù)雜，絕大多數(shù)品種還不能做到完全提取有效成分的單體，含有未除盡的多種雜質(zhì)，與5%葡萄糖氯化鈉注射液配伍使用可能會(huì)因?yàn)辂}析作用產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率，因此丹參注射液不能與5%葡萄糖氯化鈉注射液配伍使用，說(shuō)明書(shū)上明確指出丹參注射液應(yīng)用5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注[3]。(3)0.9%氯化鈉注射液+卡鉑。卡鉑溶解在0.9%氯化鈉注射液中不穩(wěn)定，易轉(zhuǎn)化成順鉑。卡鉑注射液說(shuō)明書(shū)中明確指出要用5%葡萄糖注射液溶解[11]。此外，還應(yīng)該注意的有硝普鈉應(yīng)與糖配伍使用；白眉蛇毒血凝酶應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈推注；10%葡萄糖酸鈣注射液最好選用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后使用等。

3.6其他用藥不適宜

醫(yī)師在開(kāi)具TPN醫(yī)囑時(shí)，常出現(xiàn)脂肪乳+10%氯化鈉注射液+10%氯化鉀注射液，無(wú)氨基酸的情況。因TPN的最終pH決定著脂肪乳的物理穩(wěn)定性，而氨基酸恰好可起到緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用，如果在無(wú)氨基酸的情況下直接向脂肪乳中加入電解質(zhì)離子，會(huì)造成脂肪乳破乳，從而影響整個(gè)TPN的穩(wěn)定性。因此，合理添加氨基酸成分對(duì)TPN的穩(wěn)定性具有重要意義[12]。

4防范措施

我院番禺院區(qū)PIVAS運(yùn)行3年多以來(lái)，通過(guò)不斷摸索，針對(duì)靜脈藥物配置中出現(xiàn)的各種不合理用藥現(xiàn)狀，總結(jié)出了以下幾4條干預(yù)措施。

4.1加強(qiáng)臨床溝通

藥師在審方過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，應(yīng)立即與臨床科室醫(yī)師聯(lián)系，指出處方和醫(yī)囑中的不合理之處，詳細(xì)解釋不合理的原因，提醒醫(yī)師及時(shí)修改，修改后經(jīng)藥師核對(duì)后再進(jìn)行調(diào)配。對(duì)于不清楚是否存在配伍禁忌的藥物，應(yīng)盡量減少配伍或禁止配伍。若醫(yī)師開(kāi)具的處方和醫(yī)囑不合理，在積極溝通無(wú)效的情況下，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配該處方和醫(yī)囑。

4.2加強(qiáng)培訓(xùn)交流

由于臨床醫(yī)師本身對(duì)藥物的理化性質(zhì)、穩(wěn)定性及藥物間的配伍禁忌等藥理學(xué)理論知識(shí)了解相對(duì)不足，對(duì)多種藥物混合后的相互作用、藥品質(zhì)量等也不夠重視等，往往容易開(kāi)出不合理處方和醫(yī)囑。因此，醫(yī)院可定期舉辦各種講座或研討會(huì)，向臨床醫(yī)師介紹藥物的最新信息、合理用藥知識(shí)、藥品管理法規(guī)，并定期委派醫(yī)師到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師的臨床思維能力和用藥水平。也可培養(yǎng)或引進(jìn)一批具有豐富藥學(xué)知識(shí)的藥師走進(jìn)臨床，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂合理的用藥方案。

另外，目前市場(chǎng)上的藥物品種繁多，新藥層出不窮，不管是臨床醫(yī)師還是藥師都應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)，深入了解并掌握各類新藥的性質(zhì)、適應(yīng)證、用法、用量、給藥途徑和禁忌證等，因此新藥說(shuō)明書(shū)應(yīng)及時(shí)發(fā)布到院內(nèi)的網(wǎng)站上供各科室閱讀，并定期對(duì)藥師和臨床醫(yī)師進(jìn)行用藥合理性考核，提高藥物治療的安全性和有效性。

4.3加強(qiáng)行政干預(yù)手段

一些臨床醫(yī)師認(rèn)為，某些不合理處方和醫(yī)囑在臨床使用多年并未出現(xiàn)可見(jiàn)的不良后果而不愿意更改用藥習(xí)慣，因而要借助行政干預(yù)手段，使藥師的干預(yù)行之有效[13]。如藥師對(duì)開(kāi)具不合理處方和醫(yī)囑的臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)出整改通知，若該醫(yī)師多次不改，可上報(bào)該醫(yī)師的上級(jí)主管醫(yī)師和科主任，給予適當(dāng)警告。同時(shí)，對(duì)每月登記出的不合理處方和醫(yī)囑進(jìn)行總結(jié)歸納，及時(shí)發(fā)放到臨床科室，提醒醫(yī)師合理用藥。亦可制訂相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)罰制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)糾正不合理處方和醫(yī)囑的藥師和每月沒(méi)有開(kāi)具過(guò)不合理處方和醫(yī)囑的臨床醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于每月開(kāi)具不合理處方和醫(yī)囑的臨床醫(yī)師處以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，以此來(lái)引起重視和調(diào)動(dòng)其積極性。

4.4利用信息化手段輔助工作

可根據(jù)我院番禺院區(qū)PIVAS的實(shí)際情況，自行開(kāi)發(fā)一套臨床合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。如進(jìn)口人血白蛋白須單獨(dú)使用，或進(jìn)口奧美拉唑注射液有專用溶劑的這一類注射液，系統(tǒng)可預(yù)先設(shè)定不能添加其他注射液或溶劑，這樣就能避免因醫(yī)師不熟悉藥品說(shuō)明書(shū)而開(kāi)具不合理處方和醫(yī)囑的情況。另外，也可針對(duì)重復(fù)給藥這一問(wèn)題，設(shè)定系統(tǒng)如果同一患者出現(xiàn)相同藥物在同一時(shí)間段給藥的醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)將彈出窗口提醒醫(yī)師，醫(yī)師必須及時(shí)處理重復(fù)給藥的問(wèn)題后，醫(yī)囑才能確定開(kāi)具。計(jì)算機(jī)軟件可有效輔助臨床藥師實(shí)現(xiàn)自動(dòng)用藥審核，顯著降低藥師的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高工作效率[14]。

5結(jié)論

靜脈給藥作為臨床上一種重要的給藥方式，擁有諸多優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)也存在特定的局限性，尤其是近年來(lái)由于新藥的層出不窮和臨床治療上的需要，聯(lián)合用藥現(xiàn)象十分普遍，配伍更是越來(lái)越復(fù)雜。PIVAS作為保證用藥安全性、合理性和有效性的重要部門，將對(duì)藥師專業(yè)知識(shí)的廣度和深度提出更高的要求，藥師們應(yīng)積極學(xué)習(xí)、及時(shí)更新知識(shí)并不斷強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)，面對(duì)不合理處方和醫(yī)囑中存在的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，從而保障患者用藥的安全、合理和有效。

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(收稿日期：2015-03-26)

中圖分類號(hào)R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)02-0254-03

#通信作者：主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：1612522676@qq.com

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：zjjafuji@163.com