頭孢吡肟相關(guān)性腹瀉案例分析

潘　蕾，劉玉娟，蔣　淼，方忠宏(.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院藥劑科，上海　0508； .復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院消化內(nèi)科，上海　0508)

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頭孢吡肟相關(guān)性腹瀉案例分析

潘蕾1*，劉玉娟1#，蔣淼2，方忠宏1(1.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院藥劑科，上海201508； 2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院消化內(nèi)科，上海201508)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.037

摘要目的：探討抗菌藥物相關(guān)性腹瀉(antibiotic associated diarrhea，AAD)的發(fā)病原因和治療方法，為臨床治療提供借鑒，供臨床藥師學(xué)習(xí)。方法：介紹臨床藥師參與1例特點(diǎn)顯著、具有學(xué)習(xí)意義的頭孢吡肟相關(guān)性腹瀉患者的治療過程，并結(jié)合患者的重點(diǎn)臨床資料以及病情變化的顯著特點(diǎn)進(jìn)行分析與總結(jié)。結(jié)果：經(jīng)調(diào)整用藥方案，僅24 h后患者的腹痛、體溫、血常規(guī)等指標(biāo)即明顯好轉(zhuǎn)；僅治療5 d，患者的血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)為11.87×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為73.91%。結(jié)論：臨床對AAD應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，盡早調(diào)整治療方案，對提高醫(yī)療質(zhì)量有重大影響，其臨床急癥表現(xiàn)會快速轉(zhuǎn)危為安，建議臨床在進(jìn)行抗感染治療時(shí)予以重視。

關(guān)鍵詞頭孢吡肟； 抗菌藥物相關(guān)性腹瀉； 艱難梭菌

Case Report: Cefepime Induced Antibiotic Associated Diarrhea

PAN Lei1, LIU Yujuan1, JIANG Miao2, FANG Zhonghong1(1.Dept.of Pharmacy, Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 201508, China; 2.Dept.of Gastroenterology, Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 201508, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To probe into the pathogenesis and treatment regimen of antibiotic associated diarrhea(AAD), so as to provide reference for the clinical treatment and experience for the clinical pharmacists. METHODS: To introduce the treatment process of one significant case with AAD participated by the clinical pharmacists through summarizing and analyzing the essential clinical data and distinctive features of condition changes. RESULTS: After the adjustment of medication regimen, the patient’s abdominal pain relieved, body temperature dropped and white cell counts recovered after only 24 hours. After treatment of 5 d, the routine blood leukocyte count was 11.87×109/L, ratio of neutrophile granulocyte was 73.91%. CONCLUSIONS: The clinic should identify AAD as early as possible and adjust treatment regimen timely, which can improve the quality of medical care; and the clinical emergency could turn the corner rapidly. It is suggested that the clinic should attach more importance to the anti-infective therapy.

KEYWORDSCefepime; Antibiotic associated diarrhea; Clostridium difficile

抗菌藥物相關(guān)性腹瀉(antibiotic associated diarrhea，AAD)是指應(yīng)用抗菌藥物后發(fā)生的腹瀉。其臨床發(fā)病率約為5%～35%，與患者年齡(≥65歲)、基礎(chǔ)疾病、質(zhì)子泵抑制劑的使用以及所使用的抗菌藥物種類有關(guān)[1]。引起AAD的抗菌藥物中，以頭孢菌素列首位[2]。AAD的病原菌，以艱難梭菌感染在近年來引起越來越多的關(guān)注。據(jù)英國2008年提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，1999年有499例患者的死因是由于感染了艱難梭菌，2005年有1 999例，2006年上升到3 393例[3]。Pépin J等[4]對加拿大艾弟地區(qū)的艱難梭菌發(fā)病率研究發(fā)現(xiàn)，1999、2002年的發(fā)病率分別為每10萬人中有22.2人和25.2人，到2003年發(fā)病率升高近4倍，為每10萬人中有92.2人，說明艱難梭菌感染防治日趨嚴(yán)峻。本文報(bào)告1例老年患者因使用頭孢吡肟引起AAD，其治療經(jīng)驗(yàn)具有分享價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1病例資料

患者L XH，女性，85歲，因“發(fā)熱伴腹痛腹瀉2 d”，于2014年8月14日就診于復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院急診內(nèi)科。體溫(T)39.4 ℃，血壓(BP)(收縮壓/舒張壓)118/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸(R)22次/min，心率(HR)88次/min，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)29.86×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N%)73.50%，C反應(yīng)蛋白(CRP)157.80 mg/L，肝、腎功能正常，左中下腹壓痛(+)。有高血壓病病史30年，腦梗死病史10年，慢性支氣管炎40年并反復(fù)發(fā)作，心臟病病史11年。診斷為腸炎。予靜脈滴注頭孢吡肟1次1.5 g、1日2次，甲硝唑1次0.5 g、1日2次，蘭索拉唑1次30 mg、1日1次。次日CT示，患者左中腹部小腸腸壁局限性增厚伴周圍滲出性改變，炎性病變可能大。2014年8月16日，T 39.2 ℃，1日4～5次腹瀉伴嘔吐，無嘔血、黑便，CRP 144.94 mg/L。2014年8月16日20：00，訴氣急、納差，仍有發(fā)熱，給予吲哚美辛栓1/2片納肛及物理降溫后，23：30 T 38.6 ℃。經(jīng)內(nèi)科會診后以敗血癥于2014年8月17日11：35入消化科，T 38.3 ℃，腹脹、腹痛明顯，腹瀉5～6次，全腹均壓痛，扣之呈鼓音，血常規(guī)WBC 41.05 ×109/L，N% 94.70%，CRP 185 mg/L。臨床藥師與主治醫(yī)師討論認(rèn)為很可能為AAD，在密切監(jiān)護(hù)下，停用頭孢吡肟、蘭索拉唑，予靜脈滴注甲硝唑1次0.5 g、1日2次，同時(shí)予口服雙歧桿菌活菌三聯(lián)膠囊1次840 mg、1日2次。24 h后T 37.0 ℃，腹痛、腹瀉癥狀訴明顯好轉(zhuǎn)，HR 85次/min，左中下腹稍壓痛，腸鳴音正常。2014年8月19日，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉。2014年8月20日，WBC 11.87×109/L，N% 73.91%，T 37.2 ℃，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉。2014年8月22日，無異常癥狀，因患者要求，予出院，囑門診隨訪。2014年9月15日，復(fù)查WBC 9.14×109/L，N% 77.11%，余無異常。住院期間無糞便等細(xì)菌培養(yǎng)。患者住院期間及隨訪血常規(guī)指標(biāo)見表1；體溫原始記錄見圖1。

2討論

2.1第一時(shí)間調(diào)整抗感染治療方案的價(jià)值

2014年8月17日11：35，患者以敗血癥轉(zhuǎn)入消化科，T38.3 ℃，與之前的退熱處理有關(guān)，當(dāng)時(shí)血常規(guī)WBC 41.05×109/L，N% 94.50%，示感染嚴(yán)重，腹痛、腹瀉也是最嚴(yán)重的，病情比入院時(shí)危重，并且在使用頭孢吡肟抗感染治療后出現(xiàn)。主治醫(yī)師與臨床藥師共同討論病情，鑒于患者腹部出現(xiàn)異常癥狀，達(dá)成一致意見，很可能為頭孢吡肟所致的AAD。決定在密切觀察下，立即停用頭孢吡肟和蘭索拉唑，單獨(dú)予以甲硝唑進(jìn)行治療，并口服雙歧桿菌活菌三聯(lián)膠囊。出乎意料的是，治療方案改變后24 h患者體溫出現(xiàn)下降(見圖1)，病情顯著好轉(zhuǎn)，住院治療第5日 WBC 11.87×109/L，N% 73.91%，出院后門診隨訪無異常。患者的病情在改變治療方案后僅僅24 h內(nèi)即從危重到明顯轉(zhuǎn)好，臨床藥師與主治醫(yī)師在第一時(shí)間改變治療方案的決策起到了關(guān)鍵作用，既避免了繼續(xù)使用大劑量廣譜抗菌藥物引發(fā)的進(jìn)一步損害，也避免了可能發(fā)生的最嚴(yán)重不良后果——死亡。患者在轉(zhuǎn)入消化科前已顯示病情迅速惡化，因此其病情變化說明不合理使用抗菌藥物的危害可能甚于疾病本身。患者已85歲，有多種慢性疾病，臨床癥狀在加重，換用更強(qiáng)大、更廣譜的抗感染藥進(jìn)行治療，如亞胺培南/西司他丁[5]和萬古霉素[6]等臨床上很常見，這很可能是國外大量報(bào)道艱難梭菌感染致死[7]的原因。

表1　患者住院期間及隨訪血常規(guī)指標(biāo)

圖1　患者住院期間體溫變化圖Fig 1　Temperature changes during hospitalization

該患者單用甲硝唑，停用其他藥物(甲硝唑主要從消化道排泄，對艱難梭菌感染通常有效)，病情即迅速恢復(fù)至近正常，療效很好，提示患者為艱難梭菌感染。雖然其他細(xì)菌如產(chǎn)氣莢膜梭菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌屬也會引起AAD，但很罕見[8]，且治療方案也不同，如患者口服萬古霉素治愈，有金黃色葡萄球菌感染的可能。該病例的局限性在于，我院實(shí)驗(yàn)室條件無法分離(我國大多數(shù)醫(yī)院亦如此)出艱難梭菌，這是不足之處。

2.2AAD的處理原則

AAD是指使用抗菌藥物后引起的腹瀉，與患者年齡、基礎(chǔ)疾病，是否使用質(zhì)子泵抑制劑以及使用的抗菌藥物種類有關(guān)[1-2]。該患者有多種基礎(chǔ)疾病、老年、免疫功能低下，使用廣譜抗菌藥物頭孢吡肟易引起腸內(nèi)菌群失調(diào)，其次質(zhì)子泵抑制劑的使用會改變胃腸道的pH，也是易發(fā)生艱難梭菌二重感染的危險(xiǎn)因素[9]，故認(rèn)為艱難梭菌感染可能性較大。

根據(jù)AAD的治療原則，一旦確診或高度疑診的應(yīng)積極治療，只要有可能，應(yīng)停用當(dāng)前所用抗菌藥物，使腸道重新建立具有競爭力的正常菌群，病因治療應(yīng)選用針對艱難梭菌有效的藥物[10-11]。目前的治療方式主要是口服甲硝唑和萬古霉素。在2010年美國醫(yī)院流行病學(xué)會和感染性疾病學(xué)會(SHEA/IDSA)制訂的《艱難梭菌感染治療指南》[12]中提出，對輕、中度的艱難梭菌感染，可口服甲硝唑1次500 mg，1日3次，療程10～14 d；對重癥艱難梭菌感染建議用萬古霉素，1次125 mg，1日4次，療程10～14 d。如出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可聯(lián)合甲硝唑和萬古霉素或沖擊療法，必要時(shí)選擇靜脈給藥。一些新型抗菌藥物如非達(dá)米星、雷莫拉寧等可作為二線用藥[13]。除了病因治療外，糞便移植和益生菌已被證實(shí)可改善AAD患者的腸道菌群失調(diào)[14-16]。該患者采用的是靜脈滴注甲硝唑，提示必要時(shí)靜脈給藥也是可行的治療方案。

綜上所述，在臨床上，當(dāng)AAD高度可疑時(shí)，應(yīng)在第一時(shí)間內(nèi)調(diào)整藥物治療方案，這樣可提高醫(yī)療質(zhì)量和患者的生活質(zhì)量。該案例也提示了合理、規(guī)范、不濫用抗菌藥物的重要價(jià)值，不恰當(dāng)?shù)剡^度使用抗菌藥物是在危害生命健康。

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(收稿日期：2015-06-18)

中圖分類號R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號1672-2124(2016)02-0248-03

#通信作者：主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：94032082@qq.com

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：lyju15@163.com