北大醫(yī)療魯中醫(yī)院干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析

李　云(北大醫(yī)療魯中醫(yī)院藥劑科，山東 淄博　255434)

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北大醫(yī)療魯中醫(yī)院干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析

李云*(北大醫(yī)療魯中醫(yī)院藥劑科，山東 淄博255434)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.033

摘要目的：分析干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的效果。方法：采用回顧性調(diào)查方法，隨機(jī)抽取2013年198例(干預(yù)前)及 2014年205例(干預(yù)后)骨科Ⅰ類切口手術(shù)病歷，對(duì)干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：經(jīng)臨床藥師干預(yù)后，骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防使用率、藥物選擇、聯(lián)合用藥、用藥時(shí)機(jī)與療程等方面較干預(yù)前均有明顯改善。預(yù)防使用率由干預(yù)前的100.00%(198/198)下降到38.05%(78/205)；干預(yù)前組患者術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時(shí)給藥率為16.16%(32/198)，干預(yù)后組提高至94.87%(74/78)；術(shù)后24 h內(nèi)停藥者由2.53%(5/198)增加至78.21%(61/78)，用藥療程>72 h者由84.34%(167/198)下降到5.13%(4/78)。干預(yù)后，聯(lián)合用藥使用率為0。結(jié)論：經(jīng)過(guò)臨床藥師干預(yù)抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)象得到了很大改善，但在預(yù)防使用率、使用療程等方面仍需要繼續(xù)改進(jìn)。

關(guān)鍵詞抗菌藥物； Ⅰ類切口； 圍術(shù)期； 臨床藥師

Analysis on Application of Antibiotics in ClassⅠIncision of PKU Care Luzhong Hospital Orthopedic Surgery during Perioperative Period

LI Yun(Dept.of Pharmacy, PKU Care Luzhong Hospital, Shandong Zibo 255434, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To analyze the application effects of antibiotics in classⅠincision of orthopedic surgery during perioperative period before and after intervention. METHODS: Retrospective investigation method was adopted, the medical records of 198 cases in 2013 (before intervention) and 205 cases in 2014 (after intervention) with orthopedic surgery were selected randomly to evaluate the rationality. RESULTS: After intervention of clinical pharmacists, the application of perioperative prophylactic antibiotics in orthopaedic surgery had been improved significantly in respect of the prophylactic utilization rate, drug selection, drug combination, administration time and treatment course, etc. The prophylactic utilization rate decreased from 100.00%(198/198)to 38.05%(78/205). The administration rate before intervention and surgery of 0.5～2 h or anesthesia was 16.16%(32/198), the intervention group increased to 94.87%(74/78); drug withdrawal within 24 h increased from 2.53%(5/198) to 78.21%(61/78). Treatment course over 72 h decreased from 84.34%(167/198) to 5.13%(4/78). After intervention, the drug combination rate was 0. CONCLUSIONS: The irrational application of antibiotics has been significantly ameliorated by the special rectification of clinical pharmacists, yet the preventive usage and treatment course still need to be improved.

KEYWORDSAntibiotics; ClassⅠincision; Perioperative; Clinical pharmacists

原衛(wèi)生部2011年6月起要求開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，抗菌藥物合理使用已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要組成部分。圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物可以預(yù)防內(nèi)源性感染的發(fā)生。在骨科圍術(shù)期的治療中，抗菌藥物的合理應(yīng)用既可以起到防治效果，又可以增加手術(shù)安全性、提高治愈率[1]。但臨床藥師在日常工作中發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物也存在著諸多不合理現(xiàn)象，故本調(diào)查以抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)為契機(jī)，通過(guò)與相關(guān)職能部門聯(lián)合，對(duì)不合理用藥進(jìn)行考核和懲罰，并對(duì)2013年和2014年骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

隨機(jī)抽取北大醫(yī)療魯中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)2013年(198例)和2014年(205例)骨科Ⅰ類切口手術(shù)病歷，其中2013年的骨科用藥并未嚴(yán)格參照原衛(wèi)生部制定的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，視為干預(yù)前組；2014年臨床藥師對(duì)圍術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行了合理化干預(yù)，視為干預(yù)后組。干預(yù)前組患者中，男性105例，女性93例；平均年齡(48.19±13.01)歲。干預(yù)后組患者中，男性109例，女性96例；平均年齡為(51.22±12.57)歲。2組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)文件《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(以下簡(jiǎn)稱38號(hào)文件)和衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(以下簡(jiǎn)稱56號(hào)文件)，制定具體評(píng)價(jià)指標(biāo)。設(shè)計(jì)預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查表，判斷抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用是否合理。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本調(diào)查中數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)與用藥療程比較

2組患者均為靜脈給藥，干預(yù)前組198例患者全部預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防使用率為100.00%；干預(yù)后組患者預(yù)防應(yīng)用藥物78例，預(yù)防使用率為38.05%，患者抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)與用藥療程情況見表1。

表1　2組患者抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)與用藥療程比較(例)

2.22組患者抗菌藥物預(yù)防使用種類情況比較

干預(yù)前組患者使用品種主要以第3代頭孢菌素為主，其次為單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(以下簡(jiǎn)稱單環(huán)類)，再次為青霉素/酶抑制劑。干預(yù)后組患者選作預(yù)防用藥的主要為第1、2代頭孢菌素類，見表2。

表2　2組患者抗菌藥物預(yù)防使用種類情況比較

2.3干預(yù)前組患者抗菌藥物聯(lián)合使用情況

干預(yù)前組40例(20.20%)患者存在聯(lián)合用使用抗菌藥物，其中1例為三聯(lián)用藥，其余39例為二聯(lián)用藥，干預(yù)后聯(lián)合用藥為0，見表3。

表3　干預(yù)前抗菌藥物聯(lián)合使用情況

3討論

3.1干預(yù)措施

我院將抗菌藥物管理辦公室設(shè)在藥劑科，由臨床藥師具體負(fù)責(zé)。制定抗菌藥物分級(jí)管理，規(guī)定特殊級(jí)抗菌藥物必須經(jīng)臨床提出申請(qǐng)后再由臨床藥師會(huì)診，方可配置。定期對(duì)出院的手術(shù)病歷進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，將匯總結(jié)果反饋臨床，首次出現(xiàn)不合理現(xiàn)象時(shí)，督促相關(guān)科室及醫(yī)囑醫(yī)師進(jìn)行整改，并提出警告；再次出現(xiàn)不合理結(jié)果、存在濫用抗菌藥物時(shí)，與科室業(yè)績(jī)考核掛鉤進(jìn)行處罰。采用多手段聯(lián)合公示，將匯總結(jié)果在院內(nèi)公告欄、院內(nèi)網(wǎng)站和院報(bào)上公布點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理用藥情況。利用行政干預(yù)的手段促進(jìn)抗菌藥物使用的合理性。

但臨床藥師也發(fā)現(xiàn)，僅僅通過(guò)考核、處罰的手段并不能從根本上解決不合理用藥的問題，真正的原因還是來(lái)源于臨床醫(yī)師本身不良的用藥習(xí)慣和藥學(xué)知識(shí)的不足。有研究結(jié)果表明，改變臨床醫(yī)師處方行為，真正有成效的是面對(duì)特定醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的教學(xué)和培訓(xùn)[2-3]。本調(diào)查中筆者發(fā)現(xiàn)，有部分臨床醫(yī)師對(duì)于Ⅰ類切口該選擇何種藥物仍不清楚，更有少數(shù)醫(yī)師認(rèn)為青霉素過(guò)敏者可以繼續(xù)選擇頭孢菌素類；如果一種頭孢菌素過(guò)敏，可以繼續(xù)選擇其他類或者更高級(jí)別的頭孢菌素類抗菌藥物；青霉素和頭孢類均過(guò)敏時(shí)，考慮氟喹諾酮類或氨基糖苷類。這些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)使得醫(yī)師選擇藥物不適宜，容易造成細(xì)菌耐藥、濫用抗菌藥物，從而加重患者負(fù)擔(dān)。因此，臨床藥師針對(duì)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師的情況，以藥學(xué)培訓(xùn)或邀請(qǐng)專家講座的方式，宣講原衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物相關(guān)文件、規(guī)章制度等，并進(jìn)行考核；同時(shí)利用宣傳冊(cè)或《藥訊》刊登抗菌藥物最新進(jìn)展，宣傳合理用藥知識(shí)。

3.2干預(yù)后不合理用藥現(xiàn)象明顯改善

38號(hào)文件和56號(hào)文件中明確指出Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物。只有當(dāng)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，異物植入手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)等，高危人群(如高齡≥65歲、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等)可以考慮使用抗菌藥物作為預(yù)防用藥。經(jīng)過(guò)臨床藥師與臨床醫(yī)師的溝通和藥學(xué)知識(shí)的宣講，我院諸如取內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，腫塊切除的手術(shù)已不再使用抗菌藥物，

3.2.1預(yù)防給藥時(shí)機(jī)：干預(yù)后患者預(yù)防使用率由干預(yù)前的100.00%下降到38.05%。干預(yù)后，術(shù)前未用而術(shù)后給藥、用藥療程過(guò)長(zhǎng)等不合理現(xiàn)象得到了改善；術(shù)前未用術(shù)后使用，由干預(yù)前的78.79%(156/198)下降到3.85%(3/78)，術(shù)后用藥超過(guò)72 h的由干預(yù)前的84.34%(167/198)下降到5.13%(4/78)。

預(yù)防性抗菌藥物主要通過(guò)抑制細(xì)菌繁衍發(fā)揮預(yù)防性用藥的作用[4]。藥物的選擇視預(yù)防目的而定，為預(yù)防術(shù)后切口感染。用藥時(shí)機(jī)的選擇極為關(guān)鍵，其重要性超過(guò)藥物選擇[5-6]，術(shù)前 0.5～2 h給藥或麻醉開始時(shí)給藥，效果最好，這樣可使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度[7]。經(jīng)過(guò)干預(yù)后，手術(shù)前0.5～2 h給藥由32例(16.16%)提高到74例(94.87%)。24 h內(nèi)停藥者也大幅度提高，由干預(yù)前的5例(2.53%)增加到61例(78.21%)。

3.2.2圍術(shù)期的藥物選擇：有文獻(xiàn)報(bào)道，骨科清潔手術(shù)無(wú)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[8]。骨科手術(shù)可能的感染病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)[9-10]。因此,作為預(yù)防用藥應(yīng)選用針對(duì)葡萄球菌有效且在骨關(guān)節(jié)中濃度足夠高的藥物，如第1、2代頭孢菌素(頭孢唑林、頭孢硫脒、頭孢呋辛等)[11-12]。故而藥物種類由干預(yù)前使用率前3位的第3代頭孢菌素、單環(huán)類藥物、青霉素/酶抑制劑，經(jīng)過(guò)干預(yù)后趨于合理，主要選擇第1、2代頭孢菌素。由于第3代頭孢、氨曲南主要作用于革蘭陰性菌，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用反而不如第1代頭孢，作為預(yù)防骨科手術(shù)感染用藥視為不合理[11]。本調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前有使用氟喹諾酮類作為骨科Ⅰ類切口預(yù)防用藥的情況。38號(hào)文件中明確指出，除泌尿系手術(shù)外，不宜選用該藥作為預(yù)防用藥。臨床藥師加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)圍術(shù)期用藥的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)防止術(shù)后感染，重在加強(qiáng)無(wú)菌操作，強(qiáng)化無(wú)菌觀念，而不應(yīng)該過(guò)分盲目地依賴抗菌藥物、盲目延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間[13]干預(yù)后，此類發(fā)生率為0，達(dá)到了干預(yù)效果。

3.2.3聯(lián)合用藥：骨科清潔手術(shù)無(wú)需聯(lián)合用藥。一般情況下不應(yīng)因預(yù)防目的而聯(lián)合使用抗菌藥物，不合理的聯(lián)用，不僅不能增加療效，反而會(huì)增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì)，用藥種類越多不良反應(yīng)發(fā)生率越高[14]。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)前有1例三聯(lián)用藥(阿莫西林+頭孢呋辛+左氧氟沙星)，青霉素類與頭孢菌素類同屬于β-內(nèi)酰胺類，兩者的作用機(jī)理相似，聯(lián)用不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也增加了不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前患者的預(yù)防用藥隨意變換藥物種類，如患者術(shù)前予頭孢他啶預(yù)防使用，術(shù)后無(wú)任何指征改換為頭孢哌酮聯(lián)合莫西沙星繼續(xù)用藥5 d。無(wú)指征的頻繁更換抗菌藥物，容易增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的可能，甚至導(dǎo)致二重感染[14]。經(jīng)過(guò)干預(yù)后，聯(lián)合用藥使用率為0，達(dá)到了預(yù)防用藥的原則。

3.2.4給藥頻次：β-內(nèi)酰胺類的給藥頻次，在干預(yù)前也是常見的不合理給藥現(xiàn)象。例如頭孢呋辛3.0 g，靜脈滴注、1日1次(而說(shuō)明書中為成年人1日0.75～1.5 g，每8 h用藥1次)。此類現(xiàn)象的發(fā)生與護(hù)士的執(zhí)行和患者的依從性均有關(guān)系。雖然在臨床上常見，并成為習(xí)慣，但是β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為時(shí)間依賴性藥物，有效藥物濃度持續(xù)的時(shí)間對(duì)其殺菌效果具有決定性作用，利用增加給藥劑量減少給藥次數(shù)是不能達(dá)到治療效果的。經(jīng)過(guò)干預(yù)后，此類不合理現(xiàn)象得到改善。

綜上所述，臨床藥師參與骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的干預(yù)，可以結(jié)合藥物在組織中的濃度、代謝規(guī)律幫助醫(yī)師選用抗菌藥物[15]，減少藥物不良反應(yīng)，杜絕藥源性疾病的發(fā)生;有效遏制抗菌藥物的濫用，減少患者醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。但是也應(yīng)該看到，干預(yù)后，我院抗菌藥物的應(yīng)用情況仍不符合2011年專項(xiàng)整治活動(dòng)方案規(guī)定的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥比例<30.00%的要求，依然存在術(shù)前未用術(shù)后使用、選擇第3代頭孢或單環(huán)類藥物作為預(yù)防用藥的情況。藥學(xué)干預(yù)僅是促進(jìn)合理用藥的其中一種手段，還需要醫(yī)院規(guī)章制度的完善、職能部門考核懲處的支持，更需要臨床醫(yī)師從根本上做到到合理用藥，才能真正做到圍術(shù)期預(yù)防用藥的安全、有效、合理。

參考文獻(xiàn)

[1]黃小瑜，丁小科，易燕桃，等. 骨科圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況與分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22(7)：163-166.

[2]周俠，徐欣昌，陳永霞，等．抗菌藥物合理使用的藥學(xué)干預(yù)方法探討[J].臨床合理用藥，2011，4(10)：74-76．

[3]朱會(huì)英，曹洪濤，韓麗萍，等．綜合性醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析與管理對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(2)：152-155．

[4]沈亞萍.加強(qiáng)骨科住院病人圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2015，23(13)：88-89.

[5]張葉芳，王小玲，張秀珍，等.骨科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用對(duì)比研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36(10)：1973-1974.

[6]馬維娜，曾平，姜婧，等.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(9)：1346-1348.

[7]謝揚(yáng)，楊揚(yáng)震，黃永豪. 骨科無(wú)菌手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物防治感染的效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(7)：799-800.

[8]Bratzler DW，Dellin ger EP，Olsen KM，et al.Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surger [J].Am J Health-Syst Pharm，2013，70(3)：195-283.

[9]孫毅東，張美容，張勁新，等. 2013 年某中醫(yī)院骨科病區(qū)抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥性分析[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2005，12(5)：7-11.

[10]戴濱，房德敏，呂鵬，等.106例骨科醫(yī)院感染患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(3)：383-384.

[11]周亮，馬建麗，王明媚，等.140例骨科清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8(2):109-111.

[12]孫善華，倪國(guó)珍，胡忠秀，等.骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期使用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(11)：2315-2316.

[13]董一曼，吳國(guó)翠，吳華，等.濱湖醫(yī)院骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的干預(yù)效果[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，15(2)：196-198.

[14]王萍，周鳴，虞欣然.骨科患者圍手術(shù)期抗菌藥合理應(yīng)用調(diào)查分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2011，20(12)：646-650.

[15]黃明霞，張曉鹿.臨床藥師干預(yù)骨科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的效果分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34(10)：1055-1058.

[16]林永棠，楊陽(yáng)，張叢梅，等.758 例骨科手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13(2)：149-152.

(收稿日期：2015-07-24)

中圖分類號(hào)R978.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)02-0237-03

*主管藥師。研究方向：合理用藥。E-mail:slyjkly@163.com