外科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的情況調查以及合理性分析

史志學(江蘇省沛縣人民醫院藥劑科，江蘇 徐州　221600)

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外科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的情況調查以及合理性分析

史志學*(江蘇省沛縣人民醫院藥劑科，江蘇 徐州221600)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.031

摘要目的：調查江蘇省沛縣人民醫院(以下簡稱“我院”)500例外科Ⅰ類切口手術患者在圍術期抗菌藥物的預防性應用情況，并作出合理性分析。方法：從我院2014年3 567例病例中隨機抽取500例Ⅰ類切口手術患者作為研究對象，對其在圍術期應用抗菌藥物情況進行了回顧性分析。結果：500例Ⅰ類切口手術患者中，有360例在圍術期預防性應用抗菌藥物，預防應用率為72.00%；預防用抗菌藥物以頭孢西丁鈉為主，共121例(占26.30%)；其次為頭孢替安115例(占25.00%)；聯合用藥162例(占45.00%)；預防用藥時機不適宜者361例(占78.47%)；預防用藥時間超過48 h者427例(占92.82%)。結論：Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥物不合理現象依然存在，我院必須加強抗菌藥物臨床應用的管理，促進抗菌藥物臨床的合理應用。

關鍵詞Ⅰ類切口手術； 圍術期； 抗菌藥物； 合理性

Investigation and Rationality Analysis on the Perioperative Application of Prophylactic Antibiotics for Surgical Class Ⅰ Incision

SHI Zhixue(Dept.of Pharmacy,People’s Hospital of Jiangsu Pei County, Jiangsu Xuzhou 221600, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the perioperative application of prophylactic antibiotics for 500 patients with surgical classⅠincision in People’s Hospital of Jiangsu Pei County(hereinafter referred to as “our hospital”), and the application rationality was analyzed. METHODS: 500 patients with surgical class I incision were selected as the research objects from 3 567 cases of 2014 in our hospital, and retrospective analysis was conducted on the perioperative application of prophylactic antibiotics. RESULTS: Of the 500 cases, there were 360 cases with perioperative application of prophylactic antibiotics, the rate was 72.00%. Meanwhile, cefoxitin sodium took the lead, totally 121 cases (26.30%); followed by cefotiam, totally 115 cases(25.00%), and drug combination were 208 cases(45.00%).The administration time in 361 cases was not rational(78.47%). The medication time in 472 patients was more than 48 h(92.82%). CONCLUSIONS: There are still some irrational phenomenon in the perioperative application of prophylactic antibiotics for surgical classⅠincision, it is necessary to strengthen the management in clinical application of antibiotics, so as to promote the rational use of antibiotics in clinic.

KEYWORDSClassⅠincision; Perioperative period; Antibiotics; Rationality

服用或注射抗菌藥物可有效降低手術后患者發生細菌性感染的發生率。大量的臨床經驗以及研究結果表明，在圍術期合理預防應用抗菌類藥物能夠明顯減少術后的感染情況[1]。2011—2013年，衛計委在全國各個地區開始實行《抗菌藥物臨床應用專項整治活動》[2]。為了驗證整治效果，看是否出現“反彈”現象，江蘇省沛縣人民醫院(以下簡稱“我院”)回顧性分析500例外科Ⅰ類切口手術患者抗菌類藥物預防使用情況，以期為進一步加強抗菌藥物預防使用規范化管理提供一定的理論依據。

1資料與方法

1.1資料來源

從醫院信息系統調取我院2014年1—12月出院患者中的外科Ⅰ類切口手術病案例3 567例，包括患者的姓名、年齡、住院號、入院時間、出院時間、出院科別、主要診斷疾病編碼(ICD)、主要診斷描述、手術名稱等基本情況，采用SPSS軟件隨機抽取其中500例患者，然后從醫院信息系統導出數據，包括姓名、醫囑時間、抗菌藥品種類、用法和用量、用藥時間、住院時間、手術時間等。對患者抗菌藥物預防使用率、選藥品種、抗菌藥的用藥頻度(defined daily dose system,DDDs)、抗菌藥物使用強度(antibiotics use density，AUD)、用藥時機以及聯合用藥等方面進行用藥合理性的評價。

1.2方法

依照《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[3]、原衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》、中華醫學會《圍術期預防應用抗菌藥物指南》《外科手術部位感染預防和控制技術指南(試行)》和《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動通知》等指導內容，評判Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的合理性。

采用世界衛生組織(WHO)推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)方法。未在WHO中錄入DDD值的抗菌藥物，參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》《新編藥物學》和《國家處方集》及其藥品說明書制定。同時利用Excel統計出用藥品種、用藥總量、住院時間等。

2結果

2.1患者一般情況

從3 567例Ⅰ類切口手術中隨機抽取500例患者，其中男性288例，女性212例；年齡最小2歲，最大91歲，平均年齡45歲，老年患者(年齡>60歲)的162位。患者主要分布的科室為骨二科(104例)，眼科(75例)，骨一科(69例),心胸和泌尿外科(66例)，普外科(60例)，腫瘤外科(48例)，神經外科(34例)，其余科室(44例)。

2.2總預防應用率

500例Ⅰ類切口手術患者中，預防性使用抗菌藥物360例，占總數的72.00%，未使用抗菌藥物的僅40例。

2.3預防性使用抗菌藥物的主要品種和使用頻率及用藥強度

500例Ⅰ類切口手術中，圍術期預防用抗菌藥物共28個品種，使用頻率最高的為第2代頭孢菌素，包括頭孢西丁(121例)、頭孢替安(115例)和頭孢呋辛(67例)，共計303例，占65.90%。使用第1代頭孢菌素頭孢唑啉(20例)，使用第4代頭孢菌素的有3例，使用青霉素類哌拉西林/青霉素的有147例，占32.00%。使用頻率前10位的抗菌藥物的常見品種見表1。

新型職業農民培養的蘇南模式是在江蘇經濟發達地區全面推動城鄉一體化的背景下，針對農村勞動力結構性變化引起的“誰來種地”現實問題，基于職業生涯選擇、產業體系轉型和生產技能提升的多重需求，將新型職業農民培養與高職院校教學改革相融合，確定了本土化來源的青年學生、現有農業經營主體、傳統農民三類培養對象，采用三線耦合的培育路徑培養青年職業農民、新型農業經營主體、新型農業生產者，定向培養本土化新型職業農民，形成“校地聯動、教產銜接、開放共享、終身學習”的人才培養新模式，將職業養成、職業提升和終身學習有機耦合，實現精準培育和開放培養，從而解決誰來種地和如何種好地的問題(圖2)。

表1　常用的抗菌藥物的品種以及用藥情況

注：藥物品種含同一品種不同劑型、不同規格

Note：pharmaceutical products contain the same varieties of different dosage forms and different specifications

2.4DDDs及AUD排在前10位的抗菌藥物品種類型

WHO藥物統計方法合作中心提供了本調查中的DDD值,由于該中心所使用的編碼通常是不變的，因此DDD不會因為時間、藥品消耗成本以及DDDs的改變而改變。DDD不受藥物價格以及配方影響的評價指標，可以利用DDDs分析評價藥物在臨床的地位，DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD值。DDDs越大則表明了患者選擇該藥品的的可能性越大。DDD值排名前10位的抗菌藥物的DDDs情況見表2。

表2　DDDs及AUD排在前10位的抗菌藥物品種類型

注：總住院時間為6 388 d

Note：the total days of be in hospital are 6 388

2.5抗菌藥物聯合應用情況

500例Ⅰ類切口手術患者中，抗菌藥物應用為360例，聯合用藥為162例，占用藥量的45.00%，無聯合用藥的有198例。二聯用藥有122例，三聯用藥情況為40例。其余情況合計7例。我院不同科室抗菌藥物聯合用藥情況分布見表3。

2.6圍術期抗菌藥物給藥時機

抗菌藥物首次用藥時機在術前0.5～2 h的患者為99例，術后用藥430例，24 h內停藥的僅有3例，48 h內停藥的有30例。各科室術前術后使用抗菌藥物時機見表4～5。

表3　我院不同科室抗菌藥物聯合用藥情況

表4　我院各科室Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物術前用藥時機

表5　我院各科室Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物術后用藥時機

3討論

3.1抗菌藥物預防使用比例過高

在本調查中的500例患者中，預防性使用了抗菌藥物共有360例，使用率為72.00%，高于原衛生部規定的10.00%[4]。我院過多的使用預防性使用抗菌藥物情況較為明顯，并在使用過程中沒有明確抗菌藥物預防用藥的指征。而我院抽取的500例患者中，甲狀腺、乳腺及疝氣手術患者65例，有56例使用了抗菌藥物，使用率達86.15%，而《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》《我院1283例外科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用分析》[5]等要求以上手術原則上不需要預防性應用抗菌藥物。也有研究認為，普通外科Ⅰ類切口手術患者在圍術期如果未預防性應用抗菌藥物，手術部位發生感染的幾率也不會增加[6]。

3.2抗菌藥物的用法和用量

Ⅰ類切口手術部位感染通常為表皮以及金黃色葡萄球菌等革蘭陽性球菌所致，因此預防感染通常最先考慮第1、2代頭孢菌素；而使用氟喹諾酮類抗菌藥物會出現一系列的不良反應，并且由于其具有高耐藥率，因此有必要規范其在圍術期的預防性使用[7]。從表1～2可知，抗菌藥物應用頻次最多的是頭孢西丁和頭孢替安。而用藥劑量最多的是頭孢呋辛和頭孢西丁。此外，用藥頻次也存在不合理，如頭孢唑啉或頭孢呋辛1日1次等。克林霉素是一種常用的細菌抑制劑，當達到一定濃度后可以將敏感菌殺死，但是克林霉素能夠阻斷神經肌肉，從而導致吸入性麻醉藥的神經肌肉阻斷現象加強，使骨骼肌發生不同程度的軟弱，甚至導致呼吸障礙或著呼吸暫停現象出現[8],所以其通常作為二線用藥。青霉素類藥在血漿中的半衰期很短，抗菌譜范圍較窄，并且容易出現過敏現象，所以預防性抗菌用藥應避免使用青霉素[9]。可是從表1～2也可看出，我院克林霉素、哌拉西林唑巴坦和青霉素類用藥均有應用。

本調查中可以看出，我院抗菌藥物較為嚴重的不合理應用主要表現在預防應用的適應證、藥物選擇以及用法和用量不合理，其他不合理現象的情況有：(1)術前術后換藥無指征，如顱內血腫清除術，術前使用頭孢西丁鈉，術后無依據換用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉[10]；(2)手術后未指征增加使用量，比如術前使用2 g頭孢替安進行預防，而在手術后無指征將用量增加為3 g[11]。

3.3給藥時機與用藥療程

Ⅰ類切口手術如需預防用藥者其最佳用藥時間應在術前30 min～2 h內，或者在麻醉開始時給藥，總的預防時間≤24 h，個別情況可延長至48 h。手術時間≤2 h術前用藥一次即可。有研究結果證明，術后給藥多次并不能使術后感染率降低[12]。

從表4～5可知，在0.5～2 h使用抗菌藥物的有99例，占術前用藥比例的25.70%，術后用藥合理率太低，僅為13.7%。骨二科、眼科、骨一科、胸泌尿、普外科、腫瘤外科、神經外科等術前不合理時機用藥的比例分別為75.00%、54.70%、67.00%、53.00%、49.00%、48.00%、76.40%。術后用藥療程過長的比例分別為51.00%、48.00%、47.70%、21.00%、35.80%、13.00%、76.50%。

綜上所述，我院雖然在2011—2013年間進行了Ⅰ類切口手術部位抗菌藥物的整治，但是隨著時間的流逝，整治力度地降低，我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物的預防應用多種問題出現“反彈”現象，主要表現在藥物選擇不當且單次用藥劑量偏大，種類多，用藥時機不適宜，術前用藥和術后用藥時間過長等。另外，由于我院以及臨床科室對相應手術未制定出統一明確的預防應用抗菌藥物規章制度，因此有很多醫師在治療過程中隨意發揮，盲目地制定藥物使用方案[13]。另外，我院雖然制定了《抗菌藥物臨床應用指導原則》的實施辦法，但是并未進行有力的監督檢查，也未采取嚴格的管理措施，從而導致其根本不能得到有效地落實和使用。

如何進一步改進Ⅰ類切口手術抗菌藥物的應用，僅僅通過持續開展專項整治活動是很難達到要求的，需要其他方式“多管齊下”，如進行信息化管理是醫院抗菌藥物管理目前的主要手段以及未來的發展方向，采用信息化系統手段能對抗菌藥物進行實時的管理和控制，并且可以有效的提高抗菌藥物管理質量和效率。我院應該將所有的細菌培養情況及其藥敏試驗結果進行分類的整理與分析，建立相關的數據庫。臨床醫師可以通過專門的工作站界面，輸入患者姓名、年齡、性別、選擇合適的時間段，并輸入送檢的科室、感染發生的部位以及樣本類型等建立完善的患者檔案[14]。如果僅僅是使用非限制使用級抗菌藥物，由住院醫師直接開具醫囑即可；對于限制使用級抗菌藥物的使用，在非限制使用級抗菌藥物使用的基礎之上，必須有主診醫師進行電子審批流程，若一個條件不滿足藥房應該拒絕發藥；對于特殊使用級抗菌藥物的使用，用在限制使用級抗菌藥物使用條件的基礎之上，再由科主任通過電子審批才能發藥。

綜上所述，抗菌藥物必須要嚴格堅持掌控，只有這樣才能不斷地改進和完善抗菌藥物的控制機制，確保臨床抗菌藥物的規范使用情況。同時還要加大對醫師抗菌藥物知識的培訓，制定不合理使用抗菌藥物的處罰制度并嚴格執行，盡可能的保證抗菌藥物的合理應用。

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(收稿日期：2015-07-08)

中圖分類號R978.1

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)02-0231-04

*副主任藥師。研究方向：藥事管理，醫院藥學。E-mail:pxshizhixue@163.com