支氣管鏡在氣管支氣管結核診斷中的臨床價值

孫瑞琳　金發光　謝永宏　尹小青

710038 西安，第四軍醫大學唐都醫院呼吸與危重癥醫學科1、信息科2

李王平1　潘　蕾1　姜　華1

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·論著·

支氣管鏡在氣管支氣管結核診斷中的臨床價值

孫瑞琳1金發光1謝永宏1尹小青2

710038 西安，第四軍醫大學唐都醫院呼吸與危重癥醫學科1、信息科2

李王平1潘蕾1姜華1

【摘要】目的探討支氣管鏡檢查在氣管支氣管結核診斷中的臨床應用價值，以用于氣管支氣管結核早期診治。方法收集唐都醫院呼吸內科2013年11月1日至2015年10月31日診斷的氣管支氣管結核212例住院患者臨床資料，分析支氣管鏡檢查結果及臨床特點。結果212例患者中，經電子支氣管鏡檢查確診為氣管、支氣管結核患者，其中痰菌陽性患者151例(71.2%)，合并肺結核者195例，合并其他肺外結核者17例，具有結核中毒癥狀者182例，支氣管鏡下潰瘍壞死型最多(29.7%)。由于氣管支氣管結核臨床表現不特異，臨床誤診率高，本組212例患者中，誤診率高達25.9%，誤診時間最長為8個月，臨床危害大。結論支氣管鏡檢查在氣管支氣管結核診斷中具有重要的臨床價值。

【關鍵詞】支氣管鏡；氣管支氣管結核；價值，診斷

氣管支氣管結核(tracheobronchial tuberculosis, TBTB)是指發生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病，以往多稱之為支氣管內膜結核(endobronchial tuberculosis, EBTB)，屬于下呼吸道結核，是結核病的特殊臨床類型，近幾年來發病率有明顯增多趨勢，有報道顯示活動性肺結核中大約有54.3%合并支氣管結核[1]。氣管支氣管結核[2]如果不能及時診治，常導致支氣管狹窄，肺不張，阻塞性肺炎，支氣管擴張等并發癥，使得結核遷延不愈，需要支氣管鏡下介入治療，重者可能需要切除病肺，導致患者肺功能嚴重受損，因此氣管支氣管結核診治已成為一個不可忽視的問題，本研究通過回顧性調查我科2013年11月1日至2015年10月31日診斷的氣管支氣管結核診斷病例的臨床特點，探討支氣管鏡檢在氣管支氣管結核診斷中的臨床價值。

資料與方法

一、一般資料

2013年11月1日至2015年10月31日就診于唐都醫院呼吸內科，經電子支氣管鏡檢查確診為氣管支氣管結核病例，共計212例，其中男性89例，女性123例。病程最短15 d，最長28個月，年齡10～83歲，平均41.7歲; 其中35歲以下90例，占42.5%，35～59歲57例，占26.9%，60歲以上65例，占30.7%; 合并糖尿病9例，合并腫瘤3例，合并慢性阻塞性肺疾病8例，合并矽肺9例。既往有結核病史17例，有家族結核病史及密切接觸史15例。

二、研究方法

凡臨床具有咳嗽咳痰，痰中帶血，發熱等癥狀之一，且持續大于2周者，伴或不伴胸部CT點灶狀，斑片狀高密度陰影者，排除心肺功能重度低下，呼吸衰竭及其他原因不能耐受支氣管鏡檢查者，常規禁飲食6~8 h，術前30 min肌注阿托品0.5 mg，術前10 min丁卡因局部麻醉，并2%利多卡因霧化吸入，采用OlympusBF0240 或 BF260電子支氣管鏡檢查，鏡下出現發現氣管、支氣管黏膜充血，水腫，結節，息肉樣新生物，纖維瘢痕形成，伴或不伴氣管支氣管狹窄，常規吸痰，生理鹽水灌洗取肺泡灌洗液，刷檢送涂片抗酸染色，并于病灶處多點鉗夾活檢送病理，病理結果見類上皮細胞，朗格罕巨細胞，慢性肉芽腫性炎伴或不伴干酪樣壞死者納入研究。按照支氣管鏡下主要表現，參照中華結核和呼吸雜志編委會分型方法分為炎癥浸潤型，潰瘍壞死型，肉芽增殖型，瘢痕狹窄型，管壁軟化型，淋巴結瘺型，并記錄病變部位[3]。

三、統計學方法

數據采用SPSS13.0統計軟件分析，結果用絕對數和百分比表示。

結果

一、氣管支氣管結核的臨床特點

212例患者中，具有午后發熱，咳嗽咳痰，乏力納差，痰中帶血，消瘦等結核中毒癥狀3項以上大于2周者182例，具有不能緩解的進行性呼吸困難者72例。胸部CT肺部可見局部斑片點灶狀滲出影195例，伴有肺不張者79例，伴空洞者23例，支氣管管壁增厚或狹窄者35例，伴肺門縱隔淋巴腫大者48例，伴胸腔積液者14例，伴心包積液者17例，伴腹腔積液者2例，伴重度貧血者2例。曾誤診為支氣管炎者42例，支氣管哮喘者11例，支氣管肺癌者2例(其中1例曾行放射治療)，誤診時間最長者8月。

二、氣管支氣管結核在支氣管鏡下的表現特點

按照支氣管鏡下主要表現分為六型：炎癥浸潤型：氣管、支氣管黏膜充血水腫，局部黏膜見灰白色粟粒狀結節；潰瘍壞死型：病變區域在充血水腫，局部出現邊緣不整、深淺不一的潰瘍，糜爛，常伴干酪樣壞死物；肉芽增殖型：氣管、支氣管黏膜可見增生肉芽組織及壞死物及管腔部分阻塞；瘢痕狹窄型：氣管、支氣管黏膜組織纖維組織增生，瘢痕形成，支氣管管腔狹窄或閉塞；管壁軟化型：受累的氣管、支氣管因軟骨環破壞缺失或斷裂導致氣管、支氣管管腔軟化塌陷；淋巴結瘺型：縱隔或肺門淋巴結結核破潰入氣道形成支氣管淋巴結瘺，常見白色干酪樣壞死物破入支氣管管腔。臨床中各種類型常同時存在，常以鏡下形態病理主要特點區分。本組病例中，潰瘍壞死型為主者最多，共63例，約占29.7%，其次為炎癥浸潤型為主者，共52例，約占24.5%，其他依次為肉芽增殖型41例，占19.3%，纖維瘢痕型32例，占15.1%，管壁軟化型6例，占2.8%，淋巴結瘺型18例，占8.5%。

支氣管鏡下可見病變侵犯右肺上葉最多，占27.6%，其次為左肺上葉，占25.8%，侵犯氣管占3.0%，侵犯左側支氣管占6.0%，侵犯右側支氣管占6.3%，侵犯右肺中間段占7.2%，侵犯左肺舌葉占3.3%，侵犯左肺下葉占6.3%，侵犯右肺中葉9.0%，右肺下葉5.4%，侵犯中心氣道(氣管，左側支氣管、右側支氣管、右肺中間段)占22.5%，侵犯兩個位置以上患者占35.4%，見表1。

表1　212例氣管支氣管結核支氣管鏡檢查特點

討論

氣管支氣管結核多繼發于肺結核，少數由于支氣管淋巴結，縱隔淋巴結結核壓迫，浸潤臨近支氣管，甚至干酪樣壞死物質潰破累及支氣管所致，痰抗酸桿菌檢查是診斷結核病的金標準，痰菌陽性率高，提示結核活動，但痰菌陰性不能排除氣管支氣管結核。影像學檢查為結核病初診的重要依據，但診斷氣管支氣管結核誤診率及漏診率高[4]。

本組病例中，平均41.7歲，其中35歲以下占58.5%，60歲以上65例，占30.7%，合并糖尿病、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、矽肺等慢性病者占13.7%。既往有結核病史、家族結核病史及密切接觸史占15.1%。青少年為好發年齡，此外老年人發病率也較高。支氣管結核病變位置仍以雙上肺為多，且常侵犯大氣道，本組病例中，累及氣管，左側支氣管，右側支氣管，右肺中間段以上者占35.4%，氣管支氣管結核臨床表現不典型，有結核中毒癥狀者僅占85.8%，胸部CT肺部可見局部斑片點灶狀，斑片狀滲出，常伴有肺不張、空洞支氣管管壁增厚或狹窄、肺門縱隔淋巴腫大及胸腔積液、心包積液、腹腔積液、重度貧血等非特異表現，常誤診為支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌等，本組病例誤診率達25.9%，誤診時間最長者8個月。

結核作為結核桿菌引起的特異性炎癥，組織病理學表現為滲出、增生、變性三種病變常常同時存在，發現類上皮細胞、朗罕氏巨細胞、干酪樣壞死有助于結核病診斷，支氣管鏡下病理分六型，炎癥浸潤型，潰瘍壞死型，肉芽增殖型，瘢痕狹窄型，管壁軟化型，淋巴結瘺型，其中，炎癥浸潤型是結核的初始階段，潰瘍壞死型、淋巴結瘺型為進展階段，肉芽增殖型為炎癥損傷向修復期的過渡階段，纖維瘢痕型、管壁軟化型常為結核穩定、痊愈期，痰菌常為陰性，但常為結核后遺癥期，臨床上表現為氣管支氣管狹窄，閉塞，引起反復發作的阻塞性肺炎，引起不同程度肺功能的受損，嚴重影響患者生活質量[5]。同時，由于病變部位支氣管內膜組織的破壞及纖維增生，致使局部血藥濃度低，致使病菌清除困難，療效差，往往成為結核復發的根源[6]。近年來，隨著肺臟介入病學技術發展，很多學者建議抗結核治療中[7-9]，在全身抗結核治療基礎之上聯合局部冷凍、氬氣刀、電凝、激光、微波，高壓球囊擴張等治療手段，但由于支氣管鏡檢查仍非常規檢查手段，臨床誤診漏診率高，延誤了最佳治療。

流行病學角度看，痰菌陽性者占71.2%，為人群主要傳染源，危害大，支氣管結核患者痰菌陽性率高，傳染性強，治療周期顯著延長，因此需要早期診斷，早期聯合局部治療[10]。筆者建議，凡臨床診斷肺結核，尤其是痰菌陽性，久治不愈者，合并肺不張者，不明原因長期干咳，肺部聽診有局限性哮鳴音者，因此臨床上對可疑支氣管結核的患者，尤其是伴有刺激性干咳，影像學檢查無明顯結核病灶而痰菌陽性者，對原因不明的肺不張，阻塞型肺炎，對于病程較長的咳嗽，不明原因的呼吸困難，青少年患者，老年患者及免疫力低下的患者在診斷時均應積極行電子支氣管鏡檢查，早期診治氣管支氣管結核。

參考文獻

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2金發光. 重視支氣管鏡介入診治支氣管結核[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2011, 4(3): 167-168.

3中華結核和呼吸雜志編委會,氣管支氣管結核診斷和治療(試行)[S]. 中華結核和呼吸雜志, 2012, 35(8): 581-587.

5Sahin F, Y1d1z P.Characteristics of endobronchial tuberculosis patients with negative sputum acid-fast bacillus[J].J Thorac Dis, 2013, 5(6): 764-770.

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7El-Sharif A, Afifi S, El-Dahshan R, et al. Characterization of Mycobacterium tuberculosis isolated from cancer patients with suspected tuberculosis infection in Egypt:identification, prevalence, risk factors and resistance pattern[J]. Clin Microbiol Infect, 2012, 18(11): E438-445.

8李王平, 金發光, 傅恩清, 等. 改良高壓球囊擴張法對支氣管結核性瘢痕樣狹窄治療的作用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2015, 8(3)：288-292.

9劉偉, 傅恩清, 謝永宏, 等. 氣管鏡介入治療支氣管內膜結核方法的探討[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2011, 4(3): 183-186.

10Kashyap S, Solanki A. Challenges in Endobronchial Tuberculosis: From Diagnosis to Management[J]. Pulm Med, 2014, 2014:594806.doi: 10.1155/2014/594806.

(本文編輯：王亞南)

孫瑞琳，金發光，謝永宏，等. 支氣管鏡在氣管支氣管結核診斷中的臨床價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 10-12.

Application of bronchoscope in the diagnosis of tracheobronchial tuberculosisSunRuilin1,JinFaguang1,XieYonghong1,YinXiaoqing2,LiWangping1,PanLei1,JiangHua1.1DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China;2InformationDepartment,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

【Abstract】ObjectiveTo discuss and study the application of bronchoscope in the diagnosis of tracheobronchial tuberculosis. MethodsA total of 212 lung tuberculosis patients in our hospital from November 1, 2013 to October 31, 2015 were selected as the experimental group, the clinical data were analyzed such as medical history, a physical exam, chest computed tomography, mycobacterial analysis of sputum samples, endoscopic types and patohistological confirmation. ResultsAmong the 212 patients, 58.0% of the patients were females. Sputum examination showed acid-fast bacilli in 151(71.2%)patients. The most common radiographic localization was in the upper lung lobes (63.5%) and so variable that we could not make a precise diagnosis. The most common endoscopic subtype determined by bronchoscopy were ulcer-necrosis subtype (29.7%). Tracheobronchial tuberculosis has no specific clinical feature and was easily misdiagnosed. ConclusionsClinical course of tracheobronchial tuberculosis is quite variable with frequent progression,while bronchiscopy has high clinical value in diagnosis of patients with tracheobronchial tuberculosis.

【Key words】Bronchoscope;Tracheobronchial tuberculosis;Diagnosis

(收稿日期：2015-12-22)

Corresponding author：Jin Faguang, Email: jinfag@fmmu.edu.cn

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：A

通訊作者：金發光，Email：jinfag9@fmmu.edu.cn

基金項目：國家公益性行業科研專項(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.003