糖尿病病人足底壓力峰值與糖尿病足底壓力性潰瘍發生的相關性研究

謝翠華，張　倩，符霞軍，蔣　婭，何飛英，羅祥蓉，方素真

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糖尿病病人足底壓力峰值與糖尿病足底壓力性潰瘍發生的相關性研究

謝翠華，張倩，符霞軍，蔣婭，何飛英，羅祥蓉，方素真

摘要：[目的]探討異常足底壓力峰值(PPP)分布的特點與糖尿病足底壓力性潰瘍發生的相關性，分析糖尿病足底壓力性潰瘍發生的風險因素，為預防糖尿病足提供依據。[方法]選取廣州市2013年5月—2014年9月在廣州市某三級甲等醫院就診的453例糖尿病病人，采用改進的神經殘疾評分(MNDS)評估病人是否合并周圍神經病變，根據發生糖尿病足壓力性潰瘍情況將病人分為3組，正常組(DC組)211例、神經病變組(DN組)165例、糖尿病壓力性潰瘍組(DU組)77例。采用比利時RS-SCAN公司生產的Footscan 1 m板進行足底壓力測定，結合足底壓力分析儀將足部分為足跟內側(HM)、足跟外側(HL)、足中部(MF)、第1趾(T1)、第2趾～第5趾(T2~T5)及第1跖骨～第5跖骨(M1～M5)共10個解剖區域。[結果]與DC組比較，DN組及DU組病人年齡、病程、吸煙、MNDS得分、餐后2 h血糖(2 h-PBG)、尿微量白蛋白/肌酐比值 (UALBU/Ucr)、血肌酐(Scr)及血尿素氮(BUN)比較差異有統計學意義(P<0.05)。DN組及DU組HM、HL、T1及M1~M4區域的PPP異常升高(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，病人發生糖尿病足底壓力性潰瘍的風險與病程、足部畸形、吸煙、合并周圍神經病變、2 h~PBG、T1、M2、M3的PPP有關(P<0.05)。[結論]合并神經病變或者患有潰瘍的糖尿病病人在前足及足跟均具有較高PPP，應給予針對性的干預。

關鍵詞：足底壓力峰值；糖尿病足潰瘍；糖尿病；影響因素

Study on correlation between peak plantar pressure and diabetic plantar pressure ulcer in diabetes mellitus

Xie Cuihua,Zhang Qian,Fu Xiajun,et al

(South Hospital of Southern Medical University,Guangdong 510515 China)

AbstractObjective:To probe into correlation between abnormal peak plantar pressure (PPP) and diabetic plantar pressure ulcer,to analyze the risk factors of diabetic plantar pressure ulcer,in order to provide the evidences for the prevention of diabetes foot.Methods:A total of 453 diabetic patients were selected in a third grade A hospital in Guangzhou from May 2013 to September 2014,they were evaluated on peripheral neuropathy by using Modified neurological disability core(MNDS) ,and the patients were divided into 3 groups,211 cases in normal group (group DC),165 cases in neuropathy group (group DN) and 77 cases in diabetic pressure ulcer group (group DU);foots plantar pressure was measured based on footscan1m board produced by Belgian RS-SCAN company combined with plantar pressure analyzer,and the foot included heel medial (HM),heel lateral (HL),foot middle (MF),the first toe (T1),second toe to the fifth toe (T2~T5) and the first metatarsal bone to the fifth metatarsal (M1to M5) a total of 10 anatomical regions.based .Results:There was statistically significant difference in age,course of disease,smoking,MNDs score,2 h postprandial blood glucose (2 h-PBG) ,urine micro albumin /urine creatinine (UALBU/Ucr )，blood creatinine (SCR) and blood urea nitrogen (BUN) in DC group and DU group compared with DN group (P<0.05).The PPP in HM,HL,T1and M1~M4was abnormally increased in DN and DU group.Logistic regression analysis showed that the risk of the occurred diabetes foot pressure ulcer in patients showed significant positive correlation with duration,foot deformity,smoking，peripheral neuropathy,2 h-PBG,PPP of T1,M2,M3(P<0.05).Conclusion: Diabetic patients with neuropathy or ulcers had higher PPP level in the forefoot and heel which should be given targeted intervention.

Key wordsplantar pressure peak;diabetic foot ulcer;diabetes mellitus;risk factor

糖尿病足是糖尿病病人的主要慢性并發癥之一，病人一旦發生足部潰瘍，不僅延長住院時間，還給社會及家庭帶來嚴重的經濟負擔，糖尿病足重在預防。目前，在糖尿病足檢查及治療中，足部生物力學評估是一項極其重要的因素。國外研究發現，足底壓力是預測病人是否發生足底潰瘍的重要指標[1]。因此，在臨床工作中，發現糖尿病足底壓力異常區域具有重要意義，根據客觀數據進一步探討足潰瘍發生相關危險因素，為病人制作減壓鞋墊、制定個性化護理提供指導。

1對象與方法

1.1研究對象2013年5月—2014年9月在廣州市某三級甲等醫院內分泌代謝科門診和住院的1型及2型糖尿病病人453例，根據是否合并周圍神經病變及發生糖尿病足壓力性潰瘍分為3組，單純糖尿病組(DC組)211例，即無神經病變、無糖尿病壓力性潰瘍，且改進的神經殘疾評分(modified neurological disability score，MNDS)評分≤2分；神經病變組(DN組)165例，即MNDS評分>2分且無糖尿病壓力性潰瘍；糖尿病足潰瘍組(DU組)77例，包括30例患糖尿病足底壓力性潰瘍和47例既往足底潰瘍史病人。納入標準：所有糖尿病病人均符合1999年WHO診斷標準，不存在嚴重的足部骨性畸形，無行走功能障礙，無下肢及足部其他疾病如靜脈曲張、軟組織感染，能較好地配合檢查，認知能力好。排除妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、糖尿病并腦卒中后步態明顯異常者。

1.2方法

1.2.1調查方法

1.2.1.1一般資料登記表記錄病人年齡、病程、吸煙史，測量身高、體重，計算體質量指數(BMI)，觀察足部外形觀察有無畸形，測定踝肱指數(ABI)。生化指標測定包括空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h-PBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量白蛋白/肌酐比值(UALBU/Ucr)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)等。

1.2.1.2足底壓力測量由專門培訓的1名護士單獨操作，采用比利時RS-SCAN公司生產的Footscan 1 m板動態足底壓力平板測量儀，病人赤足以自然步態行走幾次適應后正式測試，正式行走時采取來回行走方式，采集雙足各3次動態足底壓力，所用儀器自動將足底分為足跟內側(HM)、足跟外側(HL)、足中部(MF)、第1跖骨～第5跖骨(M1～M5)、拇趾(T1)、第2趾～第5趾(T2～T5)共10個部位，測量后分析3次測量的各部位足底壓力峰值。

1.2.1.3神經病變篩查周圍神經病變采用Young 等[2]設計的MNDS為根據進行神經學評估，采取定性感覺法測量病人雙足振動覺、溫度覺、痛覺及踝反射，由內分泌代謝科1名護士操作。感覺測試包括振動覺、溫度覺、痛覺。振動覺、溫度覺、痛覺正常為0分，異常為1分；踝反射測定正常為0分，亢進為1分，消失為2分。總分為10分，>2分可判定為糖尿病周圍神經病變。

2結果

2.1病人臨床資料比較3組病人一般資料及生化指標比較，BMI、ABI、FBG、HbA1c、UA、血脂4項比較差異均無統計學意義(P>0.05)，而年齡、病程、吸煙史、MNDS、2h-PBG、UALBU/Ucr、Scr、BUN比較差異有統計學意義(P<0.05)，認為合并足底壓力性潰瘍病人具有年齡大、病程長且合并神經病變及糖尿病腎臟病變等多個并發癥、餐后血糖波動幅度大等特點。見表1。

表1　3組病人一般臨床資料比較±s)

2.2病人雙足足底壓力峰值(PPP)比較(見表2)

表2　3組病人足底區域PPP比較　N/cm2

2.3糖尿病足底壓力性潰瘍危險因素分析以發生糖尿病足底壓力性潰瘍為應變量，DU組77例病人的一般資料及生化指標、雙足各個區域PPP為自變量進行Logistic回歸分析。回歸方析顯示，病程、足部畸形、吸煙、MNDS得分、2 h-PBG以及T1、M2、M3的足底壓力峰值是糖尿病壓力性潰瘍發生的影響因素。見表3。

表3　糖尿病足底壓力性潰瘍發生因素Logistic回歸分析

3討論

3.1糖尿病足底壓力性潰瘍病人具有年齡大、病程長、吸煙、代謝指標(2 h-PBG)控制較差、合并癥多的特點本研究中，3組病人一般資料及生化指標比較，>BMI、ABI、FBG、HbA1c、UA及血脂4項均無差異(P>0.05)，而年齡、病程、吸煙史、MNDS得分、2 h-PBG、UALBU/Ucr、Scr、BUN比較差異有統計學意義(P<0.05)。與DC組相比，初步得出合并足底壓力性潰瘍病人具有較高年齡、更長病程、合并神經病變及糖尿病腎臟病變等多個并發癥、代謝指標控制較差等特點。病人代謝指標控制情況較差與足潰瘍形成互為因果，但病人血糖控制不理想并不直接導致足底壓力異常，而與周圍神經病變密切相關。本組病人合并周圍神經病變者各方面指標情況雖較足底壓力性潰瘍者較好，但仍差于普通糖尿病病人。周圍神經病變既是糖尿病的并發癥，亦是導致糖尿病足的首要病因。一方面，病人因感覺神經病變導致自我保護性感覺喪失，無法及時判斷傷害，自主神經功能紊亂后汗腺分泌異常，皮膚極易干燥皸裂，失去皮膚的屏障作用形成高危足；另一方面，運動神經病變導致足部肌肉萎縮和跖骨屈曲，隨后出現跖骨頭突起及爪狀趾畸形，形成足底異常壓力點，加上保護性感覺缺失，極易導致足潰瘍形成。檢測病人的足底壓力可以在可見性足部畸形形成前盡量發現異常壓力集中點，采取特殊減壓措施，緩解局部足底異常壓力，配合神經病變治療，可防止潰瘍發生。

3.2合并糖尿病神經病變病人及糖尿病足潰瘍病人HM、HL、T1及M1~M4區域的PPP異常升高既往研究發現，足底壓強大小及部位異常是導致病人發生足部潰瘍的重要病因[3]。峰值壓力是臨床上較常用的反映足底壓力的指標，其大小和部位對于足部疲勞的累積和損傷的發生具有重要意義。國外Caselli等[4]的研究提示，在糖尿病神經病變病人前后足壓力均增加，而前后足底壓力比值(F/R)僅在有嚴重糖尿病神經病變者中增加，而后足壓力增加則無影響，認為壓力性潰瘍更易發生在前足。同時，在有嚴重的神經病變病人中，前足與后足壓力比明顯升高，提示前足壓力增高導致足底壓力不平衡亦是前足容易發生潰瘍的重要因素。本研究中，3組病人足底中部PPP比較差異無統計學意義(P>0.05)。與DC組相比，DN組和DU>組HM、HL、T1及M1~M4區域異常升高(P<0.05)，與Caselli等[4]研究相吻合，即合并神經病變及足底壓力性潰瘍的病人PPP在前足及足跟均增加，應關注這些部位壓力性潰瘍的發生。該結果亦進一步證明了周圍神經病變在糖尿病壓力性潰瘍發生中的致病作用[5]。同時，已經發生或既往有足潰瘍病人中，潰瘍形成與PPP異常互為因果。Strbova等[6]調查了糖尿病病人足潰瘍分布特征發現，約43%潰瘍發生于足底跖面，在足部評估及檢查中應留意潛在性潰瘍高發區域，同時此類潰瘍在治療過程中亦不應忽視減壓。過度承重區域提示為未來潰瘍發生部位[7]。對神經性潰瘍，減壓將會預防及促進潰瘍愈合，可針對異常壓力集中點采取適當的減壓措施來促進壓力重新分布，如使用特制的蜂窩鞋墊來分散、減輕足跟、第一趾及跖骨底的異常受壓。

3.3T1、M2、M3區域PPP異常升高是糖尿病壓力性潰瘍發生的高風險因素回歸分析顯示，病程、足部畸形、吸煙、MNDS得分、2 h-PBG以及T1、M2、M3的PPP是糖尿病壓力性潰瘍發生的影響因素。隨著病程的延長，糖尿病周圍神經病變病人發生足底壓力異常的危險性增加，而ABI在3組并無明顯差異，說明糖尿病足底壓力性潰瘍發生病因更多是源自糖尿病神經病變而非血管病變。糖尿病周圍神經病變由于感覺神經病變致保護性感覺缺失，反復損傷后致足底壓力升高；運動神經病變導致肌肉組織萎縮，使得足部畸形以及關節靈活性降低；自主神經病變會導致血液積存增加，足部腫脹。以上問題將導致足底某區域PPP上升甚至導致潰瘍，另外，足部畸形、既往潰瘍史均可引起足底峰值壓力異常增高。足底壓力測量中，進入回歸方程的異常PPP區域包括T1、M2及M3，提示這些部位的PPP異常升高是發生糖尿病壓力性潰瘍的重要預測因素，該發現亦與臨床上壓力性潰瘍的好發部位基本吻合。因此，病人在進行足底壓力檢測后，對于這些部位壓力異常的病人可以預防性地使用減壓措施，如減壓鞋墊、減壓鞋等，定期進行壓力檢測與隨訪，觀察減壓效果。

4小結

總的來說，足底壓力測量中應當關注病人的PPP，尤其患有神經病變以及/或者患有潰瘍的糖尿病病人更應注重預防潰瘍發生或復發。加強對病人足底壓力監測及跟蹤隨訪等，將足底壓力測量作為糖尿病疾病管理中一個有價值的評估項目，形成專科醫護人員對糖尿病足從預防到治療的有效管理。

參考文獻：

[1]Driver VR，Fabbi M，Lavery LA，etal.The costs of diabetic foot.the economic case for the limb salvages team[J].J Am Podiatric Med Assoc，2010,5:335-341.

[2]Young MJ，Boulton AJM，Macleod AF.A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population[J].Diabetologia，1993,36:150-154.

[3]蔣婭，李亞潔，謝翠華，等.2型糖尿病病人足底壓力影響因素研究[J].護理研究，2013，27(12B):4004-4006.

[4]Caselli A，Pham H，Giurini JM.etal.The forefoot-to-rearfoot plantar pressure ratio is increased in severe diabetic neuropathy and can predict foot ulceration[J].Diabetes Care，2002,6:1066-1071.

[5]孟敏，蔣婭，謝翠華，等.糖尿病病人周圍神經病變與足底壓強的關系[J].護理學雜志，2014，29(11):30-31.

[6]Strbova L，Krahulec B，Waczulikova I，etal.Characteristics of foot ulcers in diabetic patients[J].Vnitr Lek，2009，55(10):918-924.

[7]Sacco IC，Bacarin TA，Canettieri MG，etal.Plantar pressures during shod gait in diabetic neuropathic patients with and without a history of plantar ulceration[J].J Am Podiatr Med Assoc，2009，99(4):285-294.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-03-23；修回日期：2016-02-02)

中圖分類號：R473.58

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.008

文章編號：1009-6493(2016)03B-0918-04

作者簡介謝翠華，副主任護師，碩士研究生，單位：510515，南方醫科大學南方醫院；張倩、符霞軍、蔣婭、何飛英、羅祥蓉、方素真單位：510515，南方醫科大學南方醫院。

基金項目廣東省科技計劃項目，編號：2013B022000070。