淺談醫院醫保辦發生糾紛的原因及防范措施

劉玉斌　王玉蘭　秦曉斌　施小濤　萬志敏　劉瑩

隨著社會保障體系的逐步完善，醫療保險制度也在不斷的改革。2015年我區職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫療保障參保率在98%以上，但仍存在著統籌層次不高、保障水平低、醫保種類多、管理部門不統一，以及醫院處于被動弱勢地位等問題，給醫院的醫保管理工作帶來了前所未有的重大挑戰。醫院醫保辦是協調醫保基金與患者需求的關鍵職能部門，是基本醫療保險制度改革成敗的執行者。醫院是醫、保、患三方關系的交匯點，由于其崗位與工作職能的特殊性，醫院醫保辦成為最容易發生糾紛的部門，本文對我院2014年以來醫保糾紛產生原因進行分析，并提出防范對策。

1 醫保糾紛產生的原因

1.1、2014年1月一2015年12月，我院共接診住院醫療保險患者52228人次，其中發生糾紛30人次，原因見表1。

1.1.1、醫保政策宣傳不到位 由于統籌層次、籌資標準的不同，不同保險險種會出臺不一樣的控制指標、支付標準、報銷和審批報銷流程等，即使是同一險種，不同地區也有不同的政策要求，這就給醫院在內部宣傳帶來困難，除了要根據不同險種開展宣傳外，還要結合不同地區的政策差異開展宣傳，并且每年都有新的變化和調整，醫護人員難掌握。醫護人員的基本職責是保障醫療質量與安全，但面對錯綜復雜的醫保政策，而且事關患者的切身利益，個別醫護人員還存在著“病本位”的觀念，還沒有向“人本位”的治療理念轉變。對醫保政策有抵觸情緒，不愿花費時問和精力學習，一定程度上增加了醫院醫保管理的難度。

1.1.2、協調溝通不足 醫院醫保辦既是醫保政策的宣傳者、執行者，又承擔一定的監督管理職能。是連接上級醫保管理部門、臨床醫護人員和患者的重要紐帶。溝通是醫保工作的重心之一。與患者溝通不暢，會使患者緊張焦慮，失去對醫院的信任，導致醫患矛盾和醫療糾紛；與臨床科室溝通不暢，不但會使醫護人員與醫保工作人員產生矛盾和誤解，更重要的是影響醫保政策的貫徹落實，使醫院和患者的利益均受影響。

1.1.3、執行醫保政策不到位 政策規定，非基本藥物制度定點醫療機構確需使用目錄外藥品尤其貴重藥品時，須事先對患者或家屬進行告知，經患者或家屬簽字認可方可使用。超過用藥目錄范圍的基金不予支付。目錄外藥品未實行告知的，患者或家屬有權拒絕付費。患者經常由于未告知引發糾紛。

1.1.4、違反物價管理規定 按照醫保政策規定，醫院的醫療收費應嚴格按物價局定價收費，物價未定無收費依據的檢查、治療，醫保基金不予支付。某患者診斷是肺癌，臨床醫生對其實施肺腫物射頻治療，由于肺腫物射頻治療是我院開展的新業務、新技術，物價無收費依據，肺腫物與肝腫物射頻治療方法一樣，醫生就套收為肝腫物射頻治療，審核人員審核中未發現問題，上傳后發現結算錯誤，讓患者回來重新結算，患者不配合重新結算。

2 我院防范醫院醫保辦發生糾紛的措施

2.1、提高管理水平，加強監管和服務 我院為每個科室配備了兼職醫保質控人員，醫保辦每周明確醫保政策學習內容，醫保質控員每天晨會時傳達本周學習內容并回答提問。每月召開醫保工作會議，對前期全院各科室的醫保政策執行情況進行分析并進行相關知識考試。平時強化“五合理”考核、要求科室嚴格按照基本醫療的三個目錄來執行、不能對病人的訴求推諉扯皮、防止冒名住院事件發生等多項措施加強醫保住院患者的管理。

2.2、積極收治病人，加快病人周轉 大力推進日問手術與日問病房試點，加快醫院周轉，通過提高運行效率，提高資源利用率的方法來降低成本，減少費用。縮短平均住院天數，與下級協作醫院建立雙向轉診關系。

2.3、加強醫患溝通 加強與患者及家屬的溝通交流，尋求患者的信任，強調服務意識，在接待醫保患者及家屬中一視同仁，富有同情心和責任心，充分尊重患者的權利；以理服人，耐心做好解釋工作，贏得他們的理解和信任，化解矛盾；加強語言修養，給患者講解醫保的重要性；針對各種糾紛，分清因果，掌握必要的處理技巧。

2.4、加強與經辦機構的溝通 有利于達成對醫保政策理解的共識，保持醫保政策貫徹執行的一致性。要拋開本位主義，樹立大局觀念，為雙方達成共識、取得共贏奠定了基礎。

2.5、優化服務流程，提高病人滿意度 為了方便病人就診，我院推行預約門診；實行了掛號、打印化驗單等多種自助服務；對各項檢查、檢驗均制定了時限，嚴格執行，縮短病人等待時間。

2.5、重視反饋意見 對每次出現的糾紛要做出記錄，查找醫保管理中的漏洞，分析潛在的隱患，對所發生的問題整改，吸取教訓，避免糾紛和矛盾再次出現。

總之，醫保管理工作與醫保患者切身利益息息相關，醫保糾紛的產生有著體制、法律、全民素質和健康知識水平等多方面的因素，但體制的完善及法律的健全需要一個漫長過程。因此，醫療保險管理工作者必須調整好心態，認真鉆研業務，培養良好的醫德素質，嚴格遵守醫療保險相關政策，協調好醫院、患者、醫療保險機構三方的利益，減少糾紛發生。