腰椎疾病病人圍術期D-二聚體監測對靜脈血栓風險預測的影響

馬玉芬，徐　園，楊　旭

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腰椎疾病病人圍術期D-二聚體監測對靜脈血栓風險預測的影響

馬玉芬，徐園，楊旭

Influence of monitoring D- two polymer in lumbar disease patients in perioperative period on risk prediction of venous thrombosis

Ma Yufen,Xu Yuan,Yang Xu,et al (Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730 China)

摘要：[目的]探討腰椎疾病病人圍術期血栓風險變化情況，尋求風險評估的最佳時機，以指導臨床護理工作。[方法]觀察腰椎疾病病人圍術期下肢深靜脈血栓發生情況及術前、術后即刻、術后第1天、術后第2天、術后第3天、術后2周病人D-二聚體變化。[結果] 病人術后即刻D-二聚體最高，檢測值為(4.97±4.34)mg/L，與其他時間段D-二聚體比較差異有統計學意義(P<0.01)；術后D-二聚體檢測值有下降趨勢，但仍高于術前水平；術后2周D-二聚體檢測值仍處于較高水平。96例病人中，1例發生肌間靜脈血栓(無癥狀)、1例有下肢深靜脈血栓形成(無癥狀)。[結論]病人經手術治療后D-二聚體檢測值顯著高于術前，責任護士應使用各種措施預防靜脈血栓栓塞癥(VTE)的發生，同時重視VTE的延伸護理指導。

關鍵詞：腰椎疾病；靜脈血栓栓塞癥；預防；D-二聚體；護理

病人手術后發生靜脈血栓栓塞癥(VTE)不但增加病人痛苦，增加醫療費用，延長住院時間，而且還影響病人術后的康復及生活質量。研究指出，護士在VTE預防工作中承擔著重要角色[1]，責任護士早期預見和積極有效的干預對改善病人的預后具有重要意義。近年來，骨科醫護人員越來越重視對VTE的預防和治療，并在VTE預防護理工作中進行了一定的探索，針對VTE各項預防措施(如梯度壓力彈力襪、間歇性充氣壓力泵的使用等)進行了調查研究，但尚缺乏對骨科腰椎疾病病人圍術期血栓相關指標D-二聚體檢測值的分析。所以本研究旨在通過收集腰椎疾病病人圍術期不同時間的血液標本，對D-二聚體檢測值進行整理和分析，探討病人的血栓風險在各個時間段的變化，尋求風險評估的最佳時機，指導臨床護理工作。

1對象與方法

1.1研究對象采用便利取樣方法選取2014年6月—12月于某三級甲等醫院骨科擇期手術的腰椎疾病病人。入選標準：①年齡>40歲；②臨床確診為腰椎疾病(腰椎管狹窄、腰椎間盤突出和腰椎滑脫)并進行手術治療；③無溝通障礙且同意參加本研究的病人。排除標準：①既往有靜脈血栓栓塞癥病人；②合并其他系統功能嚴重衰竭或各種疾病終末階段者；③病人拒絕參與本研究。

1.2研究方法于病人入院時、術后即刻、術后第1天、術后第2天、術后第3天、術后2周采集血樣，檢測并記錄D-二聚體檢測值。在病人入院第2天和出院當天進行雙下肢彩色多普勒超聲檢查。

1.3評價指標①病人實驗室指標D-二聚體檢測值；②下肢深靜脈血栓判斷標準：根據臨床表現(雙下肢有無腫脹、表淺靜脈怒張、患肢皮膚溫度和Homans征等)，并結合彩色多普勒超聲檢查判定有無下肢深靜脈血栓的發生。

2結果

2.1病人一般資料本研究共選取骨科腰椎疾病手術病人96例，其中男31例，女65例；術前診斷：腰椎管狹窄57例，腰椎間盤突出30例，腰椎滑脫9例；病史：高血壓38例，糖尿病22例，冠心病11例，腦梗死6例，凝血功能異常1例，靜脈曲張1例，手術史44例；年齡41歲～82歲(59.47±8.80)歲；體重指數(BMI)17.63 kg/m2～34.68 kg/m2(24.97 kg/m2±3.23 kg/m2)；手術時間145 min～270 min(135.20 min±43.45 min。)

2.2腰椎疾病病人不同時間D-二聚體檢測值本研究選取病人入院當天、術后即刻、術后第1天、術后第2天及術后第3天的D-二聚體檢測值進行方差分析，見表1。

表1　腰椎疾病病人入院至術后3 d D-二聚體

2.3D-二聚體檢測值變化趨勢52例病人完成了術后2周的門診復查工作，術后2周D-二聚體檢測值為(2.32±2.00)mg/L。D-二聚體檢測值變化趨勢見圖1。

圖152例腰椎疾病病人圍術期D-二聚體檢測值變化趨勢

圖1顯示，骨科腰椎疾病病人D-二聚體檢測值手術日為高峰，術后第1天有下降趨勢，總體顯示術后血栓風險明顯增加。

2.4不同時間D-二聚體檢測值兩兩比較(見表2)

表2　腰椎疾病病人圍術期不同時間D-二聚體檢測值兩兩比較結果(P值)

2.5病人發生VTE情況96例病人在入院后第2天行彩色多普勒超聲檢查無一例有下肢深靜脈血栓形成。病人出院當天行彩色多普勒超聲發現，1例肌間靜脈血栓(無癥狀)，在原有治療基礎上未予特殊處理；1例下肢深靜脈血栓形成(無癥狀)，請相關科室會診后予藥物治療。但由于各種原因，病人在出院后未按規定時間來院復查，責任護士通過電話隨訪，得知病人出院后未再進行血栓的治療與檢查。

3討論

3.1腰椎疾病病人圍術期不同時間D-二聚體檢測值變化研究指出，對于VTE高危病人，應及時進行血流動力學的檢查[2]，特別是血漿D-二聚體的監測，由于其靈敏度高，其陰性結果可以作為排除VTE的一項指標[3]。選取病人入院時、術后即刻、術后第1天、術后第2天、術后第3天以及術后2周的D-二聚體檢測值分析發現，病人術后即刻D-二聚體檢測值最高，其次為術后2周。進一步方差分析結果顯示：病人圍術期不同時間D-二聚體檢測值變化具有統計學意義。經兩兩比較結果可以看出，病人入院時、術后即刻與其他時間D-二聚體檢測值比較都具有統計學意義，術后2周與術后第1天、第3天的D-二聚體檢測值比較無統計學意義，表明腰椎疾病病人術后即刻與術后2周處于血栓高風險狀態，術后第1天、第3天呈中等風險狀態。

3.1.1腰椎手術病人血栓發生高峰期靜脈血栓因手術侵襲，其表現往往被掩蓋而不易發現，因缺乏特異性臨床癥狀導致診斷困難，往往在追查手術后突然死亡的原因后才被確認[4]。本研究得出病人術后血栓的高峰期在術后即刻(即病人術畢回到病房后)，這與中華醫學會骨科學分會發布的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[5]一致。提示護理人員在這段時期要密切監測病人的各項指標，嚴防VTE的發生。

3.1.2病人術后兩周仍處于血栓高風險狀態受各方面因素影響，96例病人中只有52例完成了術后2周門診的復查工作，通過對52例病人術后2周的D-二聚體檢測值進行分析可以看出，病人術后2周D-二聚體檢測值為(2.32±2.00)mg/L，相比術前而言，仍處于較高水平。但由于此時病人已經出院，其更關注的是疾病本身的康復，往往忽略了對血栓的預防與治療，應予提示。

3.2護理人員應采取各種措施預防VTE的發生

3.2.1動態評估病人圍術期血栓風險通過本研究可以看出，腰椎疾病手術病人術后血栓發生呈高風險狀態，要求責任護士在病人入院即使用科學、規范的血栓風險評估表對病人做出客觀評估，篩選出高危病人。根據血栓預防指南要求，對VTE高危病人采取相應的防護方案及個體化的預防措施，優化病人的血栓管理。同時在手術后對病人進行動態評估、實時監測，做好觀察與記錄，防止VTE的發生。這與Caprini[6]研究結果一致，他指出使用科學評估工具進行有效評估可以更好地促進VTE預防工作。

3.2.2強化病人圍術期下肢功能鍛煉有研究指出，系統、早期活動方案可促進病人下肢靜脈血液回流，降低術后DVT的發生率[7]。針對腰椎疾病病人的特點，責任護士應為病人制定詳盡的下肢功能鍛煉計劃。術前教會病人功能鍛煉的方法，取得病人及家屬的理解，以便術后的配合。病人術畢清醒后，鼓勵病人進行早期的功能鍛煉，促進雙下肢及全身的血液循環，防止由于血流淤滯而造成不良后果。手術當天，進行雙足跖屈和背屈運動，次數視病人恢復情況而定。術后第1天，踝關節屈伸鍛煉，每日3次，每次3 min～5 min；膝關節屈伸鍛煉，每日3次，每次3 min～5 min;股四頭肌等長收縮鍛煉，每日2組或3組，每組10個。術后第2天進行直腿抬高鍛煉，每日2組或3組，每組5次或6次，雙腿交替進行；踝關節環轉運動，每日2組或3組，每組30次。

3.2.3提高病人及家屬血栓基本預防的認識Le Sage等[8]研究表明，病人對VTE知識的需求度很高。這就要求主管醫生與責任護士應向病人講解發生VTE的病因、危險因素、后果及常見癥狀，提高病人及家屬的警惕性，消除其對手術中或手術后并發癥的擔憂。同時責任護士對病人及家屬開展一對一宣教、示范工作，使其在VTE預防工作中能夠更加配合。告知病人及家屬應多飲水，爭取每日飲水量在2 000 mL以上，防止血液黏滯。同時改善病人圍術期的生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。醫護共同交班和查房時對病人的預防情況進行再強化指導教育和評價。

3.3加強VTE的延伸護理指導目前國內針對VTE的延伸護理研究尚屬空白，但由本研究可以看出，腰椎疾病行手術治療病人在出院后2周血栓風險仍舊較高，且出院前已明確診斷為下肢深靜脈血栓的病人也未按規定時間到門診復查。說明缺乏病人出院后的延伸護理指導。Lozano等[9]的研究中指出，DVT的家庭治療要比住院治療更劃算，且效果更好。所以，責任護士應加強對病人出院后的延伸護理指導，一方面應提高醫護人員對延伸護理的重視程度，強化延伸護理的重要性；另一方面從醫護人員角度加強對病人血栓發生的延伸護理指導，督促病人出院后除按要求進行康復與治療外，按時到門診復查，確保病人順利康復。

4小結

骨科腰椎疾病病人圍術期處于血栓高風險狀態，要求臨床護理人員要有以“防”為主的觀念，通過術前積極宣教、風險評估、早期功能鍛煉、密切觀察病情變化、根據風險等級采取防護措施、延伸護理指導等，減少腰椎疾病病人圍術期VTE的發生。然而本研究也存在著一定局限性，在今后的研究中應擴大樣本量、增加疾病種類、確保病人術后的復查率等，防止數據流失，提高研究的可靠性。

參考文獻:

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[5]中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中國骨科雜志，2012，29(6)：602-604.

[6]Caprini JA.Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism[J].Am J Surg，2010,199(1 Suppl):S3-10.

[7]李春霞，謝春雷，李愛文，等.早期活動對預防腦出血患者術后下肢深靜脈血栓形成的作用[J].中華護理雜志，2011，46(1)：37-39.

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[9]Lozano F,Trujillo-Santos J,Barrón M，etal.Home versus in-hospital treatment of outpatients with acute deep venous thrombosis of the lower limbs[J].J Vasc Surg，2014,59(5):1362-1367.

(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-02-02；修回日期：2016-01-15)

作者簡介馬玉芬，副主任護師，本科，單位：100730，北京協和醫院；徐園、楊旭單位：100730，北京協和醫院。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.043

文章編號：1009-6493(2016)02B-0635-03