短期強化飲水預防冠狀動脈介入術后造影劑相關腎損傷的效果觀察

戴麗群

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短期強化飲水預防冠狀動脈介入術后造影劑相關腎損傷的效果觀察

戴麗群

Effect observation on short-term intensive drinking water on prevention of contrast induced renal injury in patients after coronary intervention

Dai Liqun(Affiliated Fifth Hospital of Jinan University,Guangdong 511500 China)

摘要：[目的]探討短期強化飲水對預防冠狀動脈介入術后造影劑相關腎損傷的臨床效果。[方法]將2012年4月—2013年3月行冠狀動脈介入術的82例病人設為對照組，采用增加飲水量療法；2013年4月—2014年4月行冠狀動脈介入術的98例病人設為觀察組，采用短期強化飲水療法，運用受試者工作特征曲線(ROC)及曲線下面積對血清β2-微量蛋白和血清肌酐診斷的敏感性及特異性進行評價，比較不同時段的出入量以及血清β2-微量蛋白與血清肌酐水平。[結果]血清β2-微量蛋白ROC曲線下面積為0.914(0.852～0.940)，血清肌酐ROC曲線下面積為0.835(0.686～0.839)，兩種檢測曲線下面積均優于參考線0.5，差異具有統計學意義(P=0.00)；兩組病人術后3 h入量、術后6 h出入量以及24 h總出入量比較差異具有統計學意義(P<0.01)；術后3 d以及術后7 d觀察組病人血清β2-微量蛋白含量與血清肌酐水平均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。[結論]短期強化飲水有助于預防冠狀動脈介入術后造影劑腎病。

關鍵詞：短期強化飲水；經皮冠狀動脈介入治療；造影劑；腎損傷

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法，被廣泛應用于臨床診斷和治療冠心病[1]，但在操作過程中需要使用造影劑(CM)，容易引發造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)。CIN指的是應用造影劑48 h內血清肌酐(Scr)上升超過44 μmol/L或比造影前的基礎水平上升25%以上，是碘化造影劑使用后的嚴重并發癥[2]，也是當今醫源性急性腎衰竭最常見的第三大病因[3]，因此如何預防PCI術后造影劑相關腎損傷引起了社會的廣泛關注，水化治療是目前接受范圍最廣，使用最多的預防CIN的方法[4]。本次主要研究短期強化飲水對預防PCI后腎損傷的應用效果，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年4月—2014年4月在本院進行PCI術的病人180例，將2012年4月—2013年3月進行PCI術82例病人設為對照組，其中男54例，女28例；年齡43歲～78歲(51.01歲±4.02歲)。將2013年4月—2014年4月進行PCI術98例病人設為觀察組，其中男62例，女36例；年齡44歲～78歲(50.93歲±4.05歲)。兩組病人在年齡、性別、病情方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①于本院行PCI術且應用造影劑者；②年齡18歲～80歲；③對碘化劑無過敏情況；④自愿參加本次研究，簽署知情同意書。排除標準：①術前患有嚴重腎功能不全者[腎小球濾過率(GFR)<30 mL/min)]或1周內Scr增加>10%；②近1周內應用碘造影劑者；③嚴重心功能不全者射血分數(EF)<40%；患有低血壓、嚴重高血壓、心源性休克、左室EF≤30%者；④由于疾病因素不得不服用影響腎功能藥物者。脫落標準:①術后無法遵醫囑進行飲水者；②術后由于其他疾病導致無法計算出量者；③要求退出本次研究者。

1.2方法

1.2.1干預方法術前告知兩組病人多飲水的目的，術前進行床上排尿訓練，術日無需禁食、禁飲，術前排尿后進行手術；統一應用含碘造影劑(碘佛醇，江蘇恒瑞醫藥股份有效公司生產，國藥準字H20041796)，術中常規靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液250 mL，術前交代責任護士為病人準備溫開水、吸管以及有刻度的飲水杯，指導家屬用吸管幫助病人飲水。對照組24 h內飲水量不少于2 000 mL，并未強調單位飲水量。觀察組要求病人于術后3 h內飲水400 mL/h～500 mL/h，之后正常飲水，但是24 h內總量>2 000 mL。對于飲水不足的病人分析其原因，及時給予指導幫助解決。

1.2.2觀察指標記錄病人術前、術后3 h、術后6 h及24 h出入量，記錄病人術前、術后3 d、術后7 d血清β2-微量蛋白與Scr。

1.2.3統計學方法采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，本研究為滿足正態及方差齊性的計量資料，采用成組t檢驗，運用受試者工作特征曲線(ROC)及曲線下面積對血清β2-微量蛋白和Scr診斷的敏感性及特異性進行評價，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組病人不同時段出入量的比較(見表1)

表1　兩組病人不同時段出入量比較±s)　 mL

2.2兩組病人不同時段血清β2-微量蛋白與Scr水平比較(見表2)

表2　兩組病人血清β2微球蛋白以及血清肌酐情況比較±s)

2.3血清β2-微量蛋白和Scr的ROC曲線分析血清β2-微量蛋白ROC曲線下面積為0.914(0.852～0.940)，ScrROC曲線下面積為0.835(0.686～0.839)，兩項檢測指標曲線下面積均優于參考線0.5，差異具有統計學意義(P=0.00)，見圖1。

圖1　血清β2-微量蛋白和Scr的ROC曲線圖

3討論

隨著影像學和介入治療技術的發展，臨床上應用造影劑的頻率越來越高[5]，PCI被廣泛應用于臨床診斷和治療冠心病，操作過程中需要使用造影劑，容易引發CIN，CIN已成為醫院發生急性腎衰竭的第三大病因[6]，病死率高達14%。近年來，通過對造影劑不斷的改良，CIN發生率由15%降到了7%[7]，但是仍然是臨床上不可忽視的問題。CIN的發生不僅延長病人的住院時間、增加病人的經濟負擔，還會影響腎臟功能，甚至造成不可逆的腎功能損傷[8]，因此如何預防和控制CIN成為迫切需要解決的問題。通過查閱文獻以及臨床實踐發現，經口水化治療是一種簡單、有效且經濟適用的預防CIN的方法[9]，本次主要研究短期內強化飲水對于預防CIN的臨床療效。CIN的發病機制目前還不明確[10]，找出良好的生物學標記物對早期發現疾病以及控制疾病十分重要[10]，不僅可以客觀地測量或評價CIN情況，反映疾病發生和發展的過程，同時也能預測藥物干預后的效果，因此，有必要尋找穩定性好、影響因素少、標本易獲得的生物學標記物[11]。CIN的早期表現為腎小球濾過膜的作用受損，Scr以及血清β2-微量蛋白是反應造影劑腎病的經典指標，血清β2-微量蛋白分子小，可自由通過腎小球濾過，由腎臟排泄和分解，當腎小球濾過率下降時，血清β2-微量蛋白則會增加[12]。本次研究中，對病人的血清β2-微量蛋白和Scr進行了ROC曲線分析，研究血清β2-微量蛋白和Scr對于診斷CIN的敏感性及特異性，發現β2-微量蛋白ROC曲線下面積為0.914，Scr的ROC曲線下面積為0.835，兩項檢測指標曲線下面積均優于參考線0.5，差異具有統計學意義(P=0.00)，說明β2-微量蛋白與Scr指標對于CIN的預防和診斷具有一定的意義。在本次研究中，觀察組病人術后3 d以及術后7 d血清β2-微量蛋白含量與Scr水平均優于對照組，說明短期強化飲水對CIN有一定的控制作用。本次研究中使用的碘佛醇清除半衰期為1.5 h～3.0 h，因此在注射后3 h內大量飲水非常重要，宣教時需要對病人解釋飲水的目的，本次研究對病人出入量比較發現,術前兩組病人的出入量以及術后3 h兩組的出量比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6 h以及24 h總出入量以及術后3 h的兩組入量比較，觀察組均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。

造影劑具有高滲透壓、高黏滯性等特點，能夠引起腎前列腺素合成減少，多巴胺受體數目下降，從而引起腎血管損傷，腎血流量減少。短期強化飲水治療主要是通過增加水分的攝入降低腎小管內造影劑的黏度，降低造影劑引起的血漿滲透壓升高的作用，增加腎血流量，有一定的臨床意義。本研究還存在一定的局限性，病人在進行PCI后3 h強制病人飲水>400 mL/h～500 mL/h，部分病人出現飽脹感，易導致惡心、嘔吐，接下來可研究增加飲水量聯合靜脈輸注對預防CIN的效果。本次研究了應用碘化劑行PCI術后強化飲水對于CIN的預防效果，強化飲水對于其他應用碘化劑進行治療或檢查產生的并發癥的治療效果有待進一步研究。

參考文獻:

[1]陳詠梅.介紹一種冠脈介入術后患者飲水的方法[J].中華現代護理雜志,2011,17(21):2491.

[2]陳健紅,朱春梅,鄧瑞珍，等.不同飲水法對心臟介入治療患者造影劑相關性腎損傷的影響[J].護理學報,2010,17(15):35-37.

[3]高瑞雪,李明子.術后不同飲水方法對減輕冠狀動脈介入術后造影劑相關性腎損傷的效果及護理[J].中華護理雜志,2009,44(4):293-296.

[4]宋靜.冠狀動脈介入治療術后定時定量飲水研究[J].護理學雜志,2010,25(9):22-24.

[5]王金艷,陳紅,丁文飛，等.造影劑腎病發病機制中炎癥反應的探討[J].中國病理生理雜志,2014,30(5):950-956.

[6]朱潤章,郝麗,王德光，等.造影劑早期腎損傷的診斷及水化治療的防護作用[J].中華腎臟病雜志,2014,30(1):24-28.

[7]馬興杰,董岸鶯.造影劑腎病的研究進展[J].重慶醫學,2011,40(13):1326-1329.

[8]Acikel S,Muderrisoglu H,Yildirir A,etal.Revention of contrast-induced impairment of renal function by short-term or long-term statin therapy in patients undergoing elective coronary angiography[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2010,21(8):750-757.

[9]殷睿宏.水化治療預防造影劑腎病的現狀及護理進展[J].中華護理雜志,2013,48(12):1133-1135.

[10]Leone AM,De Caterina AR,Sciahbasi A,etal.Sodium bicarbonate plus N-acetylcysteine to prevent contrast-induced nephropathy in primary and rescue percutaneous coronary interventions:The BINARIO(bicarbonatoe nacetil-cisteina nell’infarto miocardico acuto) study[J].Euro Intervention,2012,8(7):839-847.

[11]趙元明.血清和尿液NGAL在急、慢性腎損傷中的變化及臨床價值[J].中國實驗診斷學,2013,17(3):484-486.

[12]姜文兵,傅國勝,于路,等.碘造影劑早期腎毒性腎功能的評估[J].浙江實用醫學,2006,11(6):379-381.

(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-01-20；修回日期：2016-01-15)

作者簡介戴麗群，副主任護師，本科，單位：511500，暨南大學第五附屬醫院清遠市人民醫院。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.042

文章編號：1009-6493(2016)02B-0633-03