2型糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素篩查及護理現狀分析

方　英，戴莉敏，劉　媛，馬　慧

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2型糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素篩查及護理現狀分析

方英，戴莉敏，劉媛，馬慧

摘要:[目的]了解2型糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素篩查結果及護理行為現狀，分析其影響因素，為相關研究提供依據。[方法]對某三級甲等醫院105例糖尿病合并腦血管疾病病人進行足部自我護理評估及足部篩查。[結果]糖尿病合并腦血管疾病病人足部日常行為習慣回答錯誤82例(78.1%)；足部常見問題應對回答錯誤77例(73.3%)；踝肱指數(ABI)<0.9的病人中，足背動脈搏動異常、溫度覺缺失、針刺痛覺缺失、壓力覺缺失、踝反射減弱、感覺震動閾值(VPT)異常與ABI≥0.9組比較差異有統計學意義；多元逐步回歸分析顯示，病程、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、吸煙史、足部篩查情況是糖尿病合并腦血管疾病病人足部病變發生的危險因素。[結論]2型糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素篩查結果不容樂觀，教育者應通過臨床調研及專科會診對糖尿病合并其他慢性病變病人的足部情況進行進一步的篩查研究，真正做到早期發現、早期診斷及早期干預，并采取相應的護理對策。

關鍵詞：糖尿病足；腦血管疾病；足部危險因素；足部篩查；自我護理

Analysis of screening and nursing status quo of foot risk factors of type 2 diabetes patients complicated with cerebral vascular disease

Fang Ying,Dai Limin,Liu Yuan,et al(Affiliated People’s Hospital of Jiangsu University,Jiangsu 212001 China)

AbstractObjective: To know about the screening results of foot risk factors in type 2 diabetes patients with cerebral vascular disease and status quo of nursing behavior,and analyze its influencing factors,so as to provide the basis for the related researches.Methods：A total of 105 diabetes patients with cerebral vascular disease from a third grade A hospital received the foot self care evaluation and foot screening.Results:There were 82 cases (78.1%) with answer error of the foot daily behavior habits in diabetes patients with cerebral vascular disease;and there were 77 cases(73.3%) with answer error in the common problems of foot.There was statistically significant difference in the abnormal dorsalis pedis artery pulse,ardanesthesia,acupuncture analgesia,pressure loss,ankle reflex and VPT between the groups of patients with ABI<0.9 and ABI≥0.9.The logistic regression analysis showed that the course of disease,LDL-C,history of smoking and foot screening status were the risk factors of foot disease in type 2 diabetes patients with cerebral vascular disease.Conclusion:The screening results of foot risk factors were not optimistic in type 2 diabetes patients complicated with cerebral vascular disease.The educators should do further screening and research on foot status of diabetes patients with other chronic diseases through clinical research and specialist consultation,so as to truly get the targets of early detection,early diagnosis and early intervention,and to take the corresponding nursing measures.

Key wordsdiabetic foot;cerebral vascular disease;foot risk factors;foot screening;self-care

糖尿病是腦血管疾患的獨立危險因素，與非糖尿病病人相比，糖尿病病人發生腦血管疾病的風險增加2倍～4倍。腦血管疾病由于對感覺、運動及其他功能起支配作用的部分大腦細胞受到較大的損害，而引起相應肢體的感覺產生功能、運動控制功能均出現障礙[1]，發生糖尿病足的危險性明顯增加。糖尿病足的預防重于治療，且早期預防確實有效[2]。糖尿病足危險因素篩查是預防工作的重要環節之一。國內關于糖尿病足的治療、護理研究報道較多，但是有關糖尿病合并腦血管疾病病人足部情況卻鮮有報道。本研究旨在調查鎮江市某三級甲等醫院糖尿病合并腦血管疾病病人的足部病變現狀，探討其足部自我護理行為的影響因素，為護理人員早期、有效地進行足部護理干預提供依據。

1對象與方法

1.1研究對象采用方便取樣方法，選取2013年1月—2015年1月在鎮江市某三級甲等醫院治療的糖尿病合并腦血管疾病病人105例。納入標準：①符合1999年世界衛生組織(WHO)診斷標準[3]；②按Wagner分級法[4]病人處于0級糖尿病足；③經CT或MRI診斷為非急性期腦血管病病人且能獨立行走或在家屬的協助下行走；④能進行正常語言交流，獨立回答調查員的詢問；⑤在知情同意的情況下愿意參與此項研究。排除標準：①急性并發癥的病人；②意識障礙；③不合作；④語言表達不清楚者；⑤患有精神病不能配合者。

1.2研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料包括病人姓名、性別、年齡、文化程度、病程、糖尿病教育情況、吸煙飲酒史、足部衛生習慣、疼痛狀況、腦血管病史、潰瘍或感染史、血糖控制情況(空腹、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白)、體重指數(BMI)、肌力、血脂、血壓情況。

1.2.1.2糖尿病合并腦血管疾病病人足部自我護理評估表由6名專家(2名內分泌科醫生、1名醫學專業教授及3名糖尿病專科護士)共同研究設計而成，內容包括：鞋襪及減壓鞋墊選擇、足部檢查、趾甲修剪、日常行為習慣、選擇適合的運動方式及足部常見問題應對6個方面，共30道是非題。回答正確得1分，錯誤為0分。總分為30分，得分越高知識掌握越好，反之越差。本次研究中測得量表Cronbach’s α系數為0.865；對10例病人進行預實驗，測得重測信度系數為0.837。

1.2.1.3糖尿病合并腦血管疾病病人足部篩查表內容包括：足背動脈搏動狀況，足部皮膚的顏色，有無感染、腳氣、灰趾甲、胼胝、雞眼、畸形、干裂、水皰等情況，踝反射，針刺痛覺，溫度覺，壓力覺，感覺震動閾值(VPT)，踝肱指數(ABI)。篩查工具采用北京迪美德爾科技有限公司的糖尿病足篩查箱中多普勒血流探測儀測量病人ABI，評估病人周圍血管病變程度，用電子振動探頭測量VPT。

1.2.2篩查方法①踝反射：病人坐位，兩足懸垂，檢查者輕托病人足部使其輕度背屈。叩擊跟腱，正常反應為足向跖側屈曲。當兩側踝反射同時出現減弱或消失時判斷為陽性；只有單側出現踝反射減弱、消失、亢進和正常均判斷為陰性。②針刺痛覺：在病人閉眼狀態下，用大頭針在雙側足部皮膚上任選一個部位輕輕刺碰。記錄病人是否存在針刺痛覺。任意一側針刺痛覺缺失，判斷為陽性；雙側針刺痛覺存在，則判斷為陰性。③溫度覺：Tip Therm穩定淺感覺檢查儀一端為金屬(涼感覺)，一端為聚酯(溫感覺)，將檢查儀兩端接觸病人雙側足背皮膚任意一點1 s～2 s進行檢測，記錄病人溫度覺正常或異常。任意一側感覺異常，判斷為陽性；雙側溫度覺正常，則判斷為陰性。④壓力覺：使用10 g尼龍制單絲的一端分別置于病人一側足部的大足趾、前足底內側、前足底外側。用手按單絲另一端輕輕施壓正好使單絲彎曲。持續1 s～2 s。病人在閉眼的情況下，回答是否感覺到單絲的壓力及部位(左腳或右腳)，同樣方法檢查病人另一側足部，記錄病人未感受到壓力覺部位。在每側3個部位的檢查中，只要有一個部位病人未感覺到壓力覺即判斷該側壓力覺缺失；3個部位均感覺到壓力覺，則判斷該側壓力覺存在。任意一側壓力覺缺失，判斷為陽性；雙側壓力覺均存在，則判斷為陰性。⑤VPT測量方法：讓病人平臥，踝關節處于放松狀態，先將振動儀刺激頭置于病人拇趾趾腹試驗震動，詢問病人是否感覺到震動，為了使VPT檢查的部位標準化，檢查部位選擇趾腹中心距前端趾甲2.5 cm處[5]，用震動刺激頭自身重量垂直方向置于被測部位上，從“0”開始緩慢增加震動幅度，直到病人能體會到震動的感覺，此時的震動幅度就是VPT。每個部位連續測試3次，取平均值以確保結果的準確性。風險評定標準：雙足VPT均<10 V為正常， 任一足VPT 10 V～15 V為低度風險，15 V～25 V為中度風險，>25 V為重度高危足。⑥ABI測定方法：病人取仰臥位，測量時以10 cm×40 cm氣束袖帶分別置于雙側上肢肘關節上方肱動脈處，以及雙側下肢踝上部，用多普勒超聲探頭接觸肱動脈、脛后動脈及足背動脈搏動的最強點，獲取并記錄ABI和動脈峰值血流速度。ABI=脛后動脈和足背動脈收縮壓(取高值)/肱動脈收縮壓(取高值)。正常值為0.90～1.30；0.70～0.89為輕度血管病變；0.40～0.69 為中度血管病變；0.40以下為重度血管病變；>1.30提示存在動脈鈣化[6]。

1.2.3資料收集方法由經過統一培訓的糖尿病專科護士對105例糖尿病合并腦血管疾病病人發放評估表。運用統一指導語，向被調查者講解填寫足部自我護理評估表的意義及目的，解釋填寫方法。采用現場調查、現場回收的方式，填寫時間10 min～15 min。回收有效問卷105份，有效率為100%。

1.2.4統計學方法采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。以均數、標準差、構成比對研究對象的一般資料及足部篩查情況進行統計描述，以獨立樣本t檢驗、χ2檢驗進行單因素分析，以多元逐步回歸法進行多因素分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1研究對象的一般資料105例病人中，男63例，女42例，年齡43歲～81歲(58.5±13.2)歲；病程6年～21年(13.6年±8.9年)；大學及以上文化程度10例，高中或專科33例，初中30例，小學32例；糖化血紅蛋白(8.29±3.12)%；三酰甘油2.06 mmol/L±1.42 mmol/L；總膽固醇4.84 mmoL/L±1.36 mmoL/L；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.36 mmol/L±0.34 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.97mmol/L±0.93mmol/L；體重指數(BMI)24.56 kg/m2±3.28 kg/m2；收縮壓142.0 mmHg±16.8 mmHg；舒張壓85.0 mmHg±7.7 mmHg。發生腦梗死100例，腦出血5例；偏癱26例，單側肢體癱30例；發生兩次以上腦梗死9例。

2.2糖尿病合并腦血管疾病病人足部自我護理評估情況(見表1)

表1　糖尿病合并腦血管疾病病人足部

2.3糖尿病合并腦血管疾病病人足部篩查情況根據VPT測定結果，VPT拇趾趾腹前端測定值為(12.16±0.86)V；多普勒血流探測儀檢查結果:ABI為(0.97±1.21)，ABI<0.9者45例，占42.9%；ABI≥0.9者60例，占57.1%；脛后動脈峰值流速 (13.06±5.48)cm/s，足背動脈峰值流速 (14.13±3.69)cm/s。ABI<0.9及ABI≥0.9的病人足部篩查情況見表2。

表2　糖尿病合并腦血管疾病病人足部篩查情況　例

2.4糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素的影響因素分析

2.4.1糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素的單因素分析(見表3)

表3　糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素的單因素分析

2.4.2糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素的多因素分析以ABI<0.9及ABI≥0.9作為應變量，以單因素分析中具有統計學意義的5個變量為自變量進行多元逐步回歸分析。結果發現，病程、LDL-C、吸煙、足部篩查情況是糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素的影響因子，可解釋全部變異的41.7%，見表4。

表4　糖尿病合并腦血管疾病病人足部危險因素的

3討論

3.1糖尿病合并腦血管疾病病人足部護理現狀本研究顯示：足部自我護理評估調查情況，糖尿病合并腦血管疾病病人對足部日常行為習慣回答錯誤82例(占78.1%)；足部常見問題應對回答錯誤77例(占73.3%)。說明由于糖尿病合并腦血管疾病病人大都在非糖尿病專科就診或住院治療，醫護人員往往將護理重點放在如何治療腦血管嚴重并發癥及有效控制血壓、血脂、血糖等方面，而忽視了對病人足部病變危險因素篩查及自我護理的指導。同時，由于腦血管慢性疾病的長期折磨，病人及家屬易產生懈怠情緒，部分病人意識不到糖尿病足的危險性。在研究過程中有1例病人由于護工為其準備洗腳水時水溫過高造成足趾3 cm×4 cm水皰，經及時治療、護理未發生感染。有文獻報道，即使已有糖尿病足的危險因素存在，良好的足部護理能使多達80%的病人不發生足部潰瘍[7]。

3.2糖尿病合并腦血管疾病病人足部篩查情況高血糖是糖尿病腦血管并發癥的危險因素，歐洲糖尿病診斷標準協作組指出，餐后血糖與大血管并發癥關系密切，且發現糖尿病病人在糖耐量降低階段其大血管動脈粥樣硬化的發生率明顯增加[8]。糖尿病足主要是由于血糖長期控制不佳導致糖尿病性外周動脈粥樣硬化，血管內皮細胞受損，加速動脈粥樣硬化[9-10]。有研究表明，ABI異常與2型糖尿病合并粥樣硬化性心腦血管疾病密切相關[11]。表2顯示：足部篩查ABI<0.9的病人中，足背動脈搏動異常、溫度覺缺失、踝反射減弱、針刺痛覺缺失、壓力覺缺失、VPT異常與ABI≥0.9組比較差異有統計學意義(P<0.01或P<0.05)。糖尿病專科護士在糖尿病足部篩查過程中，有目的地指導病人識別糖尿病足發生的危險因素，教會病人自己觸摸足背搏動及對溫度和壓力的感覺異常；觀察足的顏色及有無腳氣、水皰等異常情況；指導病人正確洗腳、穿鞋等日常行為習慣并根據病人肌力情況選擇適宜的運動方式。通過開展糖尿病足部篩查，使病人了解糖尿病足部篩查的重要性對預防糖尿病足部病變起到積極的作用[12]。

3.3糖尿病合并腦血管疾病病人足部病變的影響因素糖尿病周圍神經病變和周圍血管病變均為糖尿病足部病變的基礎[13]，糖尿病合并腦血管疾病病人多因動脈粥樣硬化病變而發生周圍血管病變。本研究多元逐步回歸分析顯示，病程、LDL-C、吸煙、足部篩查情況是糖尿病合并腦血管疾病病人足部病變發生的危險因素，表明對于病程較長、高LDL-C、長期吸煙史及足部篩查異常且合并腦血管相關疾病的糖尿病病人，其糖尿病足發生病變的幾率更高。這與國內外專家研究分析結果相類似[10，14]。糖尿病病程長者動脈硬化的發生率高，而LDL-C是引起動脈粥樣硬化及大血管病變的影響因子[15],也是糖尿病下肢動脈粥樣硬化的獨立危險因素。本研究也證實了LDL-C和糖尿病合并腦血管疾病病人發生糖尿病足密切相關。吸煙對血管病變的糖尿病病人危害極大，因為長期吸煙可導致血脂異常。此外，煙草中的有害物質可使組織缺血、缺氧，血液黏稠度增加、血流不暢、形成血栓，從而加重大血管疾病、神經病變、視網膜病變、腎臟病變等。糖尿病足部篩查目前已成為預防糖尿病足最為經濟有效的方法之一。通過對糖尿病合并腦血管疾病病人的早期足部篩查能及早發現糖尿病足發生危險因素，為其提供護理指導和健康教育，從而避免糖尿病足的發生，提高病人的生活質量，減少醫療衛生資源的浪費。本研究發現，年齡與糖尿病足發生無關，與葉晶等[16]的研究略有不同，可能與選擇的病例及樣本量有關。

4小結

糖尿病病人的足部篩查，往往需要內分泌醫生、糖尿病專科護士、足部治療師的共同參與，而分流在非內分泌專科的糖尿病合并腦血管疾病病人大都是病程較長的中老年病人，缺乏糖尿病專科護士的指導，加上非內分泌專科醫生對足部篩查的重視程度不夠，從而導致糖尿病足部并發癥的發生率明顯提高。近年來，我國糖尿病足部教育工作已向社區不斷推廣和完善，而忽略了對非內分泌專科糖尿病病人的關注。筆者希望通過本研究結果提高對非內分泌專科的糖尿病合并腦血管疾病病人足部篩查和護理的重視程度，今后也將通過護理臨床調研及專科會診對糖尿病合并其他慢性病變病人的足部情況進行進一步的篩查研究，真正做到早期發現、早期診斷及早期干預。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-04-07；修回日期：2015-11-05)

中圖分類號：R473.58

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.013

文章編號：1009-6493(2016)02B-0560-04

作者簡介方英，主管護師，本科，單位：212001，江蘇大學附屬人民醫院；戴莉敏(通訊作者)、劉媛、馬慧單位：212001，江蘇大學附屬人民醫院。

基金項目2013年度鎮江市科技支撐計劃(社會發展)指導性項目，編號：FZ2013036；鎮江市2011年度第六批科技計劃(社會科技支撐)項目，編號：SH2011032。