生活事件在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間的中介效應及護理對策

劉　冰,徐　曼,柴　云,周尚成,盧　麗

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生活事件在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間的中介效應及護理對策

劉冰,徐曼,柴云,周尚成,盧麗

摘要:[目的]探討生活事件在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間的解釋作用。[方法]采用方便抽樣方法抽取十堰市4個社區500名老年人，采用老年精神狀況量表(GMS)、老年健康狀況和相關因素調查表進行問卷調查，并對調查結果進行統計學分析。[結果]老年抑郁癥與慢性軀體疾病個數之間的聯系顯著(B=1.298,P<0.01),當生活事件個數被同時加到中介效應模型中,老年抑郁癥與慢性軀體疾病個數的聯系強度B為0.937，降低了27.81%，但老年抑郁癥與慢性軀體疾病個數之間的聯系仍然顯著(B=0.332，P<0.01)，表明生活事件在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間起著部分中介效應。深入分析發現，在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間起部分中介作用的為“經濟困難”事件和“健康惡化”事件。此外，慢性軀體疾病個數與“自評經濟困難”事件(r=0.158,P<0.01)和“自評健康惡化”事件(r=0.266,P<0.01)呈正相關。[結論]一些生活事件在老年抑郁癥與軀體疾病之間起部分中介效應，應采取多種措施防治老年抑郁癥，減少老年抑郁癥病人合并更多慢性軀體疾病。

關鍵詞：老年人；抑郁癥；生活事件；慢性軀體疾病；中介效應

Mediating effect of life events between elderly depression and chronic somatic disease and thieir nursing countermeasures

Liu Bing,Xu Man,Chai Yun，et al(Hubei University of Medicine,Hubei 442000 China)

AbstractObjective:To probe into the explaining function of life events between elderly depression and chronic somatic disease.Methods:A total of 500 old peoples were selected by using the convenient sampling method,and they received the questionnaire investigation by using geriatric mental status scale(GMS),elderly health status and related factors questionnaire,then to do statistical analysis for the survey results.Results:Elderly depression had a significant correlation with the number of chronic somatic diseases(B=1.298,P<0.01),when the number of life events was also added to the mediating effect model,the correlation strength between elderly depression and chronic somatic diseases changed to 0.937,which reduced 27.81%,but the correlation between elderly depression and number of chronic somatic diseases remained significant(B=0.332,P<0.01),which showed that the life events played a partial mediating effect between the elderly depression and chronic somatic diseases.In-depth analysis found that the “economic difficulties” and “health deterioration” event had partial mediating effect between the elderly depression and chronic somatic diseases.In addition,the number of chronic somatic diseases had positively correlation with the “self assessment of economic difficulties” event(r=0.158,P<0.01)and “self rating health deterioration” event(r=0.266,P<0.01).Conclusion:Some life events played a partial mediating effect between the elderly depression and chronic somatic diseases,we should take various measures to prevent elderly depression,reduce the elderly depression patients complicating with more chronic somatic diseases.

Key wordselderly；depression;life events;chronic somatic disease;mediating effect

老年抑郁癥是指以持續性情緒低落為特征的老年人情感性心理障礙，危害老年人軀體健康和心理健康，給病人家庭和社會帶來沉重經濟負擔，并隨著人口老齡化的趨勢變得越來越嚴重，應當引起醫學界和社會的廣泛關注。Luppa等[1]的Meta分析結果表明，75歲以上老年人抑郁癥重癥患病率為4.6%～9.3%。Stek等[2]發現，對于85歲及以上虛弱的社區老年人，糟糕的自評身體狀況和受損的活動能力與較高的抑郁癥得分相關。Fiske等[3]研究表明，具有明顯抑郁癥狀的老年人面臨著一系列負面狀況，包括功能下降、明顯的殘疾、生活質量下降及合并多種疾病帶來的較高死亡率。此外，García-Pea等[4]發現老年抑郁癥與慢性疼痛密切相關。抑郁癥不僅與軀體疾病相關，也與一些社會心理因素相聯系。Taylor等[5-6]研究表明，抑郁癥是心血管疾病的危險因素。Chauvet-Gélinier等[7]認為，與大眾人群相比，有抑郁癥特征的人患心血管疾病的原因包括心理、行為和生物學機制。生活事件是指日常生活中引起人心理平衡失調的事件。Melamed等[8]證明生活事件與軀體癥狀、焦慮、易怒和抑郁癥呈正相關。因此，老年抑郁癥的負面影響如軀體合并癥的發生，可能受到生活事件的影響。目前，國內外相關研究主要集中在老年抑郁癥與生活事件或慢性軀體疾病的相關研究，老年抑郁癥與生活事件、慢性軀體疾病三者之間關系的研究較少，為進一步弄清三者之間關系，降低老年人慢性軀體疾病的發病率，提高老年人的生活質量，有必要增強對老年抑郁癥與生活事件、慢性軀體疾病相互作用的了解。老年抑郁癥和生活事件之間是否存著一些潛在的生理或社會心理途徑與老年人慢性軀體疾病有關，是本研究探討的重點。假設生活事件在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間發揮中介效應，如果假設成立，將對臨床醫護工作者、心理治療師及政府部門采取多方面措施減少老年抑郁癥病人合并更多慢性軀體疾病產生重要實踐意義。

1對象與方法

1.1研究對象本研究采用分層和簡單隨機抽樣的方法抽取十堰市白浪開發區4個社區的老年人作為調查對象，共發放問卷501份，剔除重復填寫的1份問卷，回收有效問卷500份，有效回收率為99.8%。入選標準：年齡>60歲;戶口在本社區,連續生活>6個月;知情同意，問卷內容愿意配合。排除標準：不能口頭表達;精神障礙;認知思維障礙。

1.2研究工具

1.2.1老年精神狀況量表(Geriatric Mental State Schedule,GMS)GMS的541個原始條目來源于精神現狀檢查(Present Stale Examination,PSE)第8版的268個條目、現在狀態表(Present Status Schedule，PSS)中64個條目及附加的209個條目,使用與之相配套的計算機診斷系統(automated geriatric examination for computer assisted taxonomy,AGECAT) 作為診斷工具[9]。將GMS調查表內容輸入到AGECAT診斷軟件中,再參考被試者外表、情感、行為的觀察可以診斷出抑郁癥等8種精神障礙及其嚴重程度[10]。國內外大量研究已表明,GMS-AGECAT的信效度較滿意[10-11]。

1.2.2老年健康狀況和相關因素調查表根據利物浦大學精神病研究所使用的Minimum Data Set調查表，在基線調查基礎上制定危險因素問卷[12]。與本研究相關的內容包括:①一般情況；②慢性軀體疾病：包括高血壓、高膽固醇血癥、心絞痛、腦卒中或身體部分癱瘓、糖尿病、偏頭痛、癌癥、視力問題、聽力問題、甲狀腺功能亢進或減退、腎臟疾病(調查前半年內經過二級以上醫院確診)11類軀體疾病；③生活事件：生活事件是指調查對象近兩年有無健康狀況明顯改變、嚴重的經濟困難、親密的親人去世、重要東西丟失、嚴重事情使其難過、是否曾有害怕或恐怖的經歷(如一件事故、火災等)及與親密朋友、鄰居、親人是否發生了不愉快的事情7類生活事件。

1.3調查方法應用橫斷面研究的流行病學方法，由經過統一培訓的護理學在讀研究生和在校臨床本科生、采取入戶調查與集中調查相結合的方式進行面訪調查。所有調查員使用統一解說語，對老年人理解有困難的條目進行講解，每個條目解說內容一致。問卷當場回收并核查，發現漏項及時補填。

1.4數據處理采用SPSS 20.0 軟件對數據進行分析，有序變量采用非參數Mann-WhitneyU檢驗，分類變量采用χ2檢驗、中介效應檢驗等。中介效應檢驗采用依次檢驗回歸系數的方法。根據Baron等[13]的建議，中介效應應當滿足4個條件:①自變量對應變量存在顯著影響;②自變量對中介變量存在顯著影響;③中介變量對應變量存在顯著影響;④自變量與中介變量同時代入回歸方程解釋應變量時，中介變量的效應顯著而自變量的效應消失(完全中介效應)或者減弱(部分中介效應)。

2結果

2.1老年人的人口社會學特征和慢性軀體疾病、生活事件特征(見表1)

表1　500名老年人人口社會學特征與慢性軀體疾病、生活事件特征

2.2生活事件的中介效應分析采用依次檢驗回歸系數法檢驗老年抑郁癥對慢性軀體疾病的影響以及生活事件的中介作用，結果見表2，M1以生活事件個數為應變量，M2～M8以慢性軀體疾病個數為應變量，所有模型都以性別、年齡、婚姻狀況、自評健康狀況、經濟收入滿意度等人口社會學變量為控制變量。自變量對應變量的檢驗(見M3)：以老年抑郁癥為自變量，回歸分析發現老年抑郁癥對軀體疾病個數有影響(B=1.298，P<0.01)；自變量對中介變量的檢驗(見M1):以老年抑郁癥為自變量，回歸分析發現老年抑郁癥對生活事件有影響(B=1.087，P<0.01)；中介變量對應變量的檢驗(見M2)：以生活事件個數為自變量，回歸分析發現生活事件對軀體疾病個數有影響(B=0.371，P<0.01);生活事件在老年抑郁癥和軀體疾病之間的中介效應的檢驗(見M4):將老年抑郁癥和生活事件個數同時添加到回歸模型中發現，作為評估老年抑郁癥和慢性軀體疾病個數之間聯系的B降低了27.81%(B=0.332，P<0.01)，說明生活事件解釋了老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間的一部分聯系，但老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間的聯系仍然顯著(B=0.937,P<0.05)，表明生活事件在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間起部分中介效應。

表2　依次檢驗回歸系數分析結果(B值)

2.3深入分析對單因素分析中有顯著差異的4類生活事件進行中介效應檢驗。表2中M5～M8顯示，生活事件類型中只有“自評健康惡化”事件(B=0.902,P<0.01)和“自評經濟困難”事件(B=0.566,P<0.05)與慢性軀體疾病個數之間的關聯具有統計學意義。當“自評健康惡化”事件 和“自評經濟困難”事件分別被加入調節模型后，發現老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間聯系仍然顯著，但B分別下降了13.40%、13.56%，說明這兩類生活事件在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間起部分中介效應。此外，生活事件類型與慢性軀體疾病個數的相關分析表明，慢性軀體疾病個數與“自評經濟困難”事件 (r=0.159,P<0.01)和“自評健康惡化”事件(r=0.266,P<0.01)呈正相關。見表3。

表3　生活事件類型與慢性軀體疾病個數的相關分析(r值)

3討論

3.1老年抑郁癥與一些慢性軀體疾病相關本研究表明，老年抑郁癥病人心絞痛、腦卒中或身體部分偏癱、偏頭痛、視力問題、甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退的患病率高于非抑郁病人。老年抑郁癥是慢性軀體疾病個數的顯著預測因素，說明老年抑郁癥與一些慢性軀體疾病之間存在相關性。其他學者相關研究也證明了這一點。Davison等[14]研究表明，老年人自評抑郁與一系列健康、殘疾相關因素之間具有顯著關聯性，較高水平的抑郁與較差的自評健康、慢性健康問題個數及較高水平的殘疾相關。Windle等[15]發現，嚴重的老年抑郁癥可以顯著預測心血管疾病和糖尿病或增加這兩種疾病的風險。

3.2生活事件部分解釋了老年抑郁癥和慢性軀體疾病之間的聯系中介效應分析發現，生活事件個數在老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間起部分中介效應，說明積累的生活事件部分解釋了老年抑郁癥和慢性軀體疾病之間的聯系，但老年抑郁癥和軀體疾病之間的聯系獨立于生活事件，提示老年抑郁癥和生活事件、慢性軀體疾病之間存在共同的聯系和各自獨特的關系。壓力產生假說認為，抑郁癥病人或有抑郁傾向的人相比那些沒有抑郁癥的個體傾向于經歷更高水平生活事件[16]。Safford等[17]對壓力產生假說的實證研究發現，這可能與抑郁癥病人的消極認知方式有關。此外，生活事件與慢性軀體疾病之間也存在一定關聯性。如Stenstr?m等[18]研究表明，生活事件對胰島素依賴型糖尿病病人的代謝控制具有重要意義。Karatzia等[19]也發現，負性生活事件與主觀感覺的軀體健康和心理健康存在相關性，負性生活事件和軀體健康之間整體上存在明顯的劑量反應關系，特別是心臟病和視力減退。本研究老年抑郁癥患病對慢性軀體疾病的正向預測作用，可部分通過生活事件的中介作用實現，提示一些生活事件是老年抑郁癥病人發生慢性軀體疾病的部分原因。

深入分析發現，老年抑郁癥與慢性軀體疾病之間起部分中介作用的生活事件為“健康惡化”事件和“經濟困難”事件。老年抑郁癥病人報告慢性軀體疾病的患病率為13.3%～66.7%，這些慢性軀體疾病意味著老年抑郁癥病人忍受著疾病的痛苦和心理困擾，影響其身心健康和生活質量，因此，患慢性軀體疾病在老年抑郁癥病人看來可能本身就是一種“健康惡化”事件。同時，“自評經濟困難”事件與“自評健康惡化”事件和慢性軀體疾病個數之間呈正相關。考慮到慢性軀體疾病的治療費用給老年人帶來的巨大社會、經濟負擔[20]，“經濟困難”事件的部分中介效應與“健康惡化”事件的部分中介效應之間具有內在一致性。

3.3老年抑郁癥的社區護理對策聯合國有關機構預計，到2050年全球60歲及以上人口占世界人口的比例將達到22%[21]。為更好地處理老齡化問題，推動“健康老齡化”目標的實現，本研究從以下幾個方面提出一些老年抑郁癥的社區護理對策，以促進老年抑郁癥防治，降低發病率。

3.3.1早期篩查老年抑郁癥起病較快,發展迅速，如不及時診治，會增加病人心身疾病的患病風險和死亡風險，危害不容忽視。中介效應結果提示，要想減少老年抑郁癥病人合并更多的慢性軀體疾病，必須要加大老年抑郁癥篩查的投入，強化社區精神衛生機構對老年抑郁癥的早期篩查，做到早發現、早治療。

3.3.2綜合心理護理干預臨床、社區醫護工作者要及時評估老年抑郁癥病人近期生活事件，向病人及家屬提供心理指導，針對性地采取個別心理護理、行為干預、家庭干預等綜合心理護理干預應對措施，指導病人家屬、親友及時給予更多的情感、物質支持等社會支持，提高親友之間的親密度，減少負面心理因素對軀體疾病的負面影響，使環境因素、心理因素的不良影響降到最低。

3.3.3矯正負性思維陳策等[22]研究表明，自動思維在負性自我描述及抑郁癥狀之間起中介作用,對抑郁癥的發生和發展起重要作用,識別自動思維有助于減輕病人病情、縮短病程。因此，臨床、社區醫護工作者需要關注老年抑郁癥病人的自動思維，調整其負性思維方式，可通過與病人交談，使其回顧不同情境中的思維以呈現其核心思維理念，幫助病人矯正無價值、無能的負性核心理念、改變消極的思維認知方式，從而降低病人應對負性生活事件的“脆弱性”。

3.3.4疾病福利支持老年抑郁癥的治療給病人及家庭帶來沉重經濟負擔。為緩沖不利的健康、經濟相關生活事件給病人帶來的巨大心理沖突，衛生部門及相關機構應該完善老年人福利政策及法規，制定合適的現金補助標準，對窮困老年病人給予相應的社會救助，或通過實施醫療費用優待辦法給予老年病人特殊醫療服務。

4小結

本研究一些生活事件在老年抑郁癥與軀體疾病之間起部分中介效應，為預防老年抑郁癥病人合并更多慢性軀體疾病提供了實踐指導。一些生活事件可能參與了老年抑郁癥病人慢性軀體疾病的發展過程，但由于老年抑郁癥對慢性軀體疾病的反向關系也被其他研究證明[23]，必須考慮到慢性軀體疾病對老年抑郁癥的影響以及生活事件在這個雙向關系中都起解釋作用的可能性，需要今后縱向研究的進一步調查。

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(本文編輯張建華)

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[2]Online Computer Library,Inc.History of OCLC[EB/OL].[2000-01-08].http//www.oclc.org/oclc/menu/htstory.htm.

(收稿日期：2015-08-28；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號：R473.59

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.010

文章編號：1009-6493(2016)02B-0545-06

作者簡介劉冰，教授，博士研究生，單位：442000，湖北醫藥學院；徐曼(通訊作者)單位：442000，遼寧醫學院湖北醫藥學院校外培養基地；柴云、周尚成單位：442000，湖北醫藥學院；盧麗單位：442000，東風公司總醫院。

基金項目2014年湖北省自然科學基金項目，編號：2014CFB646；湖北省衛生廳專項研究項目，編號：ZX2012-11(英國BUPA基金項目——安徽醫科大學橫向課題)。