全科護士核心能力評價指標體系的構建

翟艷萍，許佳佳

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全科護士核心能力評價指標體系的構建

翟艷萍，許佳佳

摘要：[目的]構建全科護士核心能力評價指標體系。[方法]采用自行設計的問卷，對選自太原市10個社區、2所二級甲等醫院，3所三級甲等醫院從事全科臨床護理、全科護理管理、全科醫學教育的31名專家進行德爾菲專家咨詢法調查。[結果]專家咨詢的權威系數為0.87，熟悉系數為0.83，判斷系數為0.92；經過兩輪專家咨詢后確定的全科護士核心能力評價指標體系包括一級指標7項，二級指標41項，指標內涵41項及每項指標的評價標準；一級指標權重值波動于0.029 4～0.344 2，一致性檢驗CR值為0.034 6，二級指標權重值波動于0.001 5～0.108 3，一致性檢驗CR值均小于0.05，說明權重值設置有效。[結論]全科護士核心能力評價指標體系專家意見集中，結果科學、可靠、可信，對全科護士培養的課程設置、培訓、考核、評價等可提供詳細、可量化的依據。

關鍵詞：全科護士；核心能力；評價指標體系；社區護理

Construction of evaluation index system of core competence of general nurses

Zhai Yanping,Xu Jiajia(Shanxi Dayi Hospital，Shanxi 030032 China)

AbstractObjective:To construct the core competence evaluation index system of general nurses.Methods:A total of 31 experts engaged in the general practice of clinical care,general nursing management,general medicine education who were selected from 10 communities,2 second graed A hospitals,3 third grade A hospitals in Taiyuan city were investigated by using Delphy expert consultation. Results:The expert consultation authority coefficient was 0.87,familiar coefficient was 0.83,judgment coefficient was 0.92;after two rounds of expert consultation,core competence evaluation index system of general nurses included 7 first grade indexes,41 secondary indexes,index connotation 41 itms and evaluation standard of each index;weight value of first grade indicators fluctuated from 0.029 4 to 0.344 2,consistency checkingCRvalue was 0.034 6,secondary index weight value fluctuated from 0.001 5 to 0.108 3,consistency checkingCRvalue was less than 0.05,it showed that the weight value settings were valid.Conclusion:Core competence evaluation index system of general nurses was focused,and the results were scientific,reliable and credible.It could provide detailed and quantifiable basis for training courses,training,examination,evaluation and so on.

Key wordsgeneral nurse;core competence;evaluation index system;community nursing

全科護士是社區衛生服務迫切需要的護理多面手，是全面實施疾病三級預防、開展延續護理的主體和生力軍。其服務項目涉及生物、心理、社會各個層面，包括預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育技術服務等[1]。本研究中全科護士特指社區護士。護士核心能力是行業特異性標志，美國社區護士培訓協會、美國護士協會和美國公共衛生協會聯合制定的社區護士核心能力定義為：應具備一種綜合素質，包括知識、技能、態度和實踐等方面[2]，是建立培養目標、進行課程設置以及衡量培養效果的依據[3-5]。近年來，護士核心能力越來越受到重視。檢索文獻發現，目前主要集中于對各類專科護士、護理本科生、研究生以及護理教師核心能力的研究，尚無一套能客觀、全面衡量全科護士核心能力的指標體系。本研究旨在以布魯姆為代表的美國心理學家提出的教育目標分類理論和綜合理論[6]的基礎上，采用文獻檢索法、專家咨詢法以及層次分析法(AHP)，進行全科護士核心能力評價指標體系的構建研究，為確立全科護士培養目標、制定評價標準提供客觀、全面的標準和依據。

1研究方法與步驟

1.1指標框架的擬定通過查閱國內外關于社區護士、全科護士能力要求、人才培養和評價等相關資料，系統回顧《國家基本公共衛生服務技術規范》《全科醫師規范化培訓大綱》等內容，結合本研究前期對居民、全科護士、全科醫生進行的核心能力需求調查的結果，由本課題組2位研究人員根據指標制定原則，對指標的分類、命名、內涵解釋等進行反復討論、商榷，擬定全科護士核心能力指標條目，包括一級指標7項(人際溝通能力、疾病護理能力、健康促進能力、倫理法律實踐能力、領導能力、管理能力、專業發展能力)、二級指標37項。同時，擬定專家基本情況調查表、專家熟悉程度及判斷依據調查表。

1.2指標體系的初步擬定為保證專家咨詢問卷的合理性，對擬定指標進行預調查，選取熟悉本領域內容的5位專家進行預調查，就各條目與全科護士核心能力的相關性、問卷結構、條目表述的清晰性與適當性進行審核和修訂。將5位專家的評審結果進行兩兩配對，若兩專家均認為該條目重要則計1分；若有1人認為該條目不重要則計0分。最終計算函詢問卷的內容效度指數(content validity index，CVI)為0.945。刪除平均CVI≤0.3的條目，保留平均CVI ≥0.6的條目。最終確定第1輪評價指標體系咨詢問卷，包括一級指標7項(人際溝通能力、疾病護理能力、健康促進能力、倫理法律實踐能力、領導管理能力、評判性思維能力、專業發展能力)、二級指標40項。第1輪正式咨詢問卷包括三部分內容，第一部分為前言(致專家信)；第二部分為全科護士核心能力評價指標體系咨詢問卷；第三部分包括專家基本情況調查表(年齡、學歷、職稱、工作領域、工作年限、接觸社區護理方式等)、專家對該問卷進行指標判斷的依據及對調查內容的熟悉程度。

1.3指標的進一步篩選

1.3.1專家遴選(Delphi法)本研究選取來自全科臨床護理、全科護理管理、全科醫學教育3個領域的專家作為函詢對象。專家納入標準：具有專科及以上學歷，中級及以上職稱；在社區從事全科護理或醫學工作5年以上/從事全科護理或醫學行政管理工作5年以上；在全科醫學研究領域具有較高的學術水平；對本研究具有積極性，能夠保證持續參加本研究的函詢。共有31名專家完成兩輪函詢。專家一般情況：①來自太原市10個社區、2所二級甲等醫院，3所三級甲等醫院的臨床及行政管理部門；②工作領域，其中社區護理人員7人，社區行政管理人員10人，醫院綜合科室護理人員9人，醫院綜合科室管理人員5人；③年齡30歲～35歲4人，36歲～40歲5人，41歲～45歲8人，46歲以上14人；④工作年限≤5年3人，6年～10年3人，≥10年25人；⑤職稱為中級者13人，副高級13人，正高級2人，其他3人；⑥學歷為專科7人，本科19人，碩士研究生及以上學歷5人；⑦接觸社區護理方式，直接接觸者20人，間接從事社區工作11人，專業構成與本研究主題相關性較好。

1.3.2問卷的發放與回收2014年5月—2014年7月，對33名專家進行兩輪調查，以面對面函詢問卷發放和電子郵件發放兩種形式進行，在回收咨詢表時，與每名專家取得聯系并進行訪談，了解其評判時的想法并記錄。第1輪調查結束后，對函詢結果、專家修改意見進行整理、分析，對部分指標進行修改、位置調整后形成第2輪函詢問卷。第2輪函詢結束后，專家意見出現較好的集中趨勢，只對部分指標內涵解釋進行了調整。

1.3.3指標篩選標準 采用“界值法”篩選指標[4]，即根據重要性賦值均數(Mj)、滿分比(Kj) 、變異系數(CV)3個判斷標準，如有一項不符合界值標準即被刪除。

1.4指標權重的確定本研究在Delphi法基礎上，采用層次分析法(AHP)確定各指標的權重系數，即以指標重要性評分的均數差值確定Saaty標度，構建判斷矩陣，分別計算出各級指標的權重，并進行指標邏輯一致性檢驗，最終確定各指標的權重和組合權重。

1.5統計學方法統計學處理采用Excel、SPSS13.0、yaahp軟件進行數據錄入、處理、分析。應用描述性統計對咨詢專家的一般情況進行分析，運用均數、標準差、變異系數、百分比等進行指標特征描述；運用專家意見集中程度、權威系數、協調系數對專家咨詢的可靠性進行檢驗；采用信度、效度檢驗對指標體系進行考評；采用權重賦值量化指標的重要性程度。

2結果

2.1專家的積極性及權威程度專家積極性采用問卷回收率表示，第1輪發放問卷33份，回收31份，回收率為93.94%。其中，提出修改意見的專家8人，占25.81%；第2輪發放問卷31份，回收31份，回收率為100.00%。有2名專家提出對指標內涵的修改意見，占6.45%。說明專家對本次調查的積極性好。專家的權威程度表示專家咨詢的可信度。權威系數(Cr)由兩個因素決定，即專家對研究內容的熟悉程度與專家對各級指標的判斷系數。權威系數等于熟悉程度系數(Cs)與判斷系數(Ca)的算術平均值。在兩輪專家咨詢中，請專家對判斷依據和熟悉程度進行自評，本調查的權威系數分布見表1，所有系數均>0.80，說明本研究的結果可信度較強。

表1　兩輪調查專家權威系數、熟悉系數、判斷系數

2.2專家咨詢的協調程度專家意見的協調程度采用變異系數(CV)及協調系數(W)來表示。變異系數說明專家對某個指標重要性評分的波動程度[7]，變異系數越小，專家意見協調程度越高。第1輪函詢結果顯示，變異系數值波動在0.050 6～0.310 4，說明專家對某些指標的協調程度較低，對指標進行調整后，第2輪函詢結果顯示結果變異系數值波動在0.050 6～0.232 5，所有變異系數值均<0.25，表明專家意見趨于一致。協調系數反映全部專家對全部指標評判意見的協調程度，顯著性檢驗是專家一致程度的可信檢驗[8]。第1輪函詢問卷的協調系數為0.235，經χ2檢驗差異有統計學意義(χ2=335.266,P<0.01)，說明專家對指標結構認同程度高。第2輪協調系數為0.250。經χ2檢驗差異有統計學意義(χ2=357.180。P<0.01)，說明專家對指標結構認同程度高。

2.3評價指標體系及其權重的確定經過兩輪專家咨詢，確定了全科護士核心能力評價指標體系，包括一級指標7項、二級指標41項及指標內涵41項、每個指標的評價標準。第1輪咨詢問卷結束后，根據專家意見及指標篩選標準，剔除指標3項，增設指標3項，修改指標及指標內涵2項。指標“Ⅰ-5領導管理能力”滿分比為16.1%(<20%)，變異系數為0.286 4(>0.25)，故將其剔除，參考專家意見，將其修改為“組織管理能力”。該一級指標中“Ⅱ-2決策和規劃能力”滿分比為16.1%(小于20%)，變異系數為0.298 6(大于0.25)，故將其剔除，增設“Ⅱ-2制訂計劃能力”，指標內涵修改為：針對現存或潛在組織、管理問題制定相應計劃，并提出建議。人際溝通能力中二級指標“Ⅱ-5自我調適能力”滿分比為19.4%(小于20%)，變異系數為0.310 4(大于0.25)，故將其剔除，在專業發展能力的二級指標中增設“Ⅱ-2壓力管理能力”，指標內涵修改為：明確自己的壓力來源，并能及時有效地調整自己的情緒，緩解壓力。增加指標“Ⅱ-6中醫治療病人的護理”，指標內涵為：針灸、按摩病人的指導護理以及中藥相關用藥指導。第2輪咨詢結束后,專家對指標體系的協調程度較高,僅有2名專家在指標內涵上做了表述上的改動，故最終形成全科護士核心能力評價指標體系,包括一級指標7項、二級指標41項及各二級指標的評價標準。運用問卷調查得出專家對各評價方面和其內在指標的重要性賦值均數，計算均數的差值確定Saaty標度，建立判斷矩陣。再根據AHP計算方法得出各指標對上一層的權重值[9]。由于本研究采用的是5點評分，故對每項得分進行加權處理后再采用上述方法進行指標權重的計算。最終得出的指標權重及其一致性檢驗相關數據。見表2、表3。

表2　一級指標體系及權重系數

表3　二級指標體系及權重系數

3討論

3.1構建指標體系的可信性和科學性本研究指標體系草案的擬定階段對5名專家進行預調查，保證了整個指標體系的結構、層次設定及條目在設計上的全面性和合理性，這與在專家咨詢階段僅進行兩輪專家咨詢，專家意見就有很高的一致程度有關。正式調查階段兩輪專家咨詢法集中了相關專業領域內具有權威性的31名專家的意見和建議，雖然該評價方法受專家主觀性制約，但是因為所選專家對本次研究內容的熟悉系數、判斷系數及權威系數均在0.80以上，專家對該領域均有較深的理論認知和實踐經驗，故其意見具有較好的權威性和代表性，所得結果可信。在專家給出指標重要性分值的基礎上，應用SPSS13.0 軟件和Excel軟件進行指標體系的統計描述、統計分析，結合指標篩選的標準和專家意見和建議，對指標條目進行增減和修改，本研究專家意見的采納率為93%，第2輪專家意見的采納率為100%(因第1輪專家意見基本采納，第2輪給出的意見只在指標內涵中有兩點改動，均采納)，保證了各指標內容的嚴謹性。指標權重是指標對總目標的貢獻程度，可以將其看做是把指標連接為一個整體的量的紐帶，是評價過程中指標相對程度的一種主觀度量的反映[10]。層次分析法具有系統性、實用性、簡潔性、定量與定性相結合的優點，其比較、判斷、評價、做出決策的思維過程與本研究相契合[11]，本研究運用yaahp0.5.2軟件對指標的權重進行計算，并對各權重值分別進行層次單排序(下級指標對上級指標影響程度)和層次總排序(某層指標對于總目標的相對重要性)的一致性檢驗，一致性比率CR值均<0.1，表明指標體系中指標權重分配合理，保證了所得權重結果的科學性和客觀性。

3.2構建全科護士核心能力評價指標體系的意義

3.2.1理論意義全科護士是為各類人群面臨的綜合性醫療問題提供照護，包括預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育技術服務等,同時涉及生物、心理、社會各個層面。全科護士能力要求涉及知識面廣，能力全，但目前全科護士培養并無統一要求，且入職要求低，工作內容簡單，遠不能滿足人們日益增長的健康需求。社區衛生服務事業發展的重點是人力資源的培養[12]。2011年《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》提出到2020年在我國初步建立起具有生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式，關于全科醫師核心能力的研究已逐漸增多[13],并運用到全科醫師培養當中去，而此時如全科護士的能力仍處于低等水平，那么社區醫療的全科團隊很難健全。故全科護士核心能力培養作為全科團隊建立健全不可或缺的內容應逐步開展，與之齊頭并進。教育部辦公廳和衛生部辦公廳2003年12月聯合頒布的關于《三年制高等職業教育護理專業領域技能型緊缺人才培養指導方案》中首次提出了中國護士的核心能力，要求護理專業教育指導思想應遵循能力本位原則，“融傳授知識、培養能力和提高素質為一體，貫穿于在校教育的全過程。”全科護士核心能力評價指標體系是全科護士核心能力培養內容確定的依據和評價標準，故建立全科護士核心能力評價指標體系對全科團隊建設、全科醫學健康、健全發展起著至關重要的作用。

3.2.2實踐意義本研究是在查閱大量國內外文獻的基礎上結合《全科醫師規范化培訓大綱》及《國家基本公共衛生服務技術規范》制定的全科護士核心能力評價指標，對我省全科護士核心能力的培養及評價具有可操作性、實用性、科學性的指導意義。

3.3全科護士核心能力評價指標內涵的專業分析本研究經過兩輪專家咨詢，構建全科護士核心能力評價指標體系包括一級指標7項，分別為人際溝通能力、疾病護理能力、健康促進能力、倫理法律實踐能力、組織管理能力、評判性思維能力、專業發展能力。指標涵蓋了國際醫學教育組織(Institute for International Medical Education，LIME)制定的《全球醫學教育最低基本要求》中的職業價值、態度、行為和倫理、醫學科學基礎知識、臨床技能、溝通技能、信息管理、批判性思維，又具備全科護士專業的特異性，這從指標權重系數排列不難看出，人際溝通能力、疾病護理能力、健康促進能力占據權重排序的前3名，這與各專科護士核心能力研究結果不同[14-15]，專科護士核心能力權重得分多集中在專科疾病護理能力及專項知識、技能，學科特色較明顯，而全科護士更注重溝通、組織及群體健康促進，這與社區健康促進模式的要求相符，社區健康促進模式認為社區護理工作重點是疾病護理、疾病預防和健康促進3個方面，其中以健康促進為核心[16]。人際溝通能力在護理工作中是發揮一切能力的前提，尤其在社區工作中，群體結構復雜，文化多元化，加之工作內容繁雜，更需要良好的人際溝通能力，在本研究中，專家也給出了一致的認可和重視。同時，這一結果與我國目前培養全科護士現狀有所不同。有研究顯示，目前全科護士培訓內容較多的是社區護理操作技術、社區慢性病的護理等方面[17]。通過本研究不難看出，面對多元文化的社會群體，全科護士人際溝通能力的培養以及健康促進能力的培養也應相應增加。渠利霞[18]對長春市社區護士核心能力現狀調查發現其核心能力處于中等水平。各維度得分從高到低分別是專業發展能力、領導和管理能力、倫理法律實踐能力、人際溝通能力、評判性思維能力、評估和干預能力。這與本研究結果尚存在差異，這可能與研究方法不同有關。長春市的研究是作者自行設計核心能力評價問卷，采用社區護士自評方法，而本研究是在進行居民和社區護士能力需求調查基礎上設計問卷，經專家咨詢結合層次分析法確定核心能力指標。

本研究在設計之初不僅考慮到我國全科護理現狀需求，也參考了國外全科護士核心能力要求，綜合澳大利亞、美國、英國及加拿大社區護士核心能力要求，包括溝通、決策和規劃、分析評估、社區實踐、管理和財務規劃、應用多元文化能力及領導能力[19]，為我國全科護士發展方向提供參考。在研究中發現，對于領導、管理能力這一指標，專家意見較集中，在第1輪函詢后，變異系數及滿分比均不符合標準，部分專家建議刪除領導層面的指標，將“領導管理”修改為“組織管理能力”，弱化全科護士在團隊中的領導者、管理者及決策者的角色，這可能與我國長期以來對護士角色的認知、護士現有能力有關。在其8項二級指標中，包括了對人、環境、設施、信息、事件、經濟的管理，更貼近目前全科護士的工作內容。其中，執行力、發現問題能力以及應變力占據組織管理能力中的前3名，這也是全科護士在執行日常工作應具備的基本素質。同時，本研究中涉及倫理法律維度，隨著人們維權意識的逐漸增強，社區護士接觸的人群更多元化，工作內容更寬泛，倫理、法律問題已上升到了前所未有的高度。一方面，在醫患關系緊張的大環境中，如果護士不能了解相應的法律、法規、倫理，很可能會在無知的狀態下觸犯法律、違背倫理、侵犯社區居民的利益。另一方面，在遇到相關倫理、法律問題時，護士應學會利用倫理、法律武器保護自己，保障自己的職業生涯穩定發展。故倫理、法律遵守、實踐能力作為培養一名全科護士核心能力之一被專家認可。

本研究還涉及對全科護士專業發展能力的培養，專業發展能力權重值為0.097 7，位居第4位，這說明專家已關注到全科護士的職業發展，其中職業情感的培養管理權重值為0.040 9，占據首位，說明在培養新一代全科護士時應更加關注全科護士的積極職業情感的培養，穩定從業環境。此外，在穩定從業環境方面，除培養積極的職業情感外，本研究還涉及全科護士職業生涯規劃能力，研究者認為如何規劃自己的職業生涯，并了解這個行業的發展方向，管理自己的職業進程，這也是從長遠目標來看，提高這一行業的從業穩定性，提高整個執業群體的綜合素養的重要方面。這與“國際護士協會”構建的通科護士核心能力框架相符[20]。評判性思維能力是對臨床復雜護理問題所進行的合理的判斷、反思、推理及決策過程[21]。1989年美國國家護理聯盟在護理本科認證指南中將評判性思維能力作為衡量護理教育水平的一項重要指標[22]，同時，評判性思維屬性具有存在性、差異性、可訓練性、可測試性，故目前作為醫學生培養所必需的一種基本特質，同樣在全科護士培養中作為核心能力之一被專家所認可。

本研究的本土化特色包括了中醫護理的內容，隨著基層醫療機構綜合改革的深入，中醫藥在基層醫療機構的發展取得了顯著成效[23]，但是中醫護理人員缺乏、中醫基礎理論知識不足、政策支持不足、醫生對中醫護理缺乏認識等導致社區護士中醫護理知識缺乏，制約了中醫護理的發展[24]。在本研究中一級指標疾病護理能力當中，在第1輪咨詢結束后，有專家提出應加入中醫護理的相關內容，以適應社會發展的需要，課題組經查閱大量文獻，決定采納該條意見，并在第2輪咨詢結束后得知，該二級指標權重得分為0.015 9,說明專家認為中醫護理在全科護士核心能力培養過程中占據重要位置。

4小結

本研究運用德爾菲法和層次分析法，初步構建了全科護士核心能力評價指標體系，并確定了各指標的權重系數、指標內涵和評價標準。指標體系內容既體現了全科護士的價值性、異質性，也有該職業特色的不可模仿性、難以替代性和延展性，符合目前社會對全科護士的需求及全科護理發展。下一步可開展指標的應用研究，進行全科護士培養前培養目標和內容的制定、培養效果的評價等，驗證指標體系的實用性和可操作性，進一步完善指標體系，使之成為指導全科護士培養、評價更加客觀、準確、完備的可操作性工具。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-04-22；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.008

文章編號：1009-6493(2016)02B-0533-07

作者簡介翟艷萍，副主任護師，碩士研究生在讀，單位：030032，山西大醫院；許佳佳單位：030032，山西大醫院。

基金項目山西省科技廳軟科學項目，編號2013041081-03。