影像引導射頻消融術在腫瘤治療中的應用進展

李猛，李志艷，于曉玲(中國人民解放軍總醫院，北京 00853;中國人民解放軍第30醫院)

?

影像引導射頻消融術在腫瘤治療中的應用進展

李猛1,2，李志艷2，于曉玲1(1中國人民解放軍總醫院，北京 100853;2中國人民解放軍第302醫院)

摘要：影像引導腫瘤射頻消融術已廣泛用于臨床，尤其在肝腫瘤治療方面取得確切療效，已成為繼手術切除、肝移植后又一根治性治療手段。隨著射頻消融設備及影像醫學迅速發展，拓展了射頻消融術臨床應用范圍，在腎及腎上腺腫瘤、肺腫瘤、乳腺腫瘤和甲狀腺腫瘤等系統應用方面亦取得較滿意療效。但作為局部治療手段，如何實現與其他治療手段如放射治療、化學治療、生物治療和基因治療等有機結合，最大限度發揮療效，提高其遠期療效，仍有待探討。

關鍵詞：腫瘤；肝腫瘤；腎腫瘤；甲狀腺腫瘤；乳腺腫瘤；肺腫瘤；射頻消融術；影像學

影像引導射頻消融術(RFA)作為微創治療手段，同傳統手術相比，具有創傷小、并發癥少、恢復快和可重復治療等諸多優點，成為臨床腫瘤局部治療重要手段和研究熱點。隨著RFA設備及影像醫學迅速發展，拓展了RFA臨床應用范圍，在腎及腎上腺腫瘤、肺腫瘤、乳腺腫瘤和甲狀腺腫瘤等系統應用方面亦取得較滿意療效。但作為局部治療手段，如何實現與其他治療手段如放射治療、化學治療、生物治療和基因治療等有機結合，最大限度發揮療效，提高其遠期療效，仍有待探討。現對影像引導RFA在臨床腫瘤治療中的應用現狀及研究進展綜述如下。

1RFA治療腫瘤的原理及特點

RFA屬于局部治療，是目前國內外應用最廣泛的腫瘤熱消融治療手段。其治療原理為影像學(超聲、CT或MRI)引導下將RFA電極針插入腫瘤組織，通過電極將交變射頻波(460～500 kHz)引入腫瘤組織，使電極周圍組織中的離子和極性大分子振蕩撞擊摩擦生熱，將腫瘤區加熱至有效治療溫度范圍并維持一定時間以殺滅腫瘤細胞。細胞不可逆損傷依賴于時間和溫度，溫度在45～50 ℃之間可致細胞酶及膜通道變性，溫度達到55～100 ℃會導致細胞結構蛋白變性、血管充血并致不可逆細胞損傷。RFA電極中心溫度可達90～100 ℃，并向周圍組織傳遞，最終導致腫瘤組織蛋白質凝固、變性以及細胞核固縮、碎裂與溶解而發生不可逆壞死[1]。此外，高溫造成的微血管和小動脈閉塞導致局部組織缺血性損傷，壞死組織最終通過分裂和吞噬被吸收進而轉化為缺血性瘢痕組織，壞死物質吸收作為內源性制熱物，可激發機體免疫功能，進而提高機體免疫力。RFA特點：一是直接作用于腫瘤組織，具有高效快速的優勢；二是治療范圍局限于腫瘤及其周圍組織，對機體影響小，可反復使用。

2RFA在肝腫瘤治療中的應用

作為肝腫瘤局部治療重要手段，RFA對小肝癌療效已得到充分認可，同手術切除、肝移植并列為三大根治性治療手段。如今，不同類型消融針已應用于臨床，包括內置冷循環消融針、多彈頭集束消融針及組合消融針等，擴展了RFA應用范圍。超聲以實時、無放射性輻射等優點，成為首選引導方式；但對肥胖患者，或腫瘤鄰近膈肌等超聲難以清晰顯示，可采用CT或MR引導；有研究將融合影像導航技術引入臨床，增強了對小腫瘤及困難部位腫瘤治療精準性，拓寬了肝腫瘤RFA適應證。 對直徑<5 cm肝癌，隨機對照臨床研究顯示，患者總生存率與手術切除相比無統計學差異，RFA并發癥更少[2]。Zhou等[3]通過Meta分析顯示，對直徑>3 cm腫瘤，手術切除患者生存率高于RFA；對直徑<3 cm腫瘤，療效與RFA相當。陳敏山等[2]證實RFA療效與手術相近，特別對腫瘤直徑<3 cm小肝癌，RFA近期療效優于手術切除，可達到根治性效果。并發癥方面，RFA相比手術更具優勢，文獻報道[4]嚴重并發癥發生率2%～5.7%，病死率<1%，嚴重并發癥主要有肝膿腫、針道種植轉移、皮膚燒傷、膽管損傷和相鄰臟器熱損傷等。

對腫瘤較大(直徑>3 cm)、富血供及鄰近大血管肝癌，多采用RFA聯合治療，最常見的是聯合肝動脈化療栓塞(TACE)。研究顯示，碘油或藥物微球栓塞可減少局部血管造成的“熱沉效應”，此外化療藥物亦可提高腫瘤殺傷效果[5]。有學者[6]則采用索拉非尼聯合RFA治療肝癌，取得較好療效。

隨著RFA設備和治療技術的發展，RFA已開始應用于直徑>5cm肝腫瘤治療，而對位于鄰近胃腸、膈肌等部位肝腫瘤，可采用人工胸腹水或聯合其他治療以獲得較好療效[4]。

3RFA腎臟及腎上腺腫瘤治療中的應用

手術切除是腎細胞癌治療金標準，但并發癥高。影像引導RFA是早期腎細胞癌治療手段之一，尤其適合年齡大或合并其他疾病患者；相比手術，RFA有并發癥少、保留腎功能、患者耐受好、恢復快等優點[7]。Carrafiello等[8]采用RFA治療26例不適合手術腎細胞癌患者，平均年齡79歲，技術成功率和技術有效率分別達到100%、92.6%，無并發癥發生，18例治療當天出院，相比手術可明顯縮短住院時間。Pieper等[9]對38例單發腎腫瘤行RFA，技術成功率為95%，2例發生腸穿孔和血胸，其3年、7年總生存率分別為73.4%和50.3%。Wah等[10]對200個腎腫瘤進行治療，腫瘤直徑1～5.6 cm，技術成功率98.5%，平均隨訪46.1個月，5年總生存率和無瘤生存率分別為75.8%、93.5%；嚴重并發癥包括尿路損傷6例、腎盂皮膚瘺1例、急性腎小管壞死1例和膿腫2例，該研究認為腫瘤直徑<3 cm及腫瘤外向生長是影響療效的兩個獨立因素。Cooper等[11]對RFA和手術切除對比研究，證實RFA是安全有效治療手段，且并發癥發生率低于手術，影響腎腫瘤RFA療效因素包括腫瘤大小、位置、消融時間和組織阻抗等，對直徑<3 cm腫瘤可實現一次性完全滅活，而對3～3.5cm腫瘤則需要多次消融，且腫瘤大小是RFA治療后局部復發重要預后因素。Cooper等[11]認為外生型腎腫瘤療效要優于中央型，后者主要因較大血管“熱沉效應”導致消融不徹底，對此類腫瘤可先行栓塞再行RFA。

腎上腺腫瘤傳統治療以手術為主，但創傷較大，且部分患者因年齡、伴有其他疾病等原因不適行手術治療。近年有報道將RFA應用于臨床治療，Szejnfeld等[12]治療11例良性功能性腎上腺腺瘤，10例得到完全消融，1例因緊鄰下腔靜脈而導致不完全消融，治療后患者基礎醛固酮水平得到顯著降低，收縮壓、舒張壓及平均血壓治療后1周顯著降低并在隨后隨訪中保持穩定。Hasegawa等[13]對35例腎上腺轉移癌行RFA，輕微和嚴重并發癥發生率分別為44%、8.3%，完全滅活率94%，隨訪期內，8例發生局部腫瘤進展，患者1、3和5年總生存率分別為75%、34%和30%。RFA對腎上腺腫瘤療效尚需大樣本、多中心臨床研究進一步證實。

4RFA在甲狀腺腫瘤治療中的應用

手術是治療甲狀腺腫瘤重要手段，但術后創傷較大、復發率高、甲狀腺功能損傷嚴重、患者需終身服藥、手術切口影響美觀等缺點。藥物治療僅對部分患者有效，且停藥后極易復發。RFA作為新治療方法，已廣泛用于甲狀腺腫瘤臨床治療。2012年，韓國甲狀腺放射學會推薦RFA作為良性甲狀腺腫瘤和甲狀腺復發癌治療手段，并建議“經峽部穿刺法”和“移動消融技術”來保證技術安全性和有效性[14]。

Ugurlu等[15]對65個良性甲狀腺腫瘤行前瞻性臨床研究發現，治療后患者吞咽困難、頸部包塊及異物感、甲狀腺機能亢進等癥狀均減輕或消失，6個月隨訪，結節平均縮小74%；少部分患者有疼痛感。Jang等[16]對PEI治療不理想20例囊性為主結節行RFA，治療后癥狀平均評分由4.8降至1.1，認為RFA可作為PEI治療不理想囊性結節的替代治療手段。Park等[17]對16例無手術指征的復發性甲狀腺癌行RFA，平均直徑2.9 cm(0.7～4.8 cm)，治療后6例消融完全，9例消融不完全，1例失敗，消融不完全和失敗主要由于患者難以忍受疼痛、病灶嚴重鈣化或大血管包繞病灶。RFA在治療復發性甲狀腺癌方面，Shin等[18]對文獻進行分析，指出超聲引導RFA治療復發性甲狀腺癌安全、有效，尤其適合手術高風險或不能耐受手術患者，治療成功率75%～91.6%，局部腫瘤復發率0～25%；并發癥主要為治療區疼痛，另有皮膚燒傷、聲音改變等，而RFA造成的治療區疼痛數小時可緩解，亦可通過降低發射功率和深層次局部麻醉緩解。Kim等[19]研究表明，對直徑<2 cm復發性甲狀腺癌行RFA并與手術進行對照，1年無瘤生存率兩組分別為96.0%和92.6%，3年無瘤生存率分別為92.2%和92.2%，兩組聲音嘶啞發生率分別為7.3%和9.0%，兩組比較均無統計學差異。

Wang等[20]采用超聲引導RFA治療8例共20個甲狀腺癌頸部轉移淋巴結，治療后即刻超聲造影顯示所有轉移淋巴結得到完全消融，平均隨訪9.4個月，5個淋巴結消失，4個較前縮小80%，9個縮小50～80%，2個縮小少于50%；筆者認為超聲引導RFA是甲狀腺癌淋巴結轉移有效、安全治療手段。

并發癥方面，Baek等[21]通過多中心包括1 459例良性甲狀腺腫瘤研究顯示，并發癥發生率為3.3%；嚴重并發癥包括聲音改變15例、臂叢神經損傷1例、腫瘤破裂3例和永久性甲狀腺機能減退1例；輕微并發癥包括血腫15例、皮膚燒傷4例、嘔吐9例。

5RFA在乳腺腫瘤治療中的應用

RFA作為新的微創治療手段，主要應用于小的局限性乳腺腫瘤，該手段具有疤痕小、最大范圍保留乳腺組織等優點，獲得美國FDA批準應用于臨床[22]。Yamamoto等[23]對29例T1期乳腺癌行前瞻性研究，顯示完全消融率92.3%；并發癥方面，3例出現皮膚燒傷，1例出現慢性肉芽腫性乳腺炎。Waaijer等[24]采用新型單針雙極射頻治療系統，對15例乳腺癌進行治療，證實RFA對直徑≤2 cm浸潤性乳腺癌是安全、有效的。Yoshinaga等[25]對14例浸潤性導管癌行超聲引導RFA，腫瘤直徑0.6～2.0 cm，中位隨訪39.9個月，所有病灶消融完全且無復發。Medina-Franco等[26]進行多中心Ⅱ期臨床研究，超聲引導下RFA 25例，病灶直徑0.9～3.8 cm，平均消融時間11 min，19個病灶完全滅活，無并發癥發生；完全消融率方面，直徑<2 cm組為92.8%顯著高于直徑>2 cm組54.5%。

6RFA在肺腫瘤治療中的應用

外科是治療早期肺癌首選手段，但僅有20%～30%肺癌患者適合手術，局部消融已成為肺腫瘤臨床治療重要手段，相比其他治療，RFA有微創、安全、恢復快、操作相對簡單、適用范圍廣等優勢。臨床研究表明，對早期無手術指征的非小細胞肺癌(NSCLC)，RFA治療后患者1、3和5年生存率分別為90%、70%和50%，病死率小于2%[27]。Duppy等[28]對54例不能行手術的IA期NSCLC行RFA，治療后患者肺功能試驗未受到影響，其1、2年生存率分別為86.3%、69.8%，局部腫瘤進展率分別為31.1%、40.2%。并發癥方面，Kashima等[29]對420例肺腫瘤1 000次RFA行回顧性分析，病死率0.4%，嚴重并發癥發生率9.8%，包括無菌性胸膜炎(2.3%)、肺炎(1.8%)、肺膿腫(1.6%)、出血(1.6%)、氣胸(1.6%)種植轉移(0.1%)和膈肌損傷(0.1%)。雖然RFA在治療肺腫瘤臨床療效方面取得較滿意結果，但相比手術、立體定向放射治療等手段，其有效性和安全性仍需大樣本、多中心隨機對照研究進行證實。

7RFA在脊柱轉移癌治療中的應用

Anchala等[30]對92例128個脊柱轉移瘤行RFA，技術成功率100%，無并發癥及熱損傷發生，研究證實患者治療后1周、1個月和6個月VAS疼痛評分明顯降低；認為RFA是治療脊柱轉移癌安全、有效治療手段，可應用于減輕患者痛苦。

綜上所述，影像引導RFA作為一種局部治療手段，在肝、腎等臟器腫瘤治療方面已取得確切臨床療效，并有良好的應用前景。但如何根據腫瘤形態及大小，實現一次性整體滅活瘤灶而不過度損毀周邊肝組織；如何與多種影像學相結合，做到精確布針和精準消融；RFA作為局部治療手段，如何實現與其他治療手段如放射治療、化學治療、生物治療和基因治療等有機結合，最大限度發揮療效，提高其遠期療效。上述諸多問題仍有待解決。

參考文獻：

[1] Salas N, Ramanathan R, Dummett S, et al. Results of radiofrequency kidney tumor ablation: renal function preservation and oncologic efficacy [J]. World J Urol, 2010,28:583-91.

[2] 陳敏山,李錦清,梁惠宏,等.經皮射頻消融與手術切除治療小肝癌的療效比較[J].中華醫學雜志,2005,85(2):80-83.

[3] Zhou Y, Zhao Y, Li B, et al. Meta-analysis of radiofrequency ablation versus hepatic resection for small hepatocellular carcinoma [J]. BMC Gastroenterol, 2010,10:78.

[4] Fonseca AZ, Santin S, Gomes LG, et al. Complications of radiofrequency ablation of hepatic tumors: frequency and risk factors [J]. World J Hepatol, 2014,6(3):107-113.

[5] Wang Y, Deng T, Zeng L, et al. Efficacy and safety of radiofrequency ablation and transcatheter arterial chemoembolization for treatment of hepatocellular carcinoma: A meta-analysis [J]. Hepatol Res, 2016,41(1):58-71.

[6] Facciorusso A, Muscatiello N, Di Leo A, et al. Combination therapy with sorafenib and radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: a glimmer of light after the storm trial[J]. Am J Gastroenterol, 2015,110(5):770-771.

[7] Popovic P, Lukic S, Mijailovic M, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of small renal cell carcinoma: technique, complications, and outcomes [J]. J Buon, 2012,17(4):621-626.

[8] Carrafiello G, Laganà D, Ianniello A, et al. Percutaneous radiofrequency thermal ablation of renal cell carcinoma: is it possible a day-hospital treatment[J]. Int J Surg, 2008,6(Suppl 1):S31-35.

[9] Pieper CC, Fischer S, Strunk H, et al. Percutaneous CT-guided radiofrequency ablation of solitary small renal masses: a single center experience [J]. Rofo, 2015,187(7):577-583.

[10] Wah TM, Irving HC, Gregory W, et al. Radiofrequency ablation (RFA) of renal cell carcinoma (RCC): experience in 200 tumours [J]. BJU Int, 2014,113(3):416-428.

[11] Cooper CJ, Teleb M, Dwivedi A, et al. Comparative Outcome of Computed Tomography-guided Percutaneous Radiofrequency Ablation, Partial Nephrectomy or Radical Nephrectomy in the Treatment of Stage T1 Renal Cell Carcinoma [J]. Rare Tumors, 2015,7(1):5583.

[12] Szejnfeld D, Nunes TF, Giordano EE, et al. Radiofrequency Ablation of Functioning Adrenal Adenomas: Preliminary Clinical and Laboratory Findings [J]. J Vasc Interv Radiol, 2015,26(10):1459-1464.

[13] Hasegawa T, Yamakado K, Nakatsuka A, et al. Unresectable adrenal metastases: clinical outcomes of radiofrequency ablation [J]. Radiology, 2015,277(2):584-593.

[14] Na DG, Lee JH, Jung SL et al. Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules and recurrent thyroid cancers: consensus statement and recommendations [J]. Korean J Radiol, 2012,13(2):117-125.

[15] Ugurlu MU, Uprak K, Akpinar IN, et al. Radiofrequency ablation of benign symptomatic thyroid nodules: prospective safety and efficacy study [J]. World J Surg, 2015,39(4):961-968.

[16] Jang SW, Baek JH, Kim JK, et al. How to manage the patients with unsatisfactory results after ethanol ablation for thyroid nodules: role of radiofrequency ablation [J]. Eur J Radiol, 2012,81(5):905-910.

[17] Park KW, Shin JH, Han BK, et al. Inoperable symptomatic recurrent thyroid cancers: preliminary result of radiofrequency ablation [J]. Ann Surg Oncol, 2011,18(9):2564-2568.

[18] Shin JE, Baek JH, Lee JH. Radiofrequency ablation and ethanol ablation for the treatment of recurrent thyroid cancers: current status and chanllenges [J]. Curr Opin Oncol, 2013,25(1):14-19.

[19] Kim JH, Yoo WS, Park YJ, et al. Efficacy and safety or radiofrequency ablation for treatment of locally recurrent thyroid cancers smaller than 2 cm [J]. Radiology, 2015,276(3):909-918.

[20] Wang L, Ge M, Xu D, et al. Ultrasonography-guided percutaneous radiofrequency ablation for cervical lymph node metastasis from thyroid carcinoma [J]. J Cancer Res Ther, 2014(Suppl):C144-149.

[21] Baek JH, Lee JH, Sung JY, et al. Complications encountered in the treatment of benign thyroid nodules with US-guidedradiofrequency ablation: a multicenter study [J]. Radiology, 2012,262(1):335-342.

[22] Nguyen T, Hattery E, Khatri VP. Radiofrequency ablation and breast cancer: a review [J]. Gland Surg, 2014,3(2):128-135.

[23] Yamamoto N, Fujimoto H, Nakamura R, et al. Pilot study of radiofrequency ablation without surgical excision for T1 breast cancer: evaluation with MRI and vacuum-assisted core needle biopsy and safety management [J]. Breast Cancer, 2011,18(1):3-9.

[24] Waaijer L, Kreb DL, Fernandez Gallardo MA, et al. Radiofrequency ablation of small breast tumors: evaluation of a novel bipolar cool-tip application [J]. Eur J Surg Oncol, 2014,40(10):1222-1229.

[25] Yoshinaga Y, Enomoto Y, Fujimitsu R, et al. Image and pathological changes after radiofrequency ablation of invasive breast cancer: a pilot study of nonsurgical therapy of early breast cancer [J]. World J Surg, 2013,37(2):356-363.

[26] Medina-Franco H, Soto-Germes S, Ulloa-Gómez JL, et al. Radiofrequency ablation of invasive breast carcinomas: a phase Ⅱ trial [J]. Ann Surg Oncol, 2008,15(6):1689-1695.

[27] Liu BD, Zhi XY. Expert consensus on image-guided radiofrequency ablation of pulmonary tumors-2015 edition [J]. Ann Transl Med, 2015,3(9):310-321.

[28] Duppy DE, Fernando HC, Hillman S, et al. Radiofrequency ablation of stage IA non-small cell lung cancer in medically inoperable patients: Results from the American College of Surgeons Oncology Group Z4033 (Alliance) trial [J]. Cancer, 2015,121(19):3491-3498.

[29] Kashima M, Yamakado K, Takaki H, et al. Complications after 1000 lung radiofrequency ablation sessions in 420 patients: a single center's experiences [J]. AJR Am J Roentgenol, 2011,197(4):W576-580.

[30] Anchala PR, Irving WD, Hillen TJ, et al. Treatment of metastatic spinal lesions with a navigational bipolar radiofrequency ablation device: a multicenter retrospective study [J]. Pain Physician, 2014,17(4):317-327.

(收稿日期：2015-08-20)

中圖分類號：R730.5

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)13-0102-04

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.040

通信作者：李志艷(E-mail：lzyyuer@sina.com)

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81471680)。