慢性胰源性腹痛21例影像學(xué)診斷分析

陳曦，顏峻松，咼琳琳，朱永軍，胡曼，蹇貽，文武(成都市第二人民醫(yī)院,成都610016)

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慢性胰源性腹痛21例影像學(xué)診斷分析

陳曦，顏峻松，咼琳琳，朱永軍，胡曼，蹇貽，文武(成都市第二人民醫(yī)院,成都610016)

摘要：目的探討慢性胰源性腹痛的有效診斷方法。方法 收集21例疑診慢性胰源性腹痛患者(除外疑為胰腺腫瘤者)的臨床資料，分析導(dǎo)致腹痛的病因，比較超聲(US)、計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)、磁共振(MRI)和磁共振胰膽管成像(MRCP)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)、內(nèi)鏡超聲 (EUS)等檢查對(duì)慢性胰源性腹痛病因診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果21例疑診慢性胰源性腹痛患者中，慢性胰腺炎10例，復(fù)發(fā)性胰腺炎2例，胰腺癌3例，胰腺癌合并急性胰腺炎、壺腹部腫瘤、膽管癌及膽總管結(jié)石各1例，功能性胃腸病2例。US、CT、MRI+MRCP、EUS對(duì)慢性胰源性腹痛的定位診斷準(zhǔn)確率分別為38.10%、95.00%、92.86%、100%；US、CT、MRI+MRCP、EUS對(duì)慢性胰源性腹痛的定性診斷準(zhǔn)確率分別為28.57%、70.00%、64.29%、94.12%。結(jié)論 影像或內(nèi)鏡檢查對(duì)于慢性胰源性腹痛確診有重要作用，對(duì)于影像學(xué)技術(shù)難以定性的疾病，推薦行EUS和ERCP檢查。

關(guān)鍵詞：慢性胰腺炎；胰腺癌；腹部疼痛；計(jì)算機(jī)體層攝影；磁共振成像；內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)

目前慢性腹痛的診斷多依賴(lài)于計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)和磁共振胰膽管成像(MRCP)，甚至是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)等。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)的開(kāi)展和成熟，EUS在胰腺疾病中的診斷價(jià)值日益得到重視。2012年1月～2014年12月，我們共收疑診慢性胰源性腹痛患者21例。現(xiàn)對(duì)其影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，旨在提高慢性胰源性腹痛的診斷水平。

1資料與方法

1.1臨床資料疑診慢性胰源性腹痛21例，男12例、女9例，年齡37～78歲，其中40～60歲者占71.43%。

1.2檢查方法21例疑診慢性胰源性腹痛患者均進(jìn)行腹部體表超聲(US)檢查。在進(jìn)一步檢查中，CT平掃+增強(qiáng)掃描共20例、MRI+MRCP 14例、EUS 17例、ERCP檢查治療1例。根據(jù)患者最終結(jié)果判斷以上不同方法在慢性胰源性腹痛中的價(jià)值。各種檢查評(píng)估的指標(biāo)包括病變的位置(定位診斷)、病變的性質(zhì)(定性診斷)診斷準(zhǔn)確率等。EUS采用環(huán)掃超聲內(nèi)鏡Olympus GF-UM2000，ERCP采用十二指腸鏡Olympus TJF-260 V。

2結(jié)果

21例疑診慢性胰源性腹痛患者中，最終確診結(jié)果：慢性胰腺炎10例(影像、內(nèi)鏡、臨床綜合診斷及隨訪證實(shí))[1]，復(fù)發(fā)性胰腺炎2例(影像、內(nèi)鏡、臨床綜合診斷及隨訪證實(shí))[2]，胰腺癌3例(手術(shù)及病理檢查證實(shí))，胰腺癌合并急性胰腺炎1例(影像、內(nèi)鏡、臨床綜合診斷及隨訪證實(shí))、壺腹部腫瘤1例(手術(shù)及病理檢查證實(shí))、膽管癌1例(手術(shù)及病理檢查證實(shí))、膽總管結(jié)石各1例(ERCP證實(shí))，功能性胃腸病2例(影像、內(nèi)鏡、臨床綜合診斷及隨訪證實(shí))[3]。US對(duì)21例患者的定性、定位診斷準(zhǔn)確率分別為38.10%(8/21)、28.57%(6/21)。US僅對(duì)胰源性疾病中的3例慢性胰腺炎和1例復(fù)發(fā)性胰腺炎做出了準(zhǔn)確定位和定性診斷，但對(duì)胰腺癌、胰腺癌合并急性胰腺炎及壺腹部腫瘤均未做出正確診斷。20例患者平掃+強(qiáng)化CT的定位、定性診斷準(zhǔn)確率分別為95.00%(19/20)、70.00%(14/20)，其中在10例慢性胰腺炎患者中7例得到準(zhǔn)確定位和定性診斷，2例復(fù)發(fā)性胰腺炎亦得到準(zhǔn)確的定位和定性診斷，3例胰腺癌中2例得出準(zhǔn)確定位和定性診斷，而對(duì)壺腹部腫瘤僅定位診斷正確，對(duì)膽總管結(jié)石并未做出正確的定位和定性診斷。但本研究中，1例胰腺癌合并急性胰腺炎患者，先后接受了US、CT、MRI+MRCP、EUS檢查，CT是惟一做出準(zhǔn)確定位和定性診斷的方法。對(duì)于14例MRI+MRCP檢查的患者，定位、定性診斷準(zhǔn)確率分別為92.86%(13/14)、64.29%(9/14)，其中8例慢性胰腺炎中6例定位和定性診斷準(zhǔn)確，3例胰腺癌中2例定位和定性診斷準(zhǔn)確，1例對(duì)膽管癌定位和定性診斷準(zhǔn)確，但1例膽總管結(jié)石未得到正確的定位和定性診斷(該患者通過(guò)ERCP明確診斷并行取石術(shù))。在17例EUS檢查的患者中，包括10例慢性胰腺炎、2例復(fù)發(fā)性胰腺炎、3例胰腺癌、1例胰腺癌合并急性胰腺炎和1例壺腹部腫瘤，定位、定性診斷準(zhǔn)確率分別為100%(17/17)、94.12%(16/17)。

3討論

慢性胰源性腹痛是慢性腹痛診斷中的重點(diǎn)，部分患者利用CT或MRI+MRCP亦無(wú)法得到準(zhǔn)確定位，或僅能定位但難以定性診斷。本研究結(jié)果顯示，慢性胰腺炎是慢性胰源性腹痛的最常見(jiàn)病因，但胰腺癌相對(duì)并不少見(jiàn)，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道基本一致。郭濤等[5]報(bào)道106例慢性胰源性腹痛病例中，胰源性疾病共81例；非胰源性疾病共25例。慢性胰源性腹痛的診斷主要集中于慢性胰腺炎的診斷與鑒別診斷，其中胰腺癌是診斷的重點(diǎn)亦是難點(diǎn)。

在各種檢查方法中，US因無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而成為慢性腹痛初步檢查的首選。但由于胰腺系腹膜后器官，胰周解剖關(guān)系復(fù)雜，加之其前方胃腸道氣體強(qiáng)回聲的干擾，US對(duì)其顯示和診斷有一定局限性。CT具有無(wú)創(chuàng)、分辨率高、定位準(zhǔn)確和重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，有助于惡性病變的TNM分期及其可切除性評(píng)估等。通常平掃+強(qiáng)化CT對(duì)慢性胰腺炎和胰腺癌的診斷有較高的敏感性和特異性[6]。但其對(duì)早期慢性胰腺炎及小的胰腺癌的準(zhǔn)確性并不理想；另外CT對(duì)胰膽管的顯示不如MRCP或ERCP。MRI結(jié)合MRCP的優(yōu)勢(shì)在于既能觀察胰腺實(shí)質(zhì)又能再現(xiàn)胰膽管。但當(dāng)胰膽管狹窄、梗阻或擴(kuò)張不明顯時(shí)，其對(duì)微小結(jié)石或病變的診斷價(jià)值不理想，合并腹水時(shí)效果更差。另外，胃、腸腔內(nèi)液體造成的背景高信號(hào)常影響胰膽管樹(shù)的清晰顯示，進(jìn)而影響MRCP的圖像質(zhì)量及其對(duì)疾病的定位、定性診斷。MRCP有時(shí)對(duì)于胰腺和膽管微小病變的診斷仍不如ERCP。

本研究中，US檢查10例慢性胰腺炎中僅3例典型者獲得了準(zhǔn)確定位和定性診斷。盡管CT診斷的定位準(zhǔn)確性可達(dá)95.00%(19/20)，但定性診斷準(zhǔn)確性?xún)H為70.00%(14/20)，其對(duì)于膽管陰性結(jié)石效果較差，在臨床診斷中應(yīng)提高警惕。對(duì)于MRI+MRCP而言，其定位診斷可達(dá)92.86%(13/14)，但定性診斷的準(zhǔn)確率僅64.29%，此與MRI技術(shù)對(duì)鈣化及結(jié)石的顯示較差有關(guān)。提示在慢性胰源性腹痛的診斷方面，各種影像學(xué)技術(shù)應(yīng)充分結(jié)合，以彌補(bǔ)自身的缺陷，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而提高診斷水平[7]。

ERCP對(duì)于胰膽管疾病的診斷價(jià)值毋庸置疑，目前基本被MRCP所替代，因此多傾向于治療性選擇。在現(xiàn)階段的臨床實(shí)踐中，對(duì)于慢性胰源性腹痛的診斷是否行ERCP還要慎重選擇。本組僅1例膽總管結(jié)石患者接受ERCP診療并得到理想的診療效果。EUS在胰腺微小結(jié)石或病變的檢測(cè)方面價(jià)值明顯，可發(fā)現(xiàn)直徑<5 mm的胰腺癌，在胰腺實(shí)質(zhì)的顯示方面其敏感性高于ERCP，但對(duì)胰管的顯示則不如后者。同時(shí)EUS對(duì)慢性胰腺炎并發(fā)的胰腺結(jié)石和囊腫顯示率近乎100%，但EUS診斷慢性胰腺炎是依據(jù)所獲得的超聲影像中符合特征的多少判斷，如采取符合一至兩項(xiàng)特征，診斷敏感性較高，但特異性卻較低，反之亦然[1]。EUS的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是可在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)或切割針活檢。而結(jié)合ERCP與EUS技術(shù)的管腔內(nèi)超聲檢查可進(jìn)行胰管內(nèi)超聲掃描，有助于慢性胰腺炎、小胰腺癌及胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的診斷[8]。但胰腺增齡性變化與EUS檢查非連續(xù)切面則在一定程度上影響了EUS對(duì)慢性胰腺炎和胰腺癌鑒別的特異性，尤其是對(duì)于局灶性慢性胰腺炎和慢性胰腺炎合并胰腺癌者。本研究顯示，EUS對(duì)慢性胰腺炎、復(fù)發(fā)性胰腺炎、胰腺癌、胰腺癌合并急性胰腺炎及壺腹部腫瘤的定位和定性診斷準(zhǔn)確率是所有檢測(cè)方法中最高的，提示EUS在該類(lèi)疾病的診斷和鑒別方面有較大優(yōu)勢(shì)。

總之，慢性胰源性腹痛以慢性胰腺炎居多，對(duì)于老年慢性胰腺炎患者，應(yīng)排除合并胰腺癌可能。對(duì)于影像學(xué)技術(shù)難以定性的疾病，推薦行EUS和ERCP檢查，并結(jié)合臨床綜合分析，以提高臨床應(yīng)用和診斷水平。

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(收稿日期：2015-11-20)

中圖分類(lèi)號(hào)：R576

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)13-0066-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.026