張鏡人教授治療病毒性肝炎的經驗

郭飄婷王松坡（上海中醫藥大學，上海，003；上海市第一人民醫院中醫科，上海，00080）

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張鏡人教授治療病毒性肝炎的經驗

郭飄婷1王松坡2
（1上海中醫藥大學，上海，201203；2上海市第一人民醫院中醫科，上海，200080）

摘要病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝臟損害為主要特征的消化道傳染?。?］。張鏡人教授對中醫治療病毒性肝炎有著深厚的造詣，認為其病機乃素體脾虛、濕毒內盛、肝脾同病，治療上以祛濕為要，病變早期以健脾化濕、疏肝利膽為基本治法，晚期則以活血化瘀，軟堅消積為主，兼顧清化濕熱，療效頗佳。該文從中醫病因病機、治法方藥等角度對張教授治療急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化的臨床經驗進行探討，并舉驗案2則，以資賞析。

關鍵詞病毒性肝炎；肝硬化；黃疸；癥積；＠張鏡人；中醫；經驗

Professor Zhang Jingren's clinical experience on curing viral hepatitis

Guo Piaoting1，Wang Songpo2
（1 Shanghai General Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200080，China；2 Shanghai General Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200080，China）

Abstract Virus hepatitis，whose main feature is liver damage，is a infectious disease of digestive tract that caused by hepatitis virus. Professor ZHANG Jingren has great attachments on curing virus hepatitis through Chinese traditional medicine，proposing that its pathogenesises are spleen insufficiency of the body，internal damp toxin，and the failure of the liver and spleen. As for treatment，it focuses on clearing damp. In the early lesions，it takes invigorating spleen for eliminating dampness as the basic treatment，while in the late lesions，it mainly focuses on promoting blood circulation to remove blood stasis and softening hardness to disperse accumulations，and meanwhile，it clears heat and transforms dampness for better treatment. This essay discusses about Professor Zhang's clinical experience on curing acute hepatitis，chronic hepatitis and liver cirrhosis，which are based on pathogenesis and principle＆treatment of Chinese traditional medicine，and it gives 2 examples for reference.

Key Words Viral hepatitis；Cirrhosis；Jaundice；Hepatic carcinoma；Zhang Jingren；Chinese medicine；Experience

病毒性肝炎對人類身體健康有嚴重的危害性［2］，尤其是乙型、丙型肝炎，具有傳染性強、病程長、危害性大的特點，慢性乙肝不僅遷延難愈，而且部分患者會進展為肝硬化，少數則導致癌癥的發生［3］。

張鏡人，名存鑒，首批“國醫大師”，上海張氏內科第12代傳人，從醫60余載，在用中醫藥治療病毒性肝炎方面積累了豐富的經驗，療效卓著，現將其對本病因機證治的認識以及辨治本病的驗案介紹如下，以期弘揚張老治療經驗，傳承仁術。

1　病因病機

傳統醫學對本病早有認識，文獻中雖無“病毒性肝炎”這一病名，但根據其病因病機、臨床表現來看，當屬中醫“黃疸”“脅痛”“積聚”“癥瘕”“臌脹”“濕溫”等范疇。早在《黃帝內經》就有對其病因病機的記載：“溽暑濕熱相搏……民病黃疸”，吳又可亦云：“疫邪傳里……其傳為疸”，指出黃疸的發生與外感濕熱疫毒病邪密切相關。漢代醫家張仲景亦在《金匱要略》中指出：“黃家所得，從濕得之”，認為除卻外感濕邪，內傷生濕是其主要病因。蓋濕土之氣，同類相召，因此濕邪夾熱，始雖外受，終歸脾胃。正如溫病學家薛生白所說述：“濕熱之邪，從表傷者，十之一二，由口鼻而入者，十之八九。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病。”脾胃濕熱蘊結，熏蒸肝膽，肝失疏泄，膽熱液泄，侵染鞏膜及肌膚。根據濕邪寒熱偏性，可將黃疸分為“陽黃”“陰黃”論治，其中又可根據濕與熱、濕與寒的偏重，辨證施治［4］。無黃疸型肝炎雖無黃疸表現，但亦可見脅痛、納差、腹脹、神疲、少氣懶言等濕熱阻滯、肝脾同病的證候。本病濕留熱郁日久可累及肝陰，加之濕阻脾虛，氣血生化乏源，精血不化，導致肝腎陰虛或脾腎陽虛證候［5］。肝血不足，血瘀脈絡，瘀血內生，導致氣血、痰、濕互結于脅下，最終形成癥積、臌脹病癥。

2　證治方藥

本病病位主要在脾胃、肝膽，病程日久失治可累及腎。主要病理因素為濕毒，總體病機為：素體脾虛、濕毒內盛、肝脾同病?！督饏T要略·黃疸》中云：“諸病黃家，但利其小便”，故治療黃疸以祛濕為要，病變早期以健脾化濕、疏肝利膽為基本治法，然濕性重濁黏滯，不易徹除，久之病變可由脾運少健、肝氣失疏進展為濕毒內盛、肝熱血瘀，最終出現肝脾癥積、脾腎衰敗癥候。此期治療則以活血化瘀，軟堅消積為主，兼顧清化濕熱。張老根據臨床觀察、總結，將病毒性肝炎的辨證歸納為以下6型：1）肝氣失疏、脾運少健型：此型多見于急性無黃疸型肝炎和部分遷延性肝炎。常見癥狀為脅肋脹痛，納差，腹脹滿，肢軟困倦，大便時溏。脈弦細，舌苔薄，質淡紅。治以疏肝健脾，理氣化濕。遣方用藥以柴胡疏肝散（柴胡、川芎、白術、白芍、薏苡仁、制香附、枳殼、炒黃芩、茯苓、焦六曲、生麥芽、炙甘草）加減。2）濕熱內蘊，肝經郁熱型：此型多見于急性黃疸型、遷延型及慢性肝炎活動期。常見癥狀為脅脹掣痛，胸悶不舒，隨情志變化而增減，煩躁易怒，心煩失眠，小溲黃赤。脈弦數，舌苔薄黃，邊尖紅。治則以清瀉濕熱、涼肝開郁。遣方用藥以丹梔逍遙散（柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、牡丹皮、生山梔、廣郁金、合歡皮、炙甘草）和三仁湯（薏苡仁、白蔻仁、竹葉）加減。3）脾氣不足，肝血虧虛型：常見于急性肝炎恢復期及慢性遷延性肝炎。常見癥狀為脅痛隱隱，時作時已，面色萎黃，少氣懶言，頭暈目眩，心悸少寐。脈細軟，舌苔薄，質淡。治療原則以補氣健脾，養血柔肝。遣方用藥以歸芍六君（山藥、黨參、白術、當歸、白芍、茯苓、枸杞子、陳皮、遠志）煎加減。4）腎水虧虛、水不涵木型：常見于遷延性或慢性肝炎、或有早期肝硬化趨勢者。常見癥狀為右脅灼熱疼痛，目糊耳鳴，夜寐盜汗，五心煩熱、腰脊酸楚，下肢乏力。脈細弦數，舌呈花剝或光紅。治則以益腎養陰，清肝瀉熱。遣方用藥以一貫煎（生地黃、北沙參、麥冬、枸杞子、山茱萸、赤芍、川續斷、厚杜仲、小青皮、甘菊花、桑寄生、川楝子、地骨皮）加減。5）氣血瘀滯、肝脾積聚型：此型多見于肝硬化腹水，脾腫大及肝硬化、肝癌。常見癥狀為兩脅捫及癥積，脅痛或刺痛，膚色晦暗，面部與頸、胸部出現紅縷赤痕，形體消瘦，腹滿膨隆。脈細澀，舌質紫絳而有瘀斑。治則以理氣活血、軟堅消癥。遣方用藥以桃紅四物湯（當歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、牡丹皮、石見穿、八月札、生牡蠣（先煎）、生地黃、炙鱉甲、香附、陳皮、大腹皮、陳葫蘆）加減。6）后天衰敗、肝腎俱虧型：此型常見于肝硬化、肝癌晚期惡液質。常見癥狀為面色黧黑、肌膚晦黃、脅下癥積刺痛，固定不移，胸脘痞悶，形瘦肉削，納呆便溏，神疲乏力。脈沉遲，舌質淡紫，苔少。治則以溫陽助運、補益肝腎。遣方用藥茵陳附子干姜湯（茵陳、附子、干姜、白術、廣陳皮、枳實、肉桂、菟絲子、巴戟肉、女貞子、墨旱蓮、雞內金、焦六曲、焦山楂）加減。

值得注意的是，在辨證論治的基礎上，還需結合臨床主癥及現代西醫實驗室檢查相應加減用藥，可獲佳效。

2. 1 黃疸 病毒性肝炎出現黃疸且顏色逐漸加深，是病情加重的重要標志之一［6］，如不及時處置，會引起一系列的并發癥［7］，臨癥時應及時謹慎處理。但慢性期的黃疸較淺，或僅從實驗室檢查發現黃疸指數與膽紅素偏高，鞏膜與皮膚黃染不明顯。此時治療不能見有黃疸就投以大劑量的山梔子、大黃等清熱苦寒之品，因濕熱不重，或濕從寒化，苦泄藥非其所宜，病邪難去反更傷正。應選加萱草花與茵陳、扁豆花等同用，因花葉輕清之品，具有疏肝升發的作用，氣味芳香祛濕而不傷正，對慢性肝炎的黃疸，最為合轍。

2. 2 脅痛 肝區疼痛是病毒性肝炎的常見癥狀之一［8］，常表現為竄痛、脹痛、刺痛或隱痛［9］。《靈樞·五邪》云：“肝病者，兩脅下痛引少腹”，脅痛應著眼于肝，然尤須明辨氣血。病在氣分者，以脹痛、竄痛為主，治宜疏肝理氣，酌加川楝子、延胡索、綠萼梅等；病在血分者，以刺痛為主，治宜活血通絡，酌加歸須、全瓜蔞、紅花等；然氣為血之帥，血隨氣行，故氣滯、血瘀之間常常互為因果，治療時氣血兼顧，有所側重，收效更佳。方宗《醫宗金鑒·雜兵心法要訣》中的顛倒木金散，書中有云：“顛倒木金散，即木香，郁金也。屬氣郁痛者，以倍木香君之。屬血郁痛者，以倍郁金君之?！比籼弁匆噪[痛為主，則多系肝虧血燥，絡脈失濡，治宜養血柔肝，酌加枸杞子、制首烏。

2. 3 低熱 部分病毒性肝炎日久會出現低熱癥狀，多屬正虛而濕熱逗留。如伴煩躁失眠，應選加銀柴胡、當歸、胡黃連、川芎以涼血養陰；伴暮熱早涼，兼見五心發熱、盜汗、舌紅，應選加青蒿、鱉甲、知母、牡丹皮以養陰透熱。

2. 4 癥積 慢性肝炎后期導致肝脾腫大、肝硬化，則形成脅下癥積。法當活血化瘀、軟堅消積，切忌妄投攻逐峻劑，應選用鱉甲煎丸，分2次，早晚藥汁送服，峻藥緩投，以消息之；或酌情選用桃仁、紅花、生牡蠣（先煎）、八月札以活血化瘀通絡。

2. 5 臌脹 肝硬化腹水的產生主要是由門靜脈高壓、低蛋白血癥等引起的，腹水的出現標志著肝硬化已經進入失代償期［10］。中醫將其病因責之為肝脾腎功能失調，進而導致氣滯、血瘀、水停［11］。應選加川椒目、陳葫蘆以泄水除滿。

2. 6 谷丙轉氨酶升高 陳昆山［12］等證明，谷丙轉氨酶升高者辨證為濕熱證占92. 4%。由于濕熱邪氣損害肝功能，故治療應注重清熱解毒護肝，選加連翹、半枝蓮、白花蛇舌草，因其性味苦寒，對于降低谷丙轉氨酶含量，屢試屢驗。

3　驗案介紹

某，男，26歲。1979年8月22日因“反復肝區隱痛、乏力”初次就診。追問病史，自訴2年來慢性遷延性肝炎反復3次出現急性活動，谷丙轉氨酶正常，但感肝區疼痛，神疲乏力，略有衄血，大便帶溏。診察舌脈見苔白膩，脈濡細。西醫輔助檢查：乙型肝炎表面抗原HbsAg（＋），麝香草酚濁度試驗9 U，鋅濁滴度15 U，麝香草酚絮狀試驗（＋＋），血清膽紅素（-）。西醫診斷為：慢性肝炎。中醫診斷為：脅痛。辨證為肝脾不調，氣機失和。治擬調肝健脾藥用丹參9 g、生白術9 g、炒白芍9 g、清炙甘草3 g、生薏苡仁12 g、廣郁金9 g、崗稔根15 g、矮地茶15 g、青皮、陳皮各5 g、仙鶴草30 g、八月札15 g、炙延胡索9 g、川楝子9 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草30 g、炒楂曲（各）9 g、香谷芽12 g、逍遙丸9 g包。（30劑）。9月26日二診，肝區略感脹痛，大便有時溏薄，鼻衄已止，脈濡細，苔薄白膩。仍擬調理肝脾。處方在上方基礎上去仙鶴草、川楝子，加炒山藥9 g。隨訪：服藥2月余，肝區疼痛、便溏明顯好轉，復查肝功能：麝香草酚濁度試驗6 U，麝香草酚絮狀試驗（＋），鋅濁測定13 U，谷丙轉氨酶40 U／L以下。

按：慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎為臨床常見病，患者?？梢婇g歇性全身乏力、食欲不振、腹脹、肝區不適或隱痛，少數可出現惡心、厭油、便溏、失眠、多夢等現象。該例患者患慢性遷延性肝炎兩年，HBsAg持續陽性，然谷丙轉氨酶正常，提示肝功能尚未出現明顯肝功能損害。祖國醫學認為該病乃由疫毒與濕熱交感所致，進一步導致肝脾失和，氣血郁滯［13］。所以清利濕熱當貫穿疾病治療的始終，在疏肝健脾的同時兼清濕熱、解疫毒才能取得更好的療效［14］。金·張元素《醫學啟源》中曾描述白術：“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃，進飲食……”首診方中予白術、生米仁健脾益氣、燥濕利水；半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒；廣郁金、八月札、丹參、崗稔根、青皮、陳皮、矮地茶、逍遙丸等理氣活血，疏肝通絡；肝體陰而用陽，故配伍炒白芍、清甘草柔肝止痛，兼防疏肝太過，燥傷肝陰；脅痛明顯，故酌加炙延胡索、川楝子理氣止痛；仙鶴草收斂止血，益氣退乏；炒楂曲、香谷芽健脾助運、和胃消食。諸藥合用，相輔相成，共奏調肝健脾，清熱利濕之功。二診患者肝區疼痛明顯改善，但仍略感脹痛，故減仙鶴草，留炙延胡，未再鼻衄，則去仙鶴草，予炒山藥健脾止泄。服藥2月余，患者臨床癥狀及各項相關指標均有所改善。

4　討論

西醫治療病毒性肝炎以抗病毒、免疫調節、保肝護肝和降酶為主，從既往臨床醫學實踐來看，單純運用西藥治療，往往達不到令人滿意的遠期療效，而采用中西醫結合方法治療則較為理想［15］。張教授在治療病毒性肝炎方面有其獨到之處，辨證靈活，用藥精當，每獲良效，今將其常用藥對歌訣總結如下，以供借鑒。

柴胡配合制香附，疏肝理氣病乃康。

厥陰熱滯黃芩入，伍以連翹力更強。

川楝延胡治脅痛，氣血并調古有方。

田基黃攜雞骨草，清肝瀉熱效亦彰。

陰虧生地白芍藥，血虛歸身首烏當。

女貞子與墨旱蓮，乙癸同源雙補良。

鱉甲再加生牡蠣，軟堅消癥用勿忘。

葫蘆麥柴療臌脹，煎湯代水法尤臧。

茵陳若獲梔子襄，功擅利濕兼退黃。

參考文獻

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（2015 -05 -18收稿 責任編輯：張文婷）

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世界中聯男科專業委員會

2016年3月2日

中圖分類號：R575. 1；R249. 2／. 7

文獻標識碼：B

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 026

基金項目：上海市進一步加快中醫藥事業發展三年行動計劃-張氏內科流派研究項目（編號：CC-1-1009）