1歲以下小兒圍術期早期死亡風險因素流行病學調查

孔微微，王孝慶，王中蘇，萬夢嬌，解康杰，謝作楷，上官王寧，連慶泉，李軍

（1.溫州醫科大學附屬第二醫院 麻醉科，浙江 溫州 325027；2.浙江省腫瘤醫院 麻醉科，浙江 杭州310022）

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1歲以下小兒圍術期早期死亡風險因素流行病學調查

孔微微1，王孝慶1，王中蘇1，萬夢嬌1，解康杰2，謝作楷1，上官王寧1，連慶泉1，李軍1

（1.溫州醫科大學附屬第二醫院 麻醉科，浙江 溫州 325027；2.浙江省腫瘤醫院 麻醉科，浙江 杭州310022）

[摘 要]目的：研究1歲以下小兒圍術期早期（≤3 d）死亡相關風險因素的臨床流行病學特征。方法：遴選2011年至2013年溫州醫科大學附屬第二醫院76例新生兒及嬰兒手術后死亡病例的臨床資料，對其性別、出生孕周、年齡、出生體質量、術前體質量、術前是否存在合并癥（心血管、呼吸、血液、肝腎等疾?。?、術前意識狀態、電解質紊亂情況、營養情況、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、手術部位、手術類型、手術持續時間、手術分級共15項可能的風險因素進行回顧性分析及統計學處理。結果：對新生兒及嬰兒的出生體質量、術前合并呼吸系統疾病、ASA分級、意識狀態與死亡時間行spearman秩相關分析，結果P值均小于0.05。以上4種風險因素經logistic逐步回歸分析，只有術前合并呼吸系統疾病及麻醉ASA分級2個風險因素保留。受試者工作特征曲線（ROC）分析顯示，與新生兒及嬰兒圍術期早期（≤3 d）死亡時間高度相關的風險因素是術前合并呼吸系統疾?。≧OC曲線下面積為0.643）和麻醉ASA分級（ROC曲線下面積為0.694）。結論：術前合并呼吸系統疾病和麻醉ASA分級是新生兒及嬰兒圍術期早期死亡的有效預測因子，且ASA分級相對預測作用更強。

[關鍵詞]新生兒；嬰兒；圍術期死亡；風險因素

圍術期病理狀態的有效糾正、手術方式及技術的提高、麻醉方法的改進與監測設備的完善使得過去50年圍術期死亡率總體呈顯著下降[1]。2011年衛生部官方網站公布的最新統計顯示，我國每年新生兒出生近2 000萬，新生兒死亡率為7.8%。所有死亡新生兒中有3/4發生在出生后第1周[2]，因此，術后早期（≤3 d）的干預可有效降低新生兒及嬰兒的死亡率。目前尚缺乏對嬰兒及新生兒一般情況如體質量、出生孕周、營養狀況等因素與圍術期早期死亡率相關性的研究。本研究收集溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院2011-2013年所有新生兒及嬰兒在圍術期死亡的臨床病例，分析探討圍術期死亡的相關風險因素，以期指導臨床醫療人員重視和合適處理高危因素，加強圍術期管理，降低新生兒及嬰兒圍術期早期死亡率。

1　對象和方法

1.1研究對象 我院2011年1月1日至2013年12月31日接受麻醉手術后3 d內死亡的新生兒和嬰兒（年齡＜1歲）共76例。

1.2方法 收集患兒的基本資料及可能的風險因素共15項，包括性別、出生孕周、年齡、出生體質量、術前體質量、術前合并疾病、意識狀態、脫水情況、電解質紊亂情況、營養不良情況、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級、手術部位、手術類型、手術持續時間及手術分級。于麻醉前根據ASA分級標準按照患者體質狀況，將患者分成五級。依據衛生部制定的《醫療技術應用管理辦法》第三十八條，將手術分為四級。1.3 統計學處理方法 采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析?；純旱男詣e、出生孕周、月齡、出生體質量、術前體質量、ASA分級、意識狀態、脫水情況、電解質紊亂情況、營養不良情況、手術類型、手術持續時間等計數資料以率表示。使用spearman秩相關分析單一變量危險因素與圍術期新生兒及嬰兒早期死亡時間的相關關系，P＜0.05者納入后面的二項分類logistic逐步回歸，篩選與圍術期新生兒與嬰兒早期死亡時間相關的危險因素，P＜0.05者為差異有統計學意義。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線下面積分析各風險因素的預測作用。

2　結果

2.1相關風險因素情況 共有76例圍術期死亡新生兒及嬰兒納入本次研究，其中男45例，女31例；早產兒23例（占30.3%）；年齡分布主要集中在新生兒期，共48例（占63.2%）；術前合并疾病主要為呼吸系統及血液系統疾病，兩者分別占46.1%和29.0%；ASA分級主要集中在III和IV級；47.4%的患兒行腹部手術；手術時間大于2 h的患兒占55.2%。見表1。

表1　76例新生兒及嬰兒詳細資料

續表1

2.2風險因素spearman秩相關分析 將性別、出生孕周、年齡、出生體質量、術前體質量、術前是否存在合并癥（心血管、呼吸、血液、肝腎等）、術前意識狀態、電解質紊亂情況、營養不良情況、ASA分級、手術部位、手術類型、手術持續時間、手術分級與死亡時間進行雙變量spearman秩相關分析，結果顯示，與新生兒及嬰兒圍術期早期死亡時間相關的因素為出生體質量、術前合并呼吸系統疾病、麻醉ASA分級、意識狀態。見表2。

表2　單因素spearman秩相關分析

2.3logistic回歸分析 出生體質量、術前合并呼吸系統疾病、麻醉ASA分級、意識狀態4個可能的危險因素經logistic逐步回歸分析（基于Wald統計量的前進法），最后確定術前合并呼吸系統疾病和麻醉ASA分級是新生兒及嬰兒圍術期早期死亡的危險因素。見表3。

表3　logistic逐步回歸分析結果

2.4風險因素ROC分析 表4及圖1是術前合并呼吸系統疾病、麻醉ASA分級2個變量預測新生兒及嬰兒圍術期早期死亡時間的ROC曲線。ROC曲線分析顯示，術前合并呼吸系統疾病的曲線下面積為0.643，麻醉ASA分級的曲線下面積為0.694。其中麻醉ASA分級的曲線下面積接近0.7，相對于術前合并呼吸系統疾病對新生兒及嬰兒圍術期死亡時間有較高的預測作用。

表4　ROC曲線下面積

圖1　ROC曲線

3　討論

圍術期死亡是整個圍術期最嚴重的不良事件，小兒作為一個特殊的群體，其圍術期的死亡率已逐漸受到關注。本文通過總結76例圍術期早期死亡的新生兒及嬰兒的臨床資料，從流行病學角度出發分析圍術期早期死亡時間的相關風險因素。

有報道稱，早產可引起嚴重的神經、視覺和呼吸系統疾病[3]，尤其在分娩后的前幾天內感染是引起早期死亡的重要原因之一[4]。本研究共納入76例死亡病例，其中早產兒23例，但早產與圍術期早期死亡時間無相關性，這可能與本組早產兒病例數較少有關。本研究中低體質量與早期死亡率有關，但不是獨立危險因素，可能與選擇的病例特點有關，本研究入選的患兒多數患有嚴重的系統器官畸形，手術風險大，加速了術后早期死亡，可能干擾了研究結果，而并非低體質量是獨立的危險因素。術前病理狀態的糾正、手術技術的提高、術后護理的加強等可減少低體質量引起的干擾[5-6]。

本研究提示術前合并呼吸系統疾病是小兒圍術期早期死亡的危險因素，具有預測意義。新生兒肺炎是新生兒時期常見疾病，其中合并先天性心臟病為導致心力衰竭最主要的病因[7]。這與本研究結果一致，本研究中46.1%的患兒合并呼吸系統疾病，且先天性心臟病患兒術前容易合并不同程度肺部感染、先天性肺發育不全。國內學者[8]對947例嬰幼兒先天性心臟病手術治療死亡原因的回顧性研究發現，較復雜的先天性心臟?。ㄈ绶逅穆摪Y）死亡主要與年齡有關，圍術期早期死亡的主要原因為先天性心臟病畸形嚴重及存在呼吸系統并發癥。先天性心臟病合并重癥肺炎時，其病原體及其產生的一些蛋白質，會導致微血栓形成及微循環障礙，加上患兒的支氣管及氣管管腔在解剖學上相對狹窄，更容易加重術后發生重癥肺炎的概率。Lapcharoensap 等[9]研究表明，院內感染也是早期術后肺部感染的危險因素，術后加強ICU的管理尤其是呼吸支持可降低病死率。

目前國內最常用的麻醉風險評估系統是ASA分級系統。研究表明ASA分級能很好地預測圍術期的死亡率[10]，但鮮有報道ASA分級用于預測新生兒及嬰兒圍術期早期死亡時間。本研究單因素分析發現，ASA分級與患兒圍術期死亡時間相關，logistic回歸分析也表明，麻醉風險每增加一級，患兒在圍術期早期死亡風險更大一些；通過計算ROC曲線下面積發現ASA分級對新生兒及嬰兒圍術期死亡時間有預測作用。

本研究也存在不足之處，如缺乏嬰兒母親及其他社會因素等一般情況的調查，未分析不同的母體情況對1歲以下小兒圍術期死亡時間的影響。本研究采用的是回顧性分析，資料全部來自于患兒的病例記錄，所有記錄均為人工書寫，不排除資料記錄上存在的誤差以及收集病例時存在的選擇偏倚。本研究病例具有區域性，尚不能反映國內其他單位或者其他同類患兒的普遍水平，有待更進一步大樣本多中心的研究。

綜上所述，術前合并呼吸系統疾病和麻醉ASA分級是新生兒及嬰兒圍術期早期死亡時間（≤3 d）的有效預測因子，且麻醉ASA分級相對預測作用更強。

參考文獻：

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[3]TEKKIS P P,PRYTHERCB D R,KOCHER H M.Devolopment of a dedicated risk-adjustment scoring system for colorectal surgery (colorectal POSSUM)[J].Br J Surg,2004,91(9):1174-1182.

[4]MICHAEL S K.The changing perinatal landscape:are we making any progress? [J].Acad pediatr,2011,11(3):247-249.

[5]DIMMICK S,WALKER K,BADAWI N,et al.Outcomes following surgery for congenital heart disease in low-birth weight infants[J].Pediatr Child Health,2007,43(5):370-375.

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[9]LAPCHAROENSAP W,GAGE S C,KAN P,et al.Hospital variation and risk factors for bronchopulmonary dysplasia in a population-based cohort[J].JAMA Pediatr,2015,169(2):e143676.

[10]PRAUSE G,RATZENHOFER-COMEDA B,PIERER G,et al.Can ASA grade or Goldman’s cardiac risk index predict peri-operative mortality? A study of 16227 patients[J].Anaesthesia,1997,52(3):203-206.

（本文編輯：丁敏嬌）

·技術與方法·

Epidemiological investigations of perioperative risk factors for early death in newborns and infants

KONG Weiwei1,WANG Xiaoqing1,WANG Zhongsu1,WAN Mengjiao1,XIE Kangjie2,XIE Zuokai1,SHANGGUAN Wangning1,LIAN Qingquan1,LI Jun1.1.Department of Anesthsiology,the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 2.Department of Anesthsiology,Zhejiang Cancer Hospital,Hanzhou,310022

Abstract:Objective:To analyze clinical epidemiological characteristics with perioperative death associated risk factors of children under 1 year of age in the early period (less than 3 days).Methods:The clinical data from 76 cases of neonates and infants dead during perioperation from January 2011 to December 2013 were investigated in the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University.Retrospective analysis were conducted on their gender,gestational age,onset age,birth weight,preoperative weight,preoperative complications (such as cardiovascular disease,respiratory diseases,blood disorders,liver and kidney disease),preoperative conscious state,electrolyte imbalance or not,the malnutrition or not,ASA classifi cation,site of surgery,type of surgery,duration of surgery and operation classifi cation.Results:Spearman rank correlation analysis was performed respectively among birth weight,preoperative respiratory disease,ASA classifi cation grade and preoperative state of consciousness with death in early time.P value was lower than 0.05,according to P＜0.05 statistical standards,it had statistical signifi cance.All the four risk fators above-mentioned entered into Logistic stepwise regression analysis,and fi nally only two risk factors (preoperative respiratory diseases and ASA classifi cation) were reserved.From the area under the ROC curve analysis that neonates and infants during perioperative period of early (less than 3 days) time of death risk factors were highly correlated in preoperative respiratory disease (0.643),ASA classifi cation (0.694).Conclusion:Preoperative respiratory disease and ASA classifi cation are the effective predictor of perioperative early death in neonates and infants,and predictive value of ASA classifi cation was stronger.

Key words:neonates; infant; perioperative death; risk factor

通信作者：李軍，教授，主任醫師，Email：lijun0068@163.com。

作者簡介：孔微微（1985-），女，浙江溫州人，碩士。

基金項目：浙江省醫藥衛生平臺骨干人才項目（2012ZDA036）。

收稿日期：2015-05-04

[中圖分類號]R614.2

[文獻標志碼]A

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.01.009