主動脈內球囊反搏對行冠狀動脈旁路移植術患者臨床指標的影響

首都醫科大學宣武醫院 心臟外科，北京 100053

引言

冠狀動脈旁路移植手術（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）就是冠狀動脈搭橋，手術主要是針對冠心病的患者。CABG是取大隱靜脈或者內乳動脈當橋血管在冠狀動脈炎狹窄的遠端連接條血管，可以改善心肌遠端的缺血[1]。對于急性心肌梗死心源性休克及CABG術后泵衰竭的重癥冠心病患者，主動脈內球囊反搏（Intra-Aortic Ballon Pump，IABP）的應用具有非常重要的臨床意義[2]。IABP的工作原理為將一與外界氣源相聯通的氣囊置于降主動脈近心端，于心臟收縮主動脈開放前迅速減壓萎陷，造成主動脈內瞬間減壓，也降低前負荷（左房壓），舒張期主動脈瓣關閉同時迅速充盈向主動脈遠近兩側驅血，則主動脈舒張壓上升可增加心肌灌注，開放側支循環，改善無氧代謝損傷[3-4]。IABP被廣泛用于重癥冠心病患者的治療期間，多數患者在術中出現循環不穩定、術后出現低心排時置入IABP輔助治療，具有良好的干預效果。但對于重癥冠心病患者術前預防性應用IABP效果及安全性尚未明確。本文選擇了2013年3月至2020年12月在我院應用IABP的重癥冠心病患者53例，探討術前主動置入IABP對行CABG的重癥冠心病患者臨床指標的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全組共收集53例重癥冠心病患者，男37例，女16例，年齡43～78歲，平均72歲，均為急性心梗，冠狀動脈三支病變，均接受了CABG。術前出現心源性休克39例，放置IABP后行CABG術；CABG術中行IABP輔助循環9例；CABG術后出現心臟泵衰竭行IABP輔助5例，均在術后6 h內放置。本組22例合并有左主干病變（均狹窄≥70%）[5]，14例急診行CABG術；室顫7例，行電擊除顫，心肺復蘇，CABG術前3例，術中和術后各2例；全組病人中，伴有慢性肝硬化1例，慢性腎功能不良7例，成人呼吸窘迫綜合征2例，急性肺水腫16例。本研究通過我院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

術前準備：球囊導管、反搏主機、靜脈用肝素鹽水，沖洗導管的肝素鹽水（生理鹽水500 mL＋肝素50 mg）、手術擴創包（無菌巾）、1%利多卡因以及除顫器。

術中配合：患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾，1% 利多卡因局部浸潤麻醉，協助醫生進行右側腹股溝處備皮，取右股動脈為穿刺點，經皮穿刺置入動脈鞘管，常規采用8F 40～45 mL球囊導管，再將球囊導管引入，到達位置后，固定好外固定器。外固定器與主動脈鞘管相接，球囊反搏導管與主機連接，調整反搏間隔及頻率。對于身高較矮、體重較輕患者，應用7F 30 mL 球導管，將IABP 尖端置于左鎖骨下動脈下方1 cm處，通過胸片或經食管超聲心動圖確定球囊置入位置，連接IABP 裝置，心電或壓力觸發，反搏比為1:1，肝素鹽水沖管抗凝。股動脈穿刺點局部予無菌敷料固定，建議用寬5 cm，長20～30 cm的低過敏膠布沿大腿縱后方固定于大腿上，防止管路沿大腿皮膚被意外拉出。若患者在中等劑量正性肌力藥物作用下心排血量滿意[心指數＞2.5 L/(min·m2)，平均動脈壓＞80 mm Hg，無嚴重的心律失常，尿量＞1 mL/(kg.h)]，撤除呼吸機，可先將反搏頻率逐漸調低（1:2 或1:3），觀察30 min患者情況仍然穩定，則可以撤除IABP。

動態進行有創動脈血壓、呼吸、中心靜脈壓及心電圖監測，每30 min記錄一次，及時觀察動脈壓力曲線情況，并根據壓力波形調整氣囊充盈與排空的時間；及時觀察心電圖，采用藥物等控制心率在90～110次/min。

1.3 觀察指標

分析并比較IABP干預前后患者血流動力學指標[6]平均動脈壓（Mean Artery Pressure，MAP）、心臟指數（Cardiac Index，CI）及尿量，超聲心動圖指標[7]左室舒張末期內徑（Left Ventricular End-Diastolic Diameter，LVEDD）、左室射血分數（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）、每搏輸出量（Stroke Volume，SV）及左室舒張末期容積（Left Ventricular End-Systolic Volume，LVESV），心肌纖維化標志物[8]基質金屬蛋白酶（Matrix Metalloproteinase 2，MMP-2）及其抑制物（Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-1，TIMP-1）、Ⅰ型膠原氨基端延長肽（Propeptide of Type I Procollagen，PⅠNP）、Ⅲ型前膠原N端肽（Procollagen Ⅲ N-Terminal Peptide，PⅢNP）的水平。

1.4 統計學分析

采用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計處理。計量資料以（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗。評價IABP前后的各指標差異，顯著性判別值為P＜0.05。

2 結果

2.1 血流動力學改變

應用IABP后MAP、CI、尿量等血流動力學指標水平均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 血流動力學指標比較

2.2 超聲心動圖指標

IABP治療后，患者的LVEDD、LVEF、SV等超聲心動圖指標水平均高于治療前，LVESV指標水平低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 超聲心動圖指標比較

2.3 心肌纖維化標志物

IABP治療后，患者的 TIMP-1、MMP-2、PⅢNP、PⅠNP等心肌纖維化標志物指標水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 心肌纖維化標志物水平比較

2.4 臨床轉歸

患者均表現為程度不同的四肢轉暖，尿量增加，血壓波動漸趨穩定，多巴胺等血管活性藥物用量減少等。但本組病例中仍有11例患者死亡，術后低心排綜合征死亡5例，多臟器功能衰竭死亡5例，消化道不可控性出血死亡1例。

3 討論

重癥冠心病通常是因為冠狀動脈供血不足，導致心肌缺血、心肌缺氧或心肌壞死等，患者通常出現神經末梢刺痛感，同時也會向左肩沿著左臂向下放射[9]。

IABP由雙腔氣囊導管、驅動控制系統、壓力檢測系統構成。主動脈內氣囊采用高分子材料聚氨酯制成，囊壁薄而透明，具有良好的柔軟度；雙腔氣囊導管除與氣囊相通的管腔外，其中心腔可通過J型導引鋼絲且可用于監測主動脈內壓力。驅動控制系統由電源和蓄電池、驅動系統－氦氣、監測系統、調節系統、觸發系統構成。IABP的觸發模式包括：心電觸發、壓力觸發、起搏信號觸發、內觸發[10-11]。

在心臟的舒張期，應用IABP球囊進行充氣，升高主動脈舒張壓，加速血液進入冠狀動脈，讓心肌能有更多的血液和氧氣，提高心臟的收縮和舒張的功能。同樣在心臟收縮前氣囊排氣，心臟的壓力負荷下降，射血的阻力減小，減小心肌的耗氧量[4]。治療期間血流動力學監測可作為判斷預后的重要指標[12]，本研究證實IABP可改善患者血流動力學指標及預后，即可改善患者的預后。超聲心動圖可用于鑒別診斷行CABG治療的重癥冠心病患者的病因，并為IABP的合理應用提供依據，也可反應IABP的應用效果。本研究結果顯示，IABP能夠加速降低CABG術后重癥冠心病患者心肌纖維化標志物水平，改善超聲心動圖相關指標，對心功能具有一定的改善作用。術前，IABP能夠改善低EF值冠心病患者的心功能，減少術后心梗、低心排、腎功能不全等嚴重并發癥的發生，降低病死率，提高手術療效[13]，并縮短ICU停留時間，減少住院花費[14]，對搶救重危患者具有非常重要的意義[15]。

綜上所述，術前合理使用IABP可有效改善行CABG治療的重癥冠心病患者的血流動力學、超聲心動圖、心肌纖維化標志物等臨床指標水平，利于患者預后，值得臨床推廣。