外固定結合有限切開復位內固定術治療Chopart關節損傷效果觀察

李紹良，魯誼，滕星，王滿宜(北京積水潭醫院，北京100035)

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外固定結合有限切開復位內固定術治療Chopart關節損傷效果觀察

李紹良，魯誼，滕星，王滿宜(北京積水潭醫院，北京100035)

摘要：目的探討外固定結合有限切開復位內固定術治療Chopart關節損傷的效果。方法選擇新鮮Chopart關節損傷患者20例，均采用外固定及有限切開復位內固定術治療。術后隨訪12個月，按照美國骨科足踝外科協會(AOFAS)評分標準評估治療效果。結果20例患者術后2～3周拆線，8～12周骨折均愈合。術后均完成12個月隨訪，期間均未發生切口感染、外固定針道反應、內固定失效或斷裂。AOFAS評分優13例、良5例、可2例，優良率為90%。結論外固定結合有限切開復位內固定術治療Chopart關節損傷療效良好。

關鍵詞：Chopart關節損傷；外固定術；切開復位；內固定術

Chopart關節包括距舟關節和跟骰關節，這兩個關節與距下關節一起，完成足的內外翻動作。Chopart關節損傷導致關節面破壞，足的內側柱和外側柱縮短以及足弓塌陷；如治療不當，可造成關節不完整，解剖結構紊亂，導致足的不穩定和骨性關節炎，嚴重影響患者站立、行走等日常生活[1,2]。切開復位鋼板內固定術是目前治療Chopart關節損傷的常用術式[3~5]，但術后常伴有疼痛、創傷性關節炎等并發癥[6]。本研究探討外固定結合有限切開復位內固定術治療Chopart關節損傷的臨床效果。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月～2013年10月我院收治的新鮮Chopart關節損傷患者20例，男13例、女7例，年齡27～57歲、平均38歲，左側11例、右側9例，致傷原因：交通事故傷11例、高處墜落傷8例、重物砸傷1例。患者均發生距舟關節脫位合并舟骨骨折，臨床表現為足腫脹、畸形、疼痛等。

1.2治療方法及效果評價患者均行外固定結合有限切開復位內固定術，同時給予支具臨時制動，抬高患肢，藥物消腫等。受傷至手術時間為1～19天，平均7.5天。具體方法：麻醉成功后試行手法閉合復位距舟關節，但均未成功。手法閉合復位失敗后，于距舟關節近端的距骨、跟骨打入1、2枚直徑為3.0 mm或4.0 mm的克氏針，損傷關節遠端的第一跖骨及內側楔骨打入1、2枚克氏針，把持牽引遠近端的克氏針進行復位，完成距舟關節脫位的閉合復位。在距骨和(或)跟骨的內側打入1、2枚外固定針，內側楔骨和(或)第一跖骨的內側打入1、2枚外固定針，連接外固定支架，維持內側柱長度及距舟關節對位。于足的背內側切口復位足舟骨骨折，以克氏針或空心螺釘固定。其中7例距舟關節關節面塌陷，取髂骨植骨恢復足舟骨長度，恢復距舟關節關節面的完整性；3例舟骨嚴重粉碎、距舟關節殘留不穩定者以1、2枚直徑為2.0 mm克氏針貫穿固定距舟關節；3例合并跟骰關節骨折脫位者于跟骨和骰骨各打入1枚直徑為3.0 mm或4.0 mm的克氏針，牽引把持克氏針進行關節復位，于跟骨和第五跖骨的外側各打入1枚外固定針，連接外固定支架；2例骰骨或跟骨骨折移位明顯，于足外側切口顯露骨折處，復位并以克氏針或空心釘固定骨折；1例跟骰關節不穩定者以1枚直徑為2.0 mm的克氏針貫穿固定關節。術后均予常規預防感染及消腫治療，定期清潔外固定針道，鼓勵患者早期進行踝關節及足趾的主動功能鍛煉。術后隨訪12個月，每月隨訪1次。隨訪4～8周時拆除外固定支架，并取出固定Chopart關節的克氏針；8～12周骨折愈合后開始完全負重，并取出固定骨折的克氏針和螺釘。末次隨訪時，由兩名觀察者采用美國骨科足踝外科協會(AOFAS)評分標準對患者足功能進行評分，90～100分為優、75～89分為良、50～74分為可、<50分為差。

2結果

20例患者術后2～3周拆線，8～12周骨折均愈合，平均愈合時間11.2周。術后均完成12個月隨訪，期間均未發生切口感染、外固定針道反應、內固定失效或斷裂。AOFAS評分為優13例、良5例、可2例，優良率為90%。

3討論

Chopart關節損傷發生率低[7]，臨床醫生對其關注較少。Chopart關節包括距舟關節及跟骰關節，這兩個關節的關節面均垂直于足的縱弓，并與距下關節一起活動[8]，其活動度相對較大，是中足的必要關節[9~11]。Chopart關節的動態穩定由脛后肌腱和腓骨長肌腱提供。由于距舟關節和跟骰關節是聯動關節，故常同時發生損傷[1]。由于距舟關節及跟骰關節周圍有強韌的韌帶結構，只有高能量損傷才造成Chopart關節損傷，并有可能伴發足的骨筋膜室綜合征[12]。關節損傷后臨床表現為腫脹、壓痛和畸形；X線上關節的正常對線消失，“the syma line”的紊亂是Chopart關節損傷的標志[1]。CT可提供Chopart關節損傷更詳細、準確的損傷細節[13]。

Chopart關節損傷治療目標是恢復足內側柱及外側柱長度，恢復關節正常對位，盡量保證關節面的完整性，并充分固定[12]。由于距舟關節脫位時距骨頭常嵌于舟骨體內，而前足難以把持，故手法復位不容易成功，往往需要切開復位[14]。我們建議利用把持克氏針——即Joystick法進行閉合復位，之后用外固定維持關節的對位及內側柱的長度。對足舟骨、骰骨或跟骨骨折移位明顯者需行有限切開復位。當足舟骨粉碎合并骨缺損造成距舟關節面塌陷時需切開復位，取髂骨植骨，盡量恢復距舟關節的正常對合[15]。對合并外側柱損傷的Chopart關節損傷者需優先解剖重建距舟關節，再復位跟骰關節[1]；當骰骨壓縮嚴重、外側柱短縮時，可行植骨以恢復外側柱長度，用外固定維持外側柱的長度[1,16]。術后可抬高患肢，積極消腫，進行踝關節和足趾的早期功能鍛煉；密切隨訪，待Chopart關節周圍關節囊、韌帶充分愈合(一般術后4～8周)，去除外固定及臨時固定克氏針，開始部分負重，繼續功能鍛煉，一般術后1年左右取出內固定物。

外固定結合有限切開復位內固定術治療Chopart關節損傷具有以下優勢：①采用克氏針Joystick法閉合復位關節脫位，對關節面的損傷破壞小，理論上可以減少創傷性關節炎的發生。②外固定可維持足的內側柱及外側柱長度，避免粉碎的足舟骨及骰骨骨折二次塌陷引起關節脫位或半脫位。③有限切開復位僅用體積較小的克氏針或空心釘固定，手術創傷小、切口張力小，有利于愈合，感染發生率低。本研究患者骨折均順利愈合，術后1年足功能優良率為90%，未出現感染、固定失效等并發癥。證實其治療效果較好。

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(收稿日期：2015-04-26)

中圖分類號：R683

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)08-0059-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.08.023

通信作者：魯誼(E-mail： Luyi_sports@126.com)

基金項目：北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃(2013-3-031)。