四腔心切面加聲束頭側偏轉法對胎兒心臟畸形的篩查價值

陜西中醫藥大學第二附屬醫院超聲科(咸陽712000)　安縣朝　薛　菁　尚小軼

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四腔心切面加聲束頭側偏轉法對胎兒心臟畸形的篩查價值

陜西中醫藥大學第二附屬醫院超聲科(咸陽712000)安縣朝薛菁尚小軼

摘要目的：探討四腔心切面加聲束頭側偏轉法超聲心動圖篩查胎兒心臟畸形的價值。方法：對3172例孕婦行胎兒產前超聲心動圖檢查，通過二維、彩色及頻譜多普勒常規采用胸腔橫切四腔心切面加聲束頭側偏轉檢查法對胎兒心臟解剖結構及血流狀況進行觀察。結果：3172例產前行超聲心動圖檢查孕婦中共檢出胎兒先天性心臟畸形56例，經引產后尸體解剖和產后新生兒隨訪證實與產前完全相符合49例，占87.50%，有復雜畸形與產前診斷基本符合7例，占12.50%，在出生后新生兒(嬰兒)心臟超聲復查中發現：室間隔缺損1例，房間隔缺損1例，動脈導管未閉漏診1例，漏診率為5.35%。畸形類型包括室間隔缺損7例，完全型心內膜墊缺損4例，單一房室連接4例，矯正型大動脈轉位2例，完全型大動脈轉位1例，永存動脈干3例，法洛四聯征4例，右室雙出口3例，肺靜脈異位引流1例，主動脈弓狹窄(縮窄)3例，主動脈弓離斷1例，室間隔缺損型肺動脈閉鎖1例，室間隔完整型肺動脈閉鎖1例，心臟腫瘤2例。產前超聲診斷符合率為94.6%。結論：胸腔橫斷四腔心切面加聲束頭側偏轉動態檢查法能篩查出胎兒大多數心臟畸形。

主題詞心臟/畸形心臟/超聲檢查超聲檢查，多普勒，彩色@四腔心、聲束頭側動態偏轉

胎兒心臟畸形的產前篩查是胎兒畸形產前篩查的一項重要內容。超聲心動圖方便易行、無創傷、無輻射，可動態觀察。隨著彩色多普勒超聲設備的更新和技術的進步，其在胎兒先天性畸形的應用日漸成熟，大大提高了胎兒畸形的檢出時間和準確率[1]。產前超聲心動圖檢查最大可能篩查出心臟畸形意義重大，能夠為臨床正確處理提供可靠依據，降低出生缺陷，提高人口素質。

資料與方法

1研究對象選取2011年6月30日至2012年6月30日來我院門診檢查的3172例孕婦進行常規胎兒超聲心動圖篩查，以18～24周為主，孕婦年齡20～47歲，平均26歲。

2檢測儀器產前檢查使用美國GE-V730(專家版)超聲診斷儀，探頭模式為專業胎兒心臟模式，頻率為53Hz，產后新生兒復查心臟使用GEV7，探頭為新生兒專用探頭，頻率為10 Hz。

3檢查方法

3.1確定胎兒宮內位置：用檢查者本人與胎兒對比判斷出胎兒方位，即判斷胎兒的前、后、左、右、上、下，并對比判斷胎兒心臟方位與胎兒方位是否相適應。

3.2超聲心動圖檢查：在膈肌上方胸腔橫斷面，確定標準或準標準四腔心切面，以此時探頭觸點為中心向胎頭側偏轉，可動態依次出現以下一系列切面及解剖結構：①四腔心切面及其觀察內容：心臟的整體形態，各心室腔大小及比例、心尖指向、房間隔、卵圓孔大小和卵圓孔瓣大小及運動情況；房室連接的形態、方式，心內“十字交叉”的完整性，室間隔完整性及心室腔內是否存在占位性病變。②聲束向頭側偏轉動態觀察依次出現左室流出道、升主動脈(向右前走行)、右室流出道、主肺動脈(向左后走行)、升主動脈與主肺動脈的交叉關系。③胸腔橫斷四腔心切面，可明確識別左室腔和位于脊柱左前方的降主動脈橫斷面，當聲束向頭側動態偏轉時，檢查者注意觀察左室腔與降主動脈的動態變化，最終二者以動脈弓相連；此法對主動脈弓的識別簡單、準確。有利于排除主動脈弓縮窄、離斷等畸形。④胸腔橫斷面四腔心，還可以明確識別右室腔和位于脊柱左前方的降主動脈橫斷面，當聲束向頭側動態偏轉時檢查者注意觀察右室腔與降主動脈的動態變化，最終二者以導管弓相連，此法對動脈導管的識別簡單、準確。

通過以上四項內容的探查觀察，基本上可確定兩條大動脈起始狀況、大動脈數目、兩條大動脈內徑及二者位置關系、主動脈內徑及與降主動脈的關系、動脈導管的內徑及走行。

結果

胎兒先天性心臟畸形56例，經引產后尸體解剖和產后新生兒隨訪證實與產前完全相符合49例，占87.50%，有7例復雜畸形與產前診斷基本相符合，占12.50%，在出生后新生兒(嬰兒)中復查心臟超聲發現漏診室間隔缺損1例，房間隔缺損1例，動脈導管未閉1例，漏診率為5.35%。56例胎兒先天性心臟畸形中伴有心外其他部位異常16例，如無腦兒、露腦兒、頸部淋巴水囊瘤、小腦蚓部缺失、膈疝、唇腭裂、羊膜束帶綜合征等。參考相關文獻將胎兒先天性心臟畸形分為單純性和復雜性，胎兒超聲心動圖顯示單純性畸形19例，占33.92%，復雜性畸形37例，占66.07%。畸形類型包括室間隔缺損7例，完全型心內膜墊缺損4例，單一房室連接4例，矯正型大動脈轉位2例，完全型大動脈轉位1例，永存動脈干3例，法洛四聯征4例，右室雙出口3例，肺靜脈異位引流1例，主動脈弓狹窄(縮窄)3例，主動脈弓離斷1例，室間隔缺損型肺動脈閉鎖1例，室間隔完整型肺動脈閉鎖1例，心臟腫瘤2例。產前超聲診斷符合率為94.60%。

討論

我國胎兒先天性畸形發生率較高，約占總出生人數的4%～6%，心臟畸形的發病率占活產嬰兒的7‰～8‰[2]。要做好胎兒先天性心臟畸形的超聲心動圖篩查，首先要熟悉胎兒正常心臟的胚胎學發育、解剖結構及超聲聲像圖特點，其次還要熟悉胎兒心臟發育異常出現的時間及容易出現的畸形類型[3]。先天性心臟畸形于妊娠18周后可以確診。選擇正確、最佳的切面和手法可以大大提高超聲心動圖檢查的診斷準確率。

胎兒四腔心或準標準四腔心切面可清晰顯示出心尖指向位置、各腔室大小及腔內是否有占位性病變、房室連接關系、兩組房室瓣的啟閉情況、心內十字交叉、左心房與肺動脈的連接；可排除右位心、左、右心發育不良、心腔內占位、完全性或非完全性心內膜墊缺損、房室連接畸形、房室瓣的狹窄、閉鎖、關閉不全、三尖瓣下移、完全性肺靜脈異位引流及部分室間隔缺損等畸形。

胸腔橫斷四腔心切面加聲束頭側偏轉動態檢查法可以排除除四腔心切面排除畸形以外的下列心臟畸形：心室與大動脈連接異常,包括：法洛四聯癥、大動脈轉位、右室雙出口、永存動脈干、主動脈或肺動脈發育不良、半月瓣的狹窄、閉鎖、缺失，右室流出道狹窄等;主動脈弓的縮窄、離斷；動脈導管的內徑及畸形等。

胸腔橫斷面四腔心切面加頭側偏轉動態檢查法的心臟解剖基礎及機理：胎兒心臟左室流出道及升主動脈位于右室流出道及主肺動脈之后，呈交叉關系。當四腔心切面獲得時，以此時探頭觸點為中心向胎兒頭側偏轉，聲束掃查接近心底的過程中，即聲束切面自后向前掃查，依次出現：左室流出道、升主動脈和右室流出道、主肺動脈，這一先后次序的出現對診斷大動脈轉位、右室雙出口、永存動脈干等至關重要。

運用聲束向頭側偏轉動態觀察法，當探頭置于胸前或偏前探查時，聲束切面向胎頭側偏轉，此時聲束切面是從心臟后向前依次掃查，左室流出道及升主動脈位于右室流出道及主肺動脈的左后方，并向右前走行，二者呈交叉關系，在動態掃查中依次出現：①自左室發出主動脈并向右前走行；②自右室發出主肺動脈并向左后走行。如果在此過程中發現首先自右室發出一根血管，肯定是不正常現象，提示有大動脈轉位、右室雙出口、永存動脈干等；如果發現雖然首先自左室發出一根血管，但兩條血管平行走行，亦提示有異常，必須繼續偏轉探查左室流出道切面、動態左室流出道與升主動脈、右室流出道切面、右室流出道的肺動脈長軸切面以明確診斷。

主動脈弓與導管弓距心臟較遠,心底及以上結構復雜，單純識別會有一定難度或有較高的誤識率。我們采用從易識別的心室腔與降主動脈兩端追蹤至連接部即主動脈弓與導管弓是一種簡單且準確的方法。雖然很多書上講了標準的主動脈弓及導管弓切面及探查手法，但個體操作往往有一定難度或費時費力，也不能準確識別主動脈弓部和動脈導管弓。

胸腔橫斷面四腔心加聲束頭側偏轉動態觀察法能夠簡單、快捷、準確識別主動脈弓和動脈導管。當聲束向頭側偏轉動態觀察檢者可動態追蹤自左室發出的升主動脈至其末端和降主動脈起始段，當其二者匯合時的一段管道即動脈弓。同理主肺動脈的末端與降主動脈始段匯合時的一段管道即動脈導管，順藤摸瓜，水到渠成，如果檢查者單純識別二者結構，或根據二者的功能、結構特點(從三根毛識別主動脈弓)進行識別易造成誤診、漏診或費時、費力。其原因：①心底及以上血管結構離心腔遠、聲窗差、追蹤難；②心底及以上結構復雜，從不同的角度探查斷面多而排列復雜，檢查者往往無從下手。

準確識別主動脈弓使檢者對提示主動脈縮窄性病變及主動脈弓離斷信心增加。準確識別動脈導管并測其內徑，可分析推測出胎心的血流動力學改變。當左心系統及主動脈、動脈弓有發育不良、狹窄性病變時，導管內徑增寬。當右室發育不良，肺主動脈狹窄、閉鎖病變時，導管內徑變小。我們亦曾經檢到1例導管寬大、迂曲的患者，但未發現左右心系統病變。最后診斷提示導管發育畸形、寬大、冗長迂曲，產后通過隨訪3個月后導管關閉。

胎兒心臟與兒童的心臟超聲檢查有一定差別，表現為：①檢查針對的疾病種類不同，兒童常見畸形有室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉及少見的法洛四聯癥等，胎兒時期心臟一般不做房間隔缺損和動脈導管未閉的診斷或慎診斷。室間隔缺損部分易漏診。除此之外更多的是較復雜嚴重畸形的診斷。如房室連接畸形、一側心腔發育不良、完全性心內膜墊缺損、心室與大動脈連接畸形等、單心腔、各組瓣膜的閉鎖、狹窄、缺失等。②探查手法和要求的切面不同：兒童心臟探查時要求的是幾個標準切面，而胎兒心臟不但要求幾個標準切面而更多的要求是動態連續探查觀察，建立立體圖像。

關于主動脈弓和動脈導管的探查，我們有獨特的認識和思路，采用四腔心切面加聲束頭側偏轉法超聲心動圖進行檢查，有理論支持，且方法簡單、結果可靠，檢查者可準確識別主動脈弓和動脈導管，可有效排除主動脈弓和動脈導管的異常。

總之，胸腔橫斷面四腔心切面加聲束頭側偏轉法是一種可普及推行且有效的探查胎兒心臟的簡便方法。診斷符合率為94.60%。檢者易于掌握，操作方便，可排除除房缺、動脈導管未閉、部分室缺外的大多數心血管疾病，對提高產前超生心動圖的篩查率及降低心血管畸形出生率有很高價值。

參考文獻

[1]蔣田，周如海，袁瑞，等.產前超聲檢查在中晚期先天性心臟畸形胎兒篩查中的應用 [J].中國婦幼保健,2011,33(26):5255-5256.

[2]王祖祿，杜丹.體表心電圖判斷心外膜和心內膜起源的室性心動過速[J].中華心律失常學雜志，2010,14(1)：39-42.

[3] Velayo C,Sato N,Ito T,et al.Understanding congenital heart defects through abdominal felal electrocardiography:Case reports and ciinical implications [J]. J Obstet Gyneacol Res,2011,37(5):428-430.

(收稿：2015-05-20)

【中圖分類號】R725.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.012