腹腔鏡結合快速康復外科技術用于胃癌D2根治術效果的Meta分析

王祥安,王欣萌,蔡磊,楊剛

(1廣元市中心醫院,四川廣元628000;2南昌大學第二附屬醫院)

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腹腔鏡結合快速康復外科技術用于胃癌D2根治術效果的Meta分析

王祥安1,王欣萌2,蔡磊2,楊剛2

(1廣元市中心醫院,四川廣元628000;2南昌大學第二附屬醫院)

目的 系統評價腹腔鏡技術結合快速康復外科(FTS)用于胃癌D2根治術的有效性及安全性。方法 檢索多個國內外數據庫等有關國內醫院將FTS用于腹腔鏡胃癌D2根治術對比單一運用腹腔鏡技術或FTS行胃癌D2根治術的中英文文獻。篩選文獻、文獻質量評價和提取數據,RevMan5.2軟件進行Meta分析。結果 納入10篇文獻,總計1 119例患者,其中觀察組有557例,對照組562例。Meta分析結果顯示,與對照組相比,觀察組術中出血量少(P﹤0.05),下床更早(P﹤0.05),術后首次腸道通氣時間更早(P﹤0.05),術后補液天數更少(P﹤0.05),術后住院時間更短(P﹤0.05),術后并發癥發生率更低(P﹤0.05);兩組手術時間、淋巴結清掃數目、住院費用和術后消化道不良反應差異無統計學意義(P均﹥0.05)。結論 與單一運用腹腔鏡或FTS行胃癌D2根治術相比,腹腔鏡結合FTS的方式有縮短患者住院時間,加快術后康復,降低術后并發癥發生率的優勢,療效確切,安全性好。

胃腫瘤;D2根治術;胃癌根治術；快速康復外科;腹腔鏡;Meta分析

胃癌根治術中腹腔鏡的運用使胃癌根治取得較大進展[1],隨著技術的成熟,我國腹腔鏡下的D2根治術亦逐漸得到推崇[2]。但腹腔鏡不足之處較明顯,如手術時間延長,住院費用較高,D1到D2并發癥增加,醫生應有足夠多的腹腔鏡手術經驗。近年來快速康復外科(FTS)圍手術期管理經驗被諸多外科醫生接受,FTS指在圍手術期應用有循證醫學證據的各種優化處理措施,將現代醫學的新理論、新技術與傳統治療、護理方法改進組合,從而降低圍術期患者應激反應、并發癥發生率和病死率,以達到患者的快速康復,特別是結直腸切除術中應用最為經典,逐漸拓展到其他外科專業領域[3～5]。本研究就我國開展腹腔鏡聯合FTS用于胃癌D2根治術的對照進行系統分析,以期為今后臨床決策提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 使用計算機檢索CNKI、萬方、維普、PubMed、Cochrane Library、Embase和Elsevier數據庫有關聯合腹腔鏡技術與FTS行胃癌D2根治術對近期療效進行研究的文獻, 研究方式為隨機對照試驗(RCT)、非隨機對照研究(NRCT)或病例對照試驗(CCS),語種為中英文,檢索時間為自建庫至2015年5月。中文檢索詞主要有“快速康復外科”“加速康復外科”“胃癌根治術”“D2根治術”“腹腔鏡”,英文檢索詞主要有“fast-track surgery”“enhanced recovery after surgery”“Improved perioperative care”“gastrectomy surgery”“immunology”“D2 gastrectomy”“laparoscopic”。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①研究內容為聯合腹腔鏡技術與FTS行胃癌D2根治術有效性及安全性的指標等方面的對比;②研究設計為RCT、NRCT或CCS其中一種,不考慮是否為盲法;③研究對象為病理診斷為胃癌患者,性別、年齡、腫瘤分期不限;④是腹腔鏡胃癌D2根治術中運用FTS與單純運用腹腔鏡手術方式或FTS的對比;⑤有具體的觀察指標及數據。排除標準:①綜述、個案報道、摘要、動物研究,無對照研究;②研究對象未明確是胃惡性腫瘤,未明確為D2根治術,合并其他腫瘤、嚴重內分泌、代謝障礙或免疫系統疾病,或進行過術前化療;③未標注具體數據的文獻;④重復發表的文獻。

1.3 文獻篩選與數據提取 兩位研究者獨立按納入及排除標準對文獻進行篩選,匯總結果如遇分歧,通過討論解決或咨詢第三方。記錄:①研究的基本情況:第一作者姓名、發表年限、樣本量、干預措施及分組結局;②文獻質量相關指標:隨機化方法、分配隱藏、盲法、資料完整性、選擇報道或其他可能偏倚;研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測量等;②結局指標:手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后開始進食時間、腸道恢復通氣時間、術后下床時間、術后靜脈補液時間、術后并發癥、術后住院時間及住院費用。

1.4 文獻的質量評價 由兩名研究員獨立評分,采用Cochrane 系統評價員手冊5.1.0版推薦的“偏倚風險評估”工具[6]評價RCT的文獻,每一項研究對6條評價指標依次作出偏倚“低風險”、“高風險”和“不清楚”的判斷。完全滿足前述6條標準者即為“低風險”,質量為A級;上述有1條描述“不清楚”者為部分滿足,質量為B級;上述有1條描述有發生相應偏倚的“高風險”,質量為C級。采用紐卡斯爾-渥太華(NOS)評分量表[7]分別對納入的NRCT和CCS文獻進行質量評價,包括選題(0～4分),可比性(0～2分),臨床療效(0～3分),滿分為9分,得分≥7分為高質量文獻。

1.5 統計學處理及發表偏倚 采用Cochrane協作網提供的Review Manager5.2統計軟件進行Meta分析。對資料進行合并異質性檢驗,若無明顯異質性(I2≤50%),采用固定效應模式,若有異質性(I2>50%),分析異質性,若無法去除異質性則采用隨機效應模式。計算合并效應量對度量衡單位相同的連續性變量采用均數差值(MD),對度量衡單位不相同的連續性變量采用標準化均數差值(SMD),二分類變量采用優勢比(OR),所有統計量均計算95%可信區間(CI),P<0.05為差異有統計學意義。通過亞組分析來減少各研究間的異質性,納入研究足夠多時,漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻納入結果 初步檢索出40篇英文文獻,143篇中文文獻,共183篇,最終納入10篇中文文獻[8～17],0篇英文文獻,其中6篇RCT文獻,2篇NRCT文獻,2篇CCS文獻,總計1 119例患者,其中觀察組557例,對照組562例。

2.2 文獻質量評價及基本特征 采用Review Manager 5.2軟件對6篇RCT文獻[8～13]作出偏倚風險評估圖,質量等級評判均為B級。采用NOS評價2篇NRCT文獻[14,15]，結果均為8分；2篇CCS文獻[16,17]評分分別為8、7分。

2.3 手術有效性分析 根據對照組治療方案的不同分為單純FTS和單純LAP兩個亞組。共有6項研究[10,12,13,15～17]報道了術中出血量,結果顯示術中出血量觀察組均比對照組少(P均﹤0.05)。共有5項研究[10,12,15～17]報道了手術時間,結果顯示觀察組與對照組比較差異無統計學意義(P=0.12);單純LAP亞組分析其差異無統計學意義(P=0.78);單純FTS亞組分析,觀察組較單純FTS組手術時間長(P﹤0.05)。共2項研究[16,17]報道了淋巴結清掃數目,結果顯示觀察組與對照組淋巴結清掃數目差異無統計學意義(P=0.56)。

2.4 術后康復相關指標比較 觀察組比對照組下床早,術后首次腸道通氣時間早,術后補液天數少,術后住院時間短,兩組比較,P均﹤0.05。共7項研究[9～11,14～17]報道了住院費用情況，結果顯示住院費用觀察組與對照組差異無統計學意義(P=0.90)；單純LAP亞組分析，觀察組較單純LAP組住院費用少(P﹤0.05)，單純FTS亞組分析，觀察組較單純LAP組住院費用多(P﹤0.05)。

2.5 手術安全性分析 因術后早期進食等快速康復措施通常被認為可能會加重胃腸道負擔,且這些不良反應報道率受醫師與患者主觀意識影響大,將消化道不良反應單獨進行分析。10項研究[8～17]報道術后并發癥發生率，結果顯示,觀察組比對照組術后并發癥發生率低(P﹤0.05)。7項研究[8～13]顯示觀察組與對照組術后消化道不良反應發生率差異無統計學意義(P=0.08)。

2.6 發表偏移 以納入研究數目最多的指標進行發表偏倚分析,散點基本分布于倒置的漏斗內,部分不對稱顯示的偏倚可能因部分文獻質量偏低及陽性結果更容易發表造成,總體上無顯著發表偏倚。

3 討論

D2根治術作為進展期胃癌標準術式已在國內推廣已久,但運用腹腔鏡進行D2術式要求更高,隨著近幾年腹腔鏡胃癌根治術推廣迅速,D2術式與腹腔鏡技術得到完美結合與發展。FTS目的是縮短患者住院時間,減少并發癥,減少住院費用,減輕機體的應激反應,促進患者術后盡快康復[18,19],腹腔鏡技術在胃腸道腫瘤領域的發展亦推動FTS在該領域的發展[20]。運用腹腔鏡有減輕術中損傷、手術切口小、出血量較少和加速加快術后康復等優點,但存在手術時間延長、淋巴結清掃困難及住院費用提高等方面的缺點。手術、腫瘤、外科感染和疾病消耗均能使機體受到創傷并處于應激狀態, 然而FTS與腹腔鏡的結合可將快速康復理念貫徹到整個圍手術期的管理中,在要求術后恢復質量與速度的同時,腹腔鏡結合FTS為圍手術期管理提供了新模式。

術中出血量一定程度上反映了術中損傷的控制情況,對微創外科及快速康復外科均有指導意義,腹腔鏡的因素毋庸置疑,FTS圍手術期的管理方式使患者術前術中的機體處于較佳狀態,術中保溫措施可解除體溫調節系統抑制血管收縮, 減少術中出血量[21]。對比術后下床時間、腸道恢復通氣時間, 觀察組均較對照組短, 表明LAP與FTS在加快患者術后恢復方面能起積極作用,特別是FTS的運用。早期進食及不置胃管或盡早拔除胃管是FTS的核心觀念,有研究[22]表明,早期進食有利于機體合成代謝,保護腸道屏障功能,刺激胃腸神經,維持小腸蠕動有力,規律收縮,繼而減少住院時間、術后靜脈補液時間。并發癥發生率是衡量術式或圍手術期管理方式安全性的重要標志,聯合LAP和FTS時,并未增加以上風險, 且盡早拔除胃管,盡早下床活動大大減少了肺部感染等并發癥的發生,術后消化道不良反應發生率差異無統計學意義。

微創技術與快速康復理念是今后外科治療胃癌的趨勢, 結合先進技術和淘汰傳統圍手術期管理方式是密不可分的。兩者之間的結合可以彌補相互的缺點, 優點相互促進。本研究亦存在局限：納入研究均未報道再入院率,對于部分晚期并發癥缺少統計,缺少遠期隨訪,對遠期復發率無法評估;部分效應指標納入的研究異質性太大,可能因時間和地點不同、醫院技術水平差異, 選擇隨機效應模式所得結論必定偏保守。

綜上所述,與單一運用LAP或FTS行胃癌D2根治術相比,LAP結合FTS的方式有縮短住院時間,加快術后康復,降低術后并發癥發生率的優勢,療效確切,安全性好。

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