腋窩前哨淋巴結活檢在原發性乳腺癌患者中的應用價值

馮宇，趙霞，呂淑貞，穆穎，王丹丹，李艷萍

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京 100038)

腋窩前哨淋巴結活檢在原發性乳腺癌患者中的應用價值

馮宇，趙霞，呂淑貞，穆穎，王丹丹，李艷萍

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京 100038)

目的 探討前哨淋巴結活檢在臨床檢查腋窩淋巴結陽性的原發性乳腺癌患者中的應用價值。方法 回顧性分析255例臨床檢查腋窩淋巴結陽性的原發性乳腺癌患者的臨床資料，對比臨床查體、超聲影像學檢查、超聲影像異常的淋巴結穿刺病理學檢查對于腋窩淋巴結狀態判斷的可靠性。結果 255例乳腺癌患者中，199例(78.0%)經病理學檢查證實存在腋窩淋巴結轉移。245例(96.1%)在超聲檢查時發現異常淋巴結；通過超聲結合影像異常淋巴結穿刺病理學檢查確診腋窩淋巴結轉移172例，占所有腋窩淋巴結轉移患者的86.4%。125例臨床查體cN1的患者中，18例(14.8%)穿刺病理學檢查及前哨淋巴結活檢均未見癌轉移。結論 對于臨床檢查腋窩淋巴結陽性的原發性乳腺癌患者，特別是穿刺未獲得陽性結果者，應行前哨淋巴結活檢，以避免不必要的腋窩淋巴結清掃。

乳腺癌；腋窩前哨淋巴結；超聲影像檢查；穿刺細胞學

原發性乳腺癌腋窩淋巴結狀態的判定對于治療方案的制定具有決定性意義。前哨淋巴結活檢(SLNB)是判斷原發性乳腺癌腋窩淋巴結狀態的標準方法[1]，目的在于了解腋窩淋巴結的病理狀態，從病理水平判斷淋巴結轉移情況，同時避免不必要的腋窩淋巴結清掃術并減少相應術后并發癥的發生。但腫瘤負荷較大時，前哨淋巴結不能顯影或顯影的淋巴結并非前哨淋巴結，可造成SLNB結果呈假陰性[2]。因此，在進行SLNB前篩查腋窩淋巴結狀態至關重要[3，4]。影像學檢查特別是超聲影像檢查可篩選出影像結構異常的淋巴結，準確率高于臨床查體，已經逐步成為乳腺癌SLNB前的篩查方法[5，6]。本研究回顧性分析255例乳腺癌患者臨床查體、超聲影像學檢查及病理檢查結果，探討對腋窩淋巴結陽性的原發性乳腺癌患者進行SLNB的必要性。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2009年2月～2015年8月我院收治的原發性乳腺癌患者255例，均為女性，年齡25～88歲、中位年齡51歲。原發灶依據組織病理學確診，病理分期為T0～2N1M0(淋巴結及遠處轉移情況依據臨床查體及影像學檢查判定)。

1.2 腋窩淋巴結狀態 臨床檢查：從數據庫中獲取腋窩淋巴結臨床檢查結果，根據病歷記錄判定為cN1。影像學檢查： 采用Siemens Acuson x3000超聲診斷儀，高頻線陣超聲探頭掃查，頻率10～12 MHz。根據形態學特征將下列淋巴結定義為形態異常淋巴結：①規則靶環狀或偏心靶環狀淋巴結，皮質增厚≥3 mm；②低回聲淋巴結，淋巴結門結構消失。超聲引導下影像異常淋巴結穿刺：對于上述影像異常淋巴結，使用20 G針頭連接10 mL注射器，在超聲引導下將針頭尖端置于淋巴結影像異常區域內，加負壓進行抽吸。細胞學檢查方法：將穿刺所得的細胞保存在15 mL保存液中，送病理科進行液基細胞學檢測，其結果分為可見癌細胞及僅見淋巴細胞。細胞病理學檢查可見癌細胞的患者進入淋巴結陽性乳腺癌治療流程。淋巴結影像無異常及細胞學檢查未見明確癌細胞的患者均接受SLNB。術前2 h，乳腺病灶周圍及表面皮下或乳暈外上皮下注射示蹤劑(99mTc-低分子右旋糖苷1-5mCi)，或術前5 min于同樣部位皮下注射亞甲藍1 mL；術中采用Siemens e.cam SPECT的術中便攜式γ探測器尋找“熱點”淋巴結，或沿藍染淋巴管尋找藍染淋巴結，并全部切除，切除的前哨淋巴結送病理常規與免疫組化染色檢查，每個淋巴結檢查切面≥6。將穿刺可見癌細胞及前哨淋巴結病理可見癌轉移者判定為最終病理陽性。根據最終病理結果，對照分析臨床查體及超聲影像學檢查對于判斷腋窩淋巴結狀態的敏感性及可靠性。

255例臨床檢查判定為cN1的患者中，125例臨床查體判定為cN1。超聲影像發現形態異常淋巴結245例(96.1%)，最終病理為淋巴結轉移者199例(78.0%)，其中淋巴結穿刺細胞病理學檢查(BUS-FNA)確診者172例。83例患者接受SLNB，其中56例(22.0%)經病理證實腋窩前哨淋巴結未見轉移，可避免不必要的腋窩淋巴結清掃。對于腋窩淋巴結臨床檢查陽性的患者，將其臨床查體與超聲影像學檢查結果進行比較，臨床查體和BUS的敏感性分別為53.8%和97.5%，準確率分別為56.9%和78.0%。125例臨床查體cN1的患者中，超聲檢查提示有影像檢查異常淋巴結者115例，其中經BUS-FNA及SLNB證實淋巴結轉移者102例。另有10例臨床查體陽性患者超聲檢查未見異常淋巴結，后經SLNB證實轉移5例。18例在BUS-FNA和SLNB中均得出陰性結果，因而避免了不必要的腋窩淋巴結清掃，占查體陽性患者的14.4%。

2 討論

根據NCCN乳腺癌臨床實踐指南，臨床檢查判斷淋巴結尚未轉移的患者將進入SLNB程序[3]。而根據第7版AJCC乳腺癌TNM分期[7]，臨床檢查方法不僅包括臨床查體，還包括影像學檢查方法，同時將穿刺病理學結果標注為cN(f)。臨床查體作為判斷腋窩淋巴結狀態的初篩手段，與查體人員的經驗、技術水平相關。本研究中有14.4%的臨床查體陽性患者，BUS-FNA及SLNB均未發現淋巴結轉移，避免了不必要的腋窩淋巴結清掃。

超聲影像結合穿刺細胞病理學檢查已逐步成為乳腺癌SLNB前的篩查方法，可以有效避免部分淋巴結陽性患者接受SLNB[8]。超聲影像異常淋巴結的判定標準是影響該方法敏感性的重要因素。以往文獻報道的超聲診斷淋巴結分類標準多種多樣[9～11]，淋巴結皮質增厚≥3 mm被證明是最有價值的腋窩淋巴結陽性預見因素[12]。腋窩淋巴結超聲檢查受醫師經驗、觀念等因素影響較大，并且超聲設備細微分辨率及血流敏感度對淋巴結檢出都有影響。因此，本研究參照Choi等[12]標準的同時，也考慮到常規超聲檢查中醫師易于識別以及BUS-FNA操作的可行性，選取最易識別、人為及設備影響因素較小的指標，將淋巴結皮質增厚≥3 mm與淋巴結形態改變相結合，確定異常腋窩淋巴結超聲影像診斷標準。但超聲診斷的陽性符合率與淋巴結形態學改變程度相關，淋巴結異型性越大，轉移率越高。因淋巴結在反應性增生等情況下亦可能造成超聲影像假陽性，故超聲檢查在篩查出更多轉移淋巴結的同時，假陽性率可能較臨床查體更高。本研究超聲檢查懷疑轉移、病理檢查未發現轉移者占20.8%。

因本研究僅討論臨床檢查陽性的部分患者，未涵蓋臨床檢查陰性的患者，故特異性指標無法比較。就敏感性而言，超聲影像學檢查通過淋巴結結構的變化判斷腋窩淋巴結狀態，特別是對影像異常淋巴結進行BUS-FNA后，由于補充了病理學結果，其敏感性與臨床查體相比顯著增高。對于腋窩淋巴結陽性狀態的判斷，臨床查體的準確率為56.9%，BUS-FNA的準確率為78.0%。

綜上所述，對于原發性乳腺癌患者腋窩檢查陽性淋巴結的判斷，超聲影像結合影像異常淋巴結穿刺細胞病理學檢查較臨床查體更加準確，應作為乳腺癌SLNB前的篩查手段。對于臨床檢查腋窩淋巴結陽性的原發性乳腺癌患者應取得病理結果，對穿刺未獲得陽性結果的患者行SLNB，以避免不必要的腋窩淋巴結清掃。

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Application value of sentinel lymph node biopsy in clinical examination of primary breast cancer with positive axillary node

FENGYu,ZHAOXia,LYUShuzhen,MUYing,WANGDandan,LIYanping

(BeijingShijitanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China)

Objective To investigate the application value of sentinel lymph node biopsy (SLNB) in clinical examination of primary breast cancer with positive axillary node. Methods The clinical data of 255 patients with primary breast cancer whose axillary nodes were positive were retrospectively analyzed. The reliability of using clinical physical examination, ultrasound imaging, and ultrasonic imaging abnormalities of lymph node biopsy pathology inspection for judging the axillary lymph node was compared. Results A total of 199 (78.0%) of 255 patients were confirmed the presence of axillary lymph node metastases. Totally 245 (96.1%) patients had abnormal lymph nodes. 86.4% (172/199) patients were confirmed metastases by fine-needle aspiration cytology (FNAC). During 125 patients with palpable lymph nodes, 18 (14.8%) patients had negative results in both FNA and SLNB. Conclusion For patients who have primary breast cancer with positive axillary in clinical examination, especially who are not confirmed metastases by FNAC, should receive SLNB to avoid unnecessary axillary lymph node clearance.

breast carcinoma; sentinel lymph nodes; ultrasonographic examination; fine-needle aspiration cytology

李艷萍(E-mail: lyp671102@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.025

R737.9

B

1002-266X(2016)16-0068-03

2015-11-17)