降調節后雌孕激素替代內膜準備在難治性高齡不孕患者凍融胚胎移植中的應用

李華鋒，吳翠嬌，武傳葉,劉冬梅

(1青島大學醫學院，山東青島266021；2 臨沂市婦女兒童醫院)

降調節后雌孕激素替代內膜準備在難治性高齡不孕患者凍融胚胎移植中的應用

李華鋒1,2，吳翠嬌1，武傳葉2,劉冬梅2

(1青島大學醫學院，山東青島266021；2 臨沂市婦女兒童醫院)

目的 探討降調節后雌孕激素替代內膜準備在難治性高齡不孕患者凍融胚胎移植(FET)前的應用效果。方法 選擇高齡不孕患者143例，其中反復移植(移植次數≥2次)失敗的難治性不孕患者50例(降調節組)，因單純輸卵管因素或男方因素而不孕的排卵異常患者45例(激素替代組)，因單純輸卵管因素或男方因素而不孕的排卵正常患者48例(自然周期組)；分別給予降調節后雌孕激素替代、單純激素替代及自然周期的子宮內膜準備治療，然后進行FET。各組于黃體酮日進行陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察子宮內膜容受性指標；分別于月經周期第2天、黃體酮日、移植日，采用放射免疫法檢測血清雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、孕酮(P)。比較三組妊娠結局。結果 三組子宮內膜容受性、妊娠結局指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。三組月經第2天血清E2、P、LH比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。降調節組黃體酮日、移植日血清LH水平均明顯低于激素替代組和自然周期組(P均<0.05)，三組黃體酮日、移植日血清E2、P水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論 FET前采用降調節后雌孕激素替代內膜準備治療可改善難治性高齡不孕患者的子宮內膜容受性及妊娠結局。

不孕；高齡；降調節；激素替代；凍融胚胎移植；子宮內膜容受性

研究表明，高齡不孕患者凍融胚胎移植(FET)周期中內膜準確充分者移植成功率較高[1]。子宮內膜容受性是影響FET妊娠結局的重要因素，目前FET內膜準備方案主要有自然周期、激素替代周期等，但是對于反復移植失敗的難治性高齡不孕患者，應用上述內膜準備方案后的妊娠結局仍不夠理想。降調節后雌孕激素替代可以抑制卵巢的功能，通過添加外源性雌孕激素，使子宮內膜和胚胎發育同步，減少周期取消率，同時對子宮內膜容受性也有一定改善作用。本研究在難治性高齡不孕患者FET前采用降調節后雌孕激素替代內膜準備治療，取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年3月～2016年1月臨沂市婦女兒童醫院收治的高齡不孕患者143例，其中反復移植(移植次數≥2次)失敗的難治性不孕患者50例(降調節組)，因單純輸卵管因素或男方因素而不孕的排卵異常患者45例(激素替代組)，因單純輸卵管因素或男方因素而不孕的排卵正常患者48例(自然周期組)。降調節組年齡(40.2±2.8)歲，不孕年限1.4～7.6年，月經周期第2天卵泡刺激素(FSH)(6.95±3.07)IU/L、促黃體生成素(LH)(5.36±2.17)IU/L。激素替代組年齡(39.5±3.0)歲，不孕年限0.9～7.5年，月經周期第2天FSH(7.22±3.36)IU/L、LH(5.04±2.19)IU/L，患者無反復移植失敗史(移植次數≤1次)。自然周期組年齡(39.2±3.3)歲，不孕年限1.2～7.6年，月經周期第2天FSH(7.06±3.21)IU/L、LH(5.56±2.32)IU/L，患者無反復移植失敗史。排除移植前存在單側和雙側輸卵管積水、宮腔及內膜占位性病變和畸形者。三組一般資料具有可比性。

1.2 胚胎獲取、冷凍及復蘇 參照陳子江等[2]的方法制定超促排卵方案，包括長方案、短方案、微刺激方案及自然周期方案，采用常規玻璃化冷凍法進行冷凍、解凍、復蘇。

1.3 子宮內膜準備及FET ①降調節組：于排卵后第5～7天或口服避孕藥物第16～18天，肌注長效醋酸曲普瑞林(達菲林)1.875 mg，于下次月經來潮第2天檢查內分泌指標及陰道B超。若達到降調節標準[血清雌二醇(E2)<50 pg/mL、FSH<5 mIU/mL、LH<5 mIU/mL，未見直徑>10 mm卵泡，子宮內膜厚度<5 mm]，則口服戊酸雌二醇片(補佳樂)4 mg/d，連用10 d。依據內膜增長情況增加補佳樂用量，最大用量為6 mg/d。口服補佳樂10～16 d、內膜厚度≥8 mm時肌注黃體酮60 mg/d,口服地屈孕酮片(達芙通)20 mg/d，3天后進行FET。②激素替代組：于月經第3天行陰道B超檢查，排除大卵泡生長。參照上述方法口服補佳樂及達芙通、肌注黃體酮，3天后進行FET。③自然周期組：常規監測卵泡，若內膜發育欠佳，可加用補佳樂(1～2 mg/d)。待排卵后子宮內膜厚度≥8 mm，肌注黃體酮40 mg/d、口服達芙通20 mg/d，3 d后進行FET。選擇1～3級胚胎進行移植，每次移植1～2枚胚胎，其中至少包括1枚優質胚胎。

1.4 相關指標觀察

1.4.1 子宮內膜容受性[3]各組于黃體酮日上午10～12時取膀胱截石位(不必充盈膀胱)，采用GE LOGIQ P5型彩色多普勒超聲診斷儀進行陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察子宮內膜容受性，腔內探頭頻率為6.0～10.0 MHz。記錄如下指標：①子宮內膜厚度：即在子宮縱切面測量內膜最大厚度。②子宮內膜類型：A型為外層強回聲及內層低回聲，且宮腔中線明顯；B型為中部孤立強回聲，且宮腔中線回聲不明顯；C型為均質強回聲，且無宮腔中線回聲。③子宮內膜基底層血流：包括多個點狀血流，無血流信號或偶見點狀血流信號。④子宮內膜“蠕動波”。⑤子宮動脈血流搏動指數(PI)：在子宮矢狀切面內膜與肌層交界處的暗帶區域，彩色血流最明亮處獲取多普勒頻譜，測量動脈PI。重復3次，取平均值。

1.4.2 血清E2、LH、孕酮(P)水平 各組分別于月經周期第2天、黃體酮日、移植日，采用放射免疫法檢測血清E2、LH、P。

1.4.3 妊娠結局 記錄各組胚胎著床率、臨床妊娠率(包括宮內妊娠、異位妊娠及早期流產)、異位妊娠率及早期流產率。

2 結果

2.1 三組子宮內膜容受性比較 降調節組子宮內膜厚度為8～9 mm 27例、≥10 mm 23例，激素替代組分別為25、20例，自然周期組分別為27、21例；降調節組子宮內膜類型為A型或B型45例、C型5例，激素替代組分別為42、3例，自然周期組分別為42、7例；降調節組子宮內膜基底層血流顯示多個點狀血流27例、無血流信號或偶見點狀血流信號23例，激素替代組分別為22、23例，自然周期組分別為24、24例；降調節組子宮內膜“蠕動波”1～2次/min 25例、0或3～5次/min 25例，激素替代組分別為24、21例，自然周期組分別為22、26例；降調節組子宮動脈PI≤3.0 28例、>3.0 22例，激素替代組分別為22、23例，自然周期組分別為26、22例。三組上述子宮內膜容受性指標構成比比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

2.2 三組血清E2、LH、P水平比較 三組月經第2天血清E2、LH、P比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。降調節組黃體酮日、移植日血清LH水平均明顯低于激素替代組和自然周期組(P均<0.05)，三組黃體酮日、移植日血清E2、P水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 三組血清E2、LH、P水平比較

注：與降調節組同時間點比較，*P<0.05。

2.3 三組妊娠結局比較 降調節組、激素替代組、自然周期組胚胎著床率分別為18.0%(16/89)、16.5%(14/85)、16.9%(15/89)，臨床妊娠率分別為26.0%(13/50)、26.6%(12/45)、25.0%(12/48)，早期流產率分別為7.7%(1/13)、8.3%(1/12)、8.3%(1/12)，異位妊娠率均為0；三組上述妊娠結局指標比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

3 討論

促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)可以與促性腺激素釋放激素(GnRH)受體緊密結合，致使剩余可與GnRH結合的受體明顯減少，無論是內源性還是外源性GnRH都無法進一步發揮作用，最終導致FSH和LH分泌顯著降低，呈藥物性去垂體狀態(垂體脫敏)，這種狀態被稱為垂體的降調節。對于高齡不孕患者來說，子宮內膜容受性是影響妊娠結局的重要因素。研究表明，降調節不僅可以在超促排卵中起到促進卵泡同步發育的作用，還可提高子宮內膜容受性，從而改善妊娠結局[4]。本研究結果表明，降調節組黃體酮日、移植日LH均低于激素替代組和自然周期組，提示垂體未恢復作用。在女性體內，LH的主要作用是形成峰值，誘發排卵，血清LH水平對妊娠結局的影響臨床爭議很大。研究表明，LH水平高低對妊娠結局無明顯影響[5，6]。而譚穎等[7]研究報道，LH水平在種植窗期升高，并可能通過提高子宮內膜血供而改善妊娠結局。因此，臨床上仍需進一步的大樣本臨床研究證實LH對妊娠結局的影響。

研究表明，子宮腺肌病模型小鼠進行GnRHa治療后，其子宮種植窗期內膜標志物白血病抑制因子水平升高，同時胞飲突發育增強，從而對子宮內膜容受性產生積極影響[8]。人體試驗也證明了這種影響[9]。對于既往有盆腔手術史、多次凍融周期助孕失敗史以及多囊卵巢綜合征的患者，臨床上通過GnRHa預處理，可使植入窗期標志物水平上調，從而改善子宮內膜容受性，獲得較好的妊娠結局[10，11]。

子宮內膜容受性體現在子宮內膜的厚度、分型、蠕動波、基底血流及子宮動脈PI等多個方面。內膜厚度對胚胎的著床有影響，胚胎著床的最佳子宮內膜厚度為8～9 mm[12]，同時具有典型的三層結構。研究表明，種植窗期子宮內膜為A型者胞飲突發育明顯強于C型者，因此C型子宮內膜容受性較差[13]。在胚胎植入過程中，內膜的質量以及內膜下血流的灌注、血管化具有重要作用，血流越豐富提示子宮內膜容受性越高[14]。子宮動脈血流減少，則內膜供血障礙，影響胚胎的植入和發育過程，從而導致臨床妊娠率下降。近年研究顯示，胚胎移植當日子宮肌層收縮>5次/min者較≤3次/min者胚胎種植率和臨床妊娠率均顯著降低[15]。本研究結果顯示，降調節組子宮內膜容受性指標構成比、妊娠結局與其他兩組比較均無明顯差異，證明了降調節后雌孕激素替代內膜準備對子宮內膜容受性及妊娠結局的改善作用。

綜上所述，FET前采用降調節后雌孕激素替代內膜準備治療可改善難治性高齡不孕患者的子宮內膜容受性及妊娠結局。

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臨沂市科技發展計劃項目(201515060)。

吳翠嬌(E-mail： wucjzr@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.036

R713.4

B

1002-266X(2016)16-0092-03

2016-03-25)