股骨近端抗旋髓內釘內固定術治療老年不穩定股骨粗隆間骨折效果觀察

趙杰，滕磊，豐榮杰

(1曹縣人民醫院,山東曹縣274400；2山東省立醫院)

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股骨近端抗旋髓內釘內固定術治療老年不穩定股骨粗隆間骨折效果觀察

趙杰1，滕磊1，豐榮杰2

(1曹縣人民醫院,山東曹縣274400；2山東省立醫院)

目的 觀察股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)內固定術治療老年不穩定股骨粗隆間骨折的安全性和有效性。方法 將93例老年不穩定股骨粗隆間骨折患者隨機分為觀察組48例和對照組45例，觀察組采用PFNA內固定術治療,對照組采用股骨近端鎖定鋼板(PFLP)內固定術治療。比較兩組手術時間、圍手術期出血量、總輸血量、住院天數及術后負重時間、骨折愈合時間、Harris評分優良率、并發癥發生率。結果 兩組住院天數、骨折愈合時間比較，P均>0.05；與對照組比較，觀察組手術時間、負重時間均縮短，圍手術期出血量、總輸血量均減少，術后Harris評分優良率提高，術后并發癥發生率降低，P均<0.05。結論 PFNA內固定術治療老年不穩定股骨粗隆間骨折可縮短手術時間，減少圍手術期出血量，早期負重，提高臨床療效,并能降低術后并發癥發生率。

股骨粗隆間骨折；老年人；股骨近端抗旋髓內釘；股骨近端鎖定鋼板；內固定術

股骨粗隆間骨折是臨床常見的嚴重骨折，約90%發生于65歲以上的老年人，具有高致殘率、高病死率的特點。隨著社會老齡化及生活水平的提高，其發生率逐年上升，據估計到2050年全球患病人口將達到730萬～2 130萬，優化及探索外科治療方式是目前骨科醫生面臨的巨大挑戰[1]。2010年2月～2013年5月，我們應用股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)內固定術治療老年不穩定股骨粗隆間骨折患者48例，并以股骨近端鎖定鋼板(PFLP)內固定術治療的45例患者作為對照，評價其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①年齡65歲以上。②X線及CT明確診斷為不穩定股骨粗隆間骨折。③Evans分型Ⅲ～Ⅴ型。排除標準：①病理性骨折。②患肢傷前存在功能障礙。③心肺功能差，無法耐受手術。④先天性髖臼發育不良。⑤病例資料不完整。收集同期曹縣人民醫院收治符合標準的患者93例，男42例，女51例；年齡65～85歲，平均72.2歲；車禍傷5例，跌倒傷88例；Evans分型Ⅲ型55例，Ⅳ型29例，Ⅴ型9例。合并內科系統疾病58例，其中高血壓病25例、糖尿病15例、心血管疾病18例。合并內科疾病者請相關科室會診，按會診意見治療，調整至適合手術狀態再行手術治療。患者及家屬簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。將患者隨機分為觀察組48例、對照組45例，兩組性別、年齡、骨折類型均無顯著性差異。

1.2 手術方法 患者均行氣管插管全麻。觀察組麻醉成功后，患者取仰臥位，牽引床牽引患肢。C型臂透視正側位復位滿意后，術區皮膚常規碘伏消毒，鋪無菌巾、單，貼皮膚保護膜。大粗隆上方縱行切口長約4 cm，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，顯露大粗隆；于大粗隆頂端開口，近端擴髓，髓腔內打入導針，插入主釘至大粗隆頂端；定位器定位，打入股骨頸導針。C型臂透視正側位見導針位置滿意后，沿導針鉆孔；測量深度，選擇合適螺旋刀片，沿導針擊入股骨頸并加壓固定；C型臂透視位置滿意后，遠端定位器定位，擰入遠端鎖釘，擰入尾帽。生理鹽水沖洗，置引流管1根另戳口引出；清點紗布、器械無誤，逐層縫合各切口，包扎。對照組麻醉成功后，患者取仰臥位，牽引床牽引患肢。C型臂透視正側位復位滿意后，術區皮膚常規碘伏消毒，鋪無菌巾、單，貼皮膚保護膜。髖關節外側入路，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，鈍性分離股外側肌，顯露大粗隆。保持前傾10°～15°，選擇合適的股骨近端鎖定鋼板貼附于股骨近端，沿股骨頸的方向依次將3～4枚導針鉆入股骨頭、頸內。C型臂透視正側位導針位置滿意后，沿導針方向擰入鎖定螺釘，股骨遠端選用3～4枚鎖定螺釘固定。對于小粗隆明顯分離者，可用1～2枚普通拉力螺釘將其復位。生理鹽水沖洗，置引流管1根另戳口引出；清點紗布、器械無誤，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、圍手術期出血量(術中出血量與術后切口引流量之和)、總輸血量、住院天數、負重時間。術后6個月行Harris評分評價臨床療效。總分100分，90～100分為優；80～89分為良；70～79分為中；70分以下為差。術后平均隨訪18個月，記錄骨折愈合時間，以及內固定物松動、髖內翻畸形、骨不連等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩樣本t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、總出血量、總輸血量比較 觀察組手術時間(65.3±15.5)min、總出血量(210.6±30.5)mL、總輸血量(256.5±180.6)mL，對照組手術時間(102.5±21.7)min、總出血量(450.3±41.6)mL、總輸血量(427.4±314.8)mL，兩組比較P均<0.05。

2.2 兩組住院天數、骨折愈合時間、術后負重時間比較 觀察組住院天數為(14.6±5.4)d、骨折愈合時間(8.6±7.2)周，對照組住院天數為(16.4±8.2)d、骨折愈合時間(9.6±6.8)周，P均>0.05。觀察組術后負重時間(4.2±1.4)周，對照組術后負重時間(6.5±1.8)周，P<0.05。

2.3 兩組臨床療效比較 術后隨訪6個月，觀察組優33例、良11例、中4例、差0例、優良率91.60%，對照組優25例、良12例、中7例、差1例、優良率82.2%，觀察組優良率高于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組術后并發癥比較 隨訪期間，觀察組有1例內固定物松動、切割，1例髖部外側疼痛，1例髖內翻畸形，無骨不連發生，術后并發癥發生率為6.25%；對照組有4例內固定物松動、斷裂，2例髖內翻畸形，骨不連1例，術后并發癥發生率為15.55%。觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，P<0.05。

3 討論

隨著人口老齡化及骨質疏松癥發病率上升，股骨粗隆間骨折的發病率逐年升高。保守治療需要長期臥床，必然會降低代謝水平及骨密度，導致肌肉萎縮及加重原有的內科疾患，畸形愈合率及病死率明顯升高。手術治療有助于患者早期活動，恢復關節功能，減少長期臥床導致的系列并發癥，從而降低病死率[2]。目前臨床上常用的內固定方式包括動力髖螺釘(DHS)、PFLP、PFNA。從20世紀70年代以來，DHS系統一直是手術固定股骨粗隆間骨折的金標準。其優點為具有滑動、加壓功能，使骨折端在愈合過程中始終獲得動態壓力，保持骨折端緊密接觸，保持良好的頸干角。其缺點是當股骨內側皮質不完整時，由于其偏心固定的原理，應力主要集中在內側皮質處，導致骨折畸形愈合或鋼板、螺釘斷裂。因此，DHS適用于穩定股骨粗隆間骨折。對于穩定粗隆間骨折，PFNA與DHS相比并無明顯的優勢，不但增加了治療費用，而且沒有證據表明它能降低手術并發癥或提高患者的治愈率[3]。對于不穩定股骨粗隆間骨折的外科治療仍然存在爭議。對于老年患者，一些醫生建議行半髖或全髖置換，而Johansson等[4]進行的一項隨機對照研究表明，關節置換將會降低特殊并發癥，但會增加一般并發癥。

PFNA設計的主要特征是采用頭頸螺旋刀片，它有較大的接觸面積，對于骨質疏松患者尤其適合，同時提供旋轉穩定性及角穩定性[5]。其適應證包括粗隆間骨折、粗隆下骨折及病理性骨折。PFNA主釘6°外翻角的設計，便于主釘平滑的插入髓腔，從而減輕髓內血運的破壞。此外，它僅使用1枚頭頸螺旋刀片，避免了術中反復透視，簡化了手術操作，縮短了手術時間及透視時間。螺旋刀片核芯直徑逐漸增加，并以敲入的方式旋進股骨頭、頸部，對周圍的骨質進行填壓，獲得了更好的錨合力，從而減少了骨量的丟失，不易松動和脫出，減少了股骨頭的切割效應[6]。打入螺旋刀片過程中，螺旋刀片頭端的外形設計使骨質隧道橫切面呈四方形，而不是傳統螺釘鉆入時的圓形隧道，增加了與周圍骨質的接觸面積，其抗旋轉能力更強，避免了“Z”字效應，阻止或延遲了由于旋轉引起的股骨頭切割現象；同時，較長的尖端和凹槽設計避免了局部的應力集中，有效減少股骨干骨折的發生率[7]。PFNA主釘遠端只有1個鎖定螺釘孔，經過這個釘孔可以選擇動態或靜態鎖定；固定時只需在旋入主釘后在股骨頸打入1枚螺旋刀片，并在遠端再旋入1枚鎖釘即可完成操作。其微創的手術方式，切口小，骨折周圍軟組織的損傷小；操作簡單，術中透視時間及次數明顯減少，手術時間縮短；術中無需擴髓，只擴大近端的皮質，出血少；不剝離骨膜，骨折斷端血運破壞小，有利于骨折愈合及軟組織修復。PFNA是髓內固定系統，抗旋轉穩定性及其支撐力強，允許早期活動和負重；對于全身狀況一般，手術耐受能力低的老年骨質疏松患者尤為適用。

PFLP的結構設計缺乏骨折斷端的滑動加壓作用，壓力集中在鎖定加壓鋼板和近端鎖定螺釘的交界處，術中若內側小粗隆骨塊復位不良，后內側骨皮質缺損，通過股骨距的壓力無法向下傳導，最終應力集中于鋼板，引起螺釘斷裂、切割股骨頭或鋼板疲勞性斷裂。PFLP是釘板結構髓外固定系統，其力距較髓內釘固定系統長，抗旋轉穩定性差，更容易引起髖內翻的發生，其支撐力和抗剪切力也不及DHS和PFNA，無法早期負重功能鍛煉。Sadowski等[8]研究發現，髓內固定系統比髓外釘板系統更加穩定，手術及住院時間縮短32%，失血量減少24%，尤其對于不穩定股骨粗隆間骨折，髓內固定系統更具優勢。PFLP內固定術創傷大，軟組織和骨折端血運破壞較重，失血多，為達到頭頸端鎖釘良好的位置而反復透視，手術時間延長，術后內置物斷裂、髖內翻及感染等并發癥發生率高[9，10]。

PFNA因其獨特的螺旋刀片設計，主釘6°外翻角，較長的尖端及凹槽設計，有效降低了頭頸切割、髖內翻、骨不連及斷釘等并發癥的發生率。本研究隨訪期間觀察組術后并發癥發生率低于對照組，表明PFNA能明顯減少術后并發癥。然而，如果術中操作或使用不當，仍可出現相關并發癥。內固定裝置的失效對于老年患者的病死率及致殘率有重要影響，而螺旋刀片切割是PFNA裝置失效的主要原因。股骨頭旋轉會導致切割的發生，為降低股骨頭旋轉及生物力學并發癥的發生率，螺旋刀片的正確放置顯得至關重要[11]。首篇關于PFNA裝置的生物力學研究表明，螺旋刀片前后位位于頭頸部內下方及側位位于頭頸部中心優于前后位和側位均位于中心，能夠提供更好的生物力學穩定性[12]。本研究PFNA組1例出現內固定物松動、切割，考慮螺旋刀片放置偏上，未能緊貼股骨距，長度偏短，尖端未能達到堅硬的軟骨下骨內。研究表明，頂尖距(TAD)是預測切割現象發生的重要影響因素，即螺旋刀片頂尖分別在正位和側位X線片上至股骨頭頂點距離之和，是術中評估螺旋刀片深度和中心位置非常有用的預測值[13]。強生公司技術指導建議導針深度應在股骨頭軟骨下5～10 mm處，TAD 10～20 mm。1例發生髖部外側疼痛，原因可能由于螺旋刀片長度選擇不當，以至尾端距離股骨外側皮質太長而刺激髖外側軟組織，導致髖部外側疼痛。Cheung等[14]認為，螺旋刀片尾端距離股骨外側皮質最好在2～3 mm。1例發生髖內翻畸形，考慮由于導針位置偏外，插入主釘后主釘近端擠壓頭頸骨折塊，造成骨折塊內移、髖內翻。

我們認為，PFNA對于治療老年不穩定股骨粗隆間骨折存在諸多優勢，它置入容易，固定穩定，允許早期下床活動。術前控制合并癥，早期手術，良好復位，嚴格遵循技術操作步驟，牢固固定，將會有助于患者髖關節功能的早期康復。

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豐榮杰(E-mail: frongjie@163.com)

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R683.42

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1002-266X(2016)42-0062-03

2016-08-03)