普羅布考聯合瑞舒伐他汀對顱外腦血管支架植入術后再狹窄的影響

劉春紅，劉穎

(聊城市第二人民醫院，山東臨清252600)

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普羅布考聯合瑞舒伐他汀對顱外腦血管支架植入術后再狹窄的影響

劉春紅，劉穎

(聊城市第二人民醫院，山東臨清252600)

目的 探討普羅布考聯合瑞舒伐他汀對顱外腦血管支架植入術后再狹窄的影響。方法 將100例行顱外腦血管支架植入術患者隨機分為對照組和治療組各50 例，均常規服用抗血小板聚集藥物、瑞舒伐他汀10 mg 1次/d，術前第7～10天治療組和對照組服用普羅布考500 mg、安慰劑2次/d，持續用藥至術后12個月。于術后第6、12個月行頸動脈血管超聲檢查，對可疑再狹窄者行腦血管DSA檢查。結果 術后第6、12個月，治療組再狹窄發生率為2%、4%，對照組分別為4%、10%；兩組術后第12個月再狹窄發生率有統計學差異(P<0.05)。兩組不良反應發生率比較無統計學意義。結論 聯合應用普羅布考、瑞舒伐他汀可降低顱外腦血管支架植入患者術后再狹窄發生率，且不增加不良反應。

腦血管狹窄；支架植入術；普羅布考；瑞舒伐他??；再狹窄

頸動脈、椎動脈狹窄或閉塞性病變是導致前、后循環缺血性腦卒中的重要原因，支架植入術是其重要的治療手段之一[1～6]。近年來研究顯示，再狹窄成為影響支架植入術遠期療效的重要因素[3～6]。2013年3月～2015年3月，我們觀察了普羅布考、瑞舒伐他汀聯合應用對顱外腦血管支架植入術后再狹窄的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準：①經腦血管造影證實為以下至少1項：頸內動脈、鎖骨下動脈或者椎動脈狹窄程度>70%；②排除有血管內支架植入術禁忌證者；③排除合并糖尿病者；④排除對觀察藥物過敏者；⑤取得患者或家屬知情同意、資料完整、可配合隨訪。收集同期聊城市第二人民醫院因顱外腦血管狹窄成功行支架植入術者100例，男68例、女32例，年齡46～70(12±58)歲；血管狹窄位于頸內動脈48例，椎動脈32例，鎖骨下動脈20例。將患者隨機分為治療組和對照組各50例，兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 治療方法 兩組均常規行支架植入術，均由同一組醫生完成；頸內動脈植入自膨脹式支架，椎動脈及鎖骨下動脈植入球囊擴張支架。兩組常規服用抗血小板聚集藥物、瑞舒伐他汀10 mg 1次/d，術前第7～10天治療組和對照組分別服用普羅布考500 mg、安慰劑2次/d，持續用藥至術后12個月。

1.3 再狹窄及不良反應觀察方法 于術后第6、12個月進行頸動脈血管超聲復查，對可疑再狹窄患者行腦血管DSA檢查證實，支架內狹窄率≥50%判為術后再狹窄。監測肝功能、肌酶及心電圖，記錄不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS17．0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組再狹窄率比較 術后第6、12個月，治療組再狹窄發生率為2%(1/50)、4%(2/50)，對照組分別為4%(2/50)、10%(5/50)；兩組術后第12個月再狹窄發生率有統計學差異(P<0.05)。

2.2 兩組不良反應比較 兩組各有1例出現便秘、腹脹，未作相應處理，繼續服藥后癥狀逐漸減輕；治療組2例、對照組3例出現肝功能ALT、AST輕度增高，但尚未超過正常值的3倍；兩組不良反應發生情況比較無統計學意義。

3 討論

支架植入術后再狹窄的機制包括：①血管內皮細胞的損傷和過度增長。②血栓形成。內膜受損使內皮下的膠原纖維裸露，從而激活內源性凝血系統，導致血栓形成；受損的內膜可以釋放組織凝血因子，激活外源性凝血系統。③炎癥反應。受損的內膜粗糙不光滑，血小板被激活后可以釋放黏附分子、炎癥因子，導致炎癥細胞發生趨化作用，大量積聚于內膜損傷處。④血管平滑肌細胞也可過度增殖和遷移至支架內，繼而導致血管收縮、新生內膜過度增生、血栓形成、血管重塑，最終導致再狹窄的發生[7]。目前，有關顱外腦血管支架植入后再狹窄的文獻較多。2011年，Arquizan等[8]研究顯示，頸動脈支架植入術(CAS)后3年累積再狹窄發生率為12．5%。Mukherjee等[9]和Albuquerque等[10]報道，椎動脈起始部位支架植入術(VAOS)的血管再狹窄發生率分別為42．9%和43．3%(隨訪16．2個月)。上述研究表明，VAOS再狹窄發生率遠遠高于CAS。這與椎動脈幾乎總與供體血管成直角發出，且相對于鎖骨下動脈是非常小的血管，故鎖骨下動脈內的正常血流僅少量進入椎動脈,為低水平血流剪切力，動脈粥樣硬化更易發生。

動脈粥樣硬化防治的基石之一是他汀類藥物。他汀類藥物能降低血脂，減少脂質浸潤和泡沫細胞形成，對延遲動脈粥樣硬化有利；他汀類藥物降低高脂血癥患者血清內皮黏附分子水平，并可調節白細胞黏附分子的表達和細胞因子的生成，從而延緩動脈粥樣硬化進展；另外，他汀類藥物還可直接抑制平滑肌細胞增殖和促進細胞凋亡而穩定粥樣硬化。因此，他汀類藥物在抗動脈粥樣硬化領域中的地位已十分明確。瑞舒伐他汀是一種選擇性、競爭性的內源性膽固醇合成限速酶羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，能明顯降低LDL-C、TG、TC水平，輕度升高HDL-C；具有抑制平滑肌細胞增殖和遷移、抗氧化、抑制血栓形成，抗炎、保護血管內皮功能，以及清除氧自由基等作用。其可通過改變斑塊的成分和減少斑塊的厚度，從而增加斑塊的穩定性等非降脂作用預防再狹窄形成。

普羅布考抗動脈粥樣硬化的作用機制:① 抗炎、抗氧化作用：普羅布考是美國FDA惟一認證的抗氧化藥物。血管內皮細胞破壞是動脈粥樣硬化的啟動因素。一氧化氮(NO)在體內起著信使分子的作用，與血管內皮破壞密切相關[11]。普羅布考可通過增加NO活性、抑制血管內皮細胞黏附分子1、TNF-α等重要炎癥因子基因表達，從而保護動脈血管內皮細胞，改善內皮細胞功能。②降低膽固醇合成：普羅布考可抑制載脂蛋白B的合成從而減少LDL-C的生成，通過受體或非受體機制來加速LDL-C的分解代謝過程；降低膽固醇合成系統中的限速酶HMG-CoA活性，抑制膽固醇的生物合成。研究表明，普羅布考短期用藥(<3個月)可降低10%～20%的TC，降低10%～20%的LDL-C；長期用藥(>3個月)可降低20%～25%的血清TC[12]。

本研究發現，顱外腦血管支架植入術后1年對照組再狹窄發生率達10%，治療組再狹窄發生率為4%，兩組比較差異有統計學意義。這表明在顱外腦血管支架植入術患者中聯合使用普羅布考和瑞舒伐他汀具有協同加強降脂、抗氧化和抗動脈粥樣硬化、預防血管再狹窄的作用，且未見不良反應增多，這和既往研究[13,14]相符。本研究未分析CAS和VAOS術后再狹窄的差別，可進一步積累資料進行研究。

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